心绞痛

对某一特定患者心绞痛的特征是可预测的，任何变化（如静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）均应引起重视，尤其是出现严重心绞痛时（加拿大心脏协会心绞痛分级3级或4级）。这些变化称为 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成，但无心肌梗死。表现为胸部不适，合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图（ECG）和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。 急性冠脉综合征概述 不稳定型心绞痛是 急性冠脉综合征 的一种类型，定义为患者的心脏标志物水平达不到 急性心肌梗死的诊断标准，但符合至少一条以下特点：... Common.TooltipReadMore ，需要迅速评估和治疗。

冠心病（尤其合并 糖尿病 糖尿病（DM） 糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。早期症状与高糖血症有关，包括多饮、多尿、多食、视力模糊。后期并发症包括血管病变，周围神经病变、肾病及易发感染。诊断有赖于血糖检测。 治疗是饮食、运动和降低血糖水平的药物，包括胰岛素、口服降糖药和非胰岛素注射药物。... Common.TooltipReadMore ）患者可发生无症状性心肌缺血，可表现为负荷试验或24小时动态心电监测中一过性无症状性ST-T改变。放射性核素检测可记录体力活动或精神压力下的无症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血可与心绞痛发生在不同时间、同一患者身上。预后取决于冠脉病变的严重程度。

如存在典型劳力型心绞痛，有指征完善 ECG 心电图检查 标准心电图（ECG）通过置于四肢和胸壁的正性电极和负性电极之间的电位差，可提供心脏电活动的12个不同的向量视图。其中6个图形在垂直方向（额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和肢体导联aVR、aVL、aVF），另6个图形在水平方向（心前导联V1、V2、V3、V4、V5和V6）。12导联心电图对确立许多心脏病的诊断至关重要（见表 异常心电图的解释），包括 心律失常 心房扩大 易发生晕厥或猝死的情况（例如，... Common.TooltipReadMore 检查。因为这种类型心绞痛休息后可迅速缓解，发作时很少能获得ECG记录，除非是在负荷试验时。

如果在心绞痛发作期间进行心电图检查，可能显示可逆的缺血性改变：

心绞痛发作期间，约30％有典型心绞痛发作的患者心电图（通常是左室功能）处于静息状态是正常的，即使是弥漫性三支血管病变的患者也是如此。另外70％患者中，ECG可显示既往心肌梗死、心肌肥厚或非特异性ST段和T波（ST-T）异常的证据。仅有静息ECG异常不能建立或排除诊断。

压力测试 负荷试验 进行负荷试验时，在诱发心脏需氧发作期间应用心电图(ECG)以及经常用到的 显像方法 监测心脏，以便识别出有梗死潜在危险的缺血区域。静息时有足够血供的 冠状动脉疾病（CAD）患者，在运动或其他负荷下心脏氧需增加时，可能会血供不足。心率增加到按年龄预计的最大值的85%（目标心率）或直到出现症状为止（视二者哪个先出现）。 压力测试是用于 诊断 冠状动脉疾病 。 已知CAD的患者危险分层... Common.TooltipReadMore 是用于

若临床诊断为不稳定型心绞痛，为负荷试验禁忌。

如果患者的静息心电图正常且可以运动，则使用ECG进行运动压力测试。对胸部不适、疑似心绞痛的男性，负荷心电图的特异性为70%，敏感性为90%；女性患者敏感性同男性类似，但特异性较低，特别对于<55岁的女性（<70％）。然而，女性冠心病患者较男性更易出现静息心电图的异常（32% vs 23%）。尽管敏感性很高，负荷心电图仍可漏诊严重冠脉病变（甚至左主干或三支病变）。对于症状不典型的患者，负荷心电图阴性可基本排除心绞痛和冠心病诊断；阳性也不能提示心肌缺血，还需进一步完善检查。

当静息ECG异常时进行心肌成像压力测试 ，因为在应力ECG上，假阳性ST段移位很常见。 负荷试验中多采用运动或药物（如多巴酚丁胺或双嘧达莫）诱发。成像选择包括应激超声心动图、单光子发射CT (SPECT)或PET心肌灌注成像和应激MRI。具体的影像学检查手段由中心可获取设备及专长决定。影像学检查可评估左室功能及其对应激的反应；区分缺血、梗死及存活的心肌；发现存在风险的心肌位点及范围。负荷超声心动图可同时发现缺血诱发的二尖瓣反流。

冠状动脉造影 血管造影 心导管术是指经外周动脉或静脉将导管插入心腔内、肺动脉或冠状动脉的过程。 心导管检查可以用来做各种测试，包括 血管造影 检测和量化心内缺损的分流 心内膜心肌活检 Common.TooltipReadMore 是诊断冠状动脉疾病的金标准，但不是必要手段。通常用于评估冠脉病变位置及程度，为后续PCI或CABG治疗提供参考。冠脉造影同时可用于提供工作或生活方式建议时了解冠脉解剖。 尽管冠脉造影不能直观反映冠脉病变的血流动力学影响，管腔直径狭窄>70%时被认为有生理学意义，与心绞痛的发生有较好的相关性，除非出现痉挛或血栓形成，否则当直径减少<>

血管内超声检查能够展示冠状动脉结构图像，通过冠脉造影过程中导管头端的超声探头伸入冠脉血管内获得。该检查能够提供冠脉解剖的更多信息，特别是在病变性质不明或冠脉病变程度与症状严重程度不相符时。在血管成形术中，结合血管内超声可确保支架的恰当植入。

压力导丝 用于预测狭窄病变远端的血流。血流储备分数（FFR），是指存在狭窄病变时该血管供应区域获得的最大血流量与理论上血管正常时该区域所获得的最大血流量，可用于指导临界病变的介入治疗。当评估病变严重程度（40％至70％的狭窄）及决定进行PCI或CABG时，该测量是最有价值的。FFR 1.0为正常，FFR<0.75-0.8提示存在心肌缺血，ffr>0.8时支架植入的获益有限。

静息时进行的影像学检查可以评估冠状动脉。

电子束CT可测定冠脉斑块的钙含量，钙化评分与最终冠脉事件相关。然而非显著斑块仍可存在钙化，所以钙化积分与手术（PCI或CABG）必要性并不相关。因此，美国心脏协会（AHA）推荐电子束CT在某些特定患者结合病史及临床资料评估死亡及非致死性心梗风险时使用 (1 诊断参考 心绞痛是由于一过性心肌缺血（非梗死）导致心前区不适或压迫感的一类临床综合征。典型的心绞痛由劳累或情绪应激所诱发，通过休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。通过症状、心电图和心肌成像进行诊断。治疗手段包括抗血小板药物、硝酸酯类、beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、他汀类，以及冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术。 见 冠状动脉疾病概述 心绞痛发生于 心脏负荷和由此产生的心肌耗氧量超过冠脉的充足供氧能力时。... Common.TooltipReadMore )。这些组可能包括有10年中度动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估（10～20%）水平的无症状患者和负荷试验结果不明确的有症状患者。电子束CT对于排除急诊室中症状不典型、肌钙蛋白正常、血流动力学改变明显的冠脉疾病可能性较低的冠心病患者时非常有用。这些患者可至门诊进一步完善无创检查。

多源CT（MDRCT）冠脉成像可准确发现冠脉狭窄，并具有一定优势：该检查无创，可排除冠脉狭窄，检测支架或桥血管是否通畅，展示心脏及冠脉解剖，评估钙化及非钙化斑块负荷。也可以估计重要病灶的血流储备分数 (FFR) 和病灶特异性缺血的估计(2 诊断参考 心绞痛是由于一过性心肌缺血（非梗死）导致心前区不适或压迫感的一类临床综合征。典型的心绞痛由劳累或情绪应激所诱发，通过休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。通过症状、心电图和心肌成像进行诊断。治疗手段包括抗血小板药物、硝酸酯类、beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、他汀类，以及冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术。 见 冠状动脉疾病概述 心绞痛发生于 心脏负荷和由此产生的心肌耗氧量超过冠脉的充足供氧能力时。... Common.TooltipReadMore ）。然而，该检查辐射剂量较大，而且不适用于心率>65次/分、心律不齐以及怀孕患者。同时在检查过程中要求患者能够屏住呼吸15-20秒，重复3-4次。

MDRCT冠脉成像的适应证包括：

心脏MRI在评估许多心脏及大血管畸形中起到重要的作用。心脏MRI可通过多项技术评估冠脉病变，包括直观显示冠脉狭窄，评估冠脉血流，检测心肌灌注及代谢，评估应激状态下室壁运动异常，以及区分梗死及存活心肌。

心脏MRI的适应症包括评估心脏结构和功能以及评估心肌活力。心脏MRI，特别是负荷灌注MRI和心肌血流定量分析，也可用于诊断和评估已知或疑似CAD患者的风险。

主要目的是

(参考表 治疗冠状动脉疾病的药物 治疗冠状动脉疾病的药物* ）

为了在急性发作时缓解症状，舌下硝酸甘油是最有效的药物。

硝酸甘油是一种强效的平滑肌松弛剂和血管扩张剂。其主要作用位点是外周血管树，特别是静脉或容量血管系统以及冠脉血管，甚至严重粥样硬化血管的非粥样硬化区亦可发挥作用。硝酸甘油可降低收缩压，扩张静脉，从而降低心室壁张力（决定心肌需氧量）。舌下含服硝酸甘油用于心绞痛急性发作或用力活动前预防心绞痛。通常1.5-3分钟内显著缓解，大约5分钟完全缓解，作用持续30分钟。如果缓解不完全，可于4-5分钟后重复该剂量，最多重复3次。患者在任何时间都应随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂，以便在心绞痛发作时能立即使用。应把该药存放在密闭、避光的玻璃容器中，以免失效。由于药物保质期短，应经常、少量地加以补充。

预防缺血，使用了几类药物：

抗血小板药可抑制血小板聚集。阿司匹林与血小板不可逆性结合，抑制环氧化酶和血小板聚集。 其他抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）可阻断二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。这些药物可以降低缺血性事件（心肌梗死、猝死）的风险，但这些药物与阿司匹林一起服用时最有效。不能耐受一种抗血小板药物的患者应接受另一种抗血小板药物治疗。

beta阻滞剂在减轻症状、预防心梗和猝死方面优于其他药物。beta阻滞剂可阻断心脏的交感刺激，降低收缩压，减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心输血量，从而降低心肌需氧量、提高运动耐量。beta阻滞剂还能提高室颤阈值。绝大多数患者均能很好地耐受这些药物。许多有效的beta阻滞剂可供选择。药物剂量根据需要增加直至出现心动过缓或不良反应。 不能耐受beta阻滞剂的患者可予具有负性变时作用的钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）。 beta阻滞剂不耐受高危人群（如哮喘患者）可尝试心脏选择性beta阻滞剂（如比索洛尔），也可在服药前后测定肺功能以明确是否存在药物诱导的支气管痉挛。

长效硝酸酯类药物（口服或经皮给药） 用于beta阻滞剂滴定至最大剂量仍有症状的患者。如果心绞痛发作时间可预测，硝酸酯类药物给药应覆盖这些时间。口服硝酸酯类包括二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯（二硝酸类的活性代谢产物）。 它们在1-2小时内起效，作用持续4-6小时。缓释单硝酸异山梨酯全天均有效。至于经皮给药模式，硝酸甘油皮肤贴片已经大部分取代了硝酸甘油膏剂，因为膏剂很不方便而且易弄脏衣服。贴片通过缓慢释放药物提供持久作用；使用贴片4小时可改善患者运动能力，但在18-24小时内作用减弱。 硝酸酯类可产生耐药性，尤其在血药浓度保持稳定时。由于清晨心肌梗死风险最高，下午或傍晚期间停用硝酸酯类是合理的，除非患者在此时间段内常常有心绞痛发作。对于硝酸甘油，停用8-10小时就足够了；而异山梨酯可能需要停用12小时。如果每天给药一次，单 硝酸异山梨酯缓释剂似乎不易产生耐药性。

钙通道阻滞剂可用于使用硝酸酯类症状持续或硝酸酯类不耐受的患者。特别适用于合并 高血压 高血压 高血压是指静息时收缩压或（和）舒张压的持续升高（收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg）。病因不明的高血压（原发性高血压）比较常见。有明确病因的高血压（继发性高血压）通常是由原发性醛固酮增多症引起的。睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肥胖或肾动脉狭窄是继发性高血压的其他原因。通常没有明显症状，除非重... Common.TooltipReadMore 或 冠状动脉痉挛 变异型心绞痛 变异型心绞痛是一种继发于心外膜冠状动脉痉挛的 心绞痛。症状为静息心绞痛，很少表现为劳力性心绞痛。诊断依据心电图和麦角新碱/乙酰胆碱激发试验。治疗为钙通道阻滞剂及舌下含服硝酸甘油。 冠状动脉疾病概述 许多变异型心绞痛患者至少有一支主要冠状动脉出现显著的固定阻塞。轻度或无固定性梗塞患者的远期预后要优于伴有严重固定性梗塞的患者。 表现为心绞痛样不适，主要在静息时发生，常发生在夜间，很少发生于体力活动时（除非同时存在显著的冠状动脉阻塞）。心绞痛... Common.TooltipReadMore 的患者。不同类型钙通道阻滞剂具有不同作用。 二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）不具有变时作用，其负性变力作用也各不相同。 短效二氢吡啶类可产生反射性心动过速，增加冠心病患者死亡率，因此不单独应用于稳定型心绞痛。 长效二氢吡啶类很少引起心动过速；最常与beta阻滞剂合用。在长效二氢吡啶类中，氨氯地平的负性变力作用最弱，可用于左心收缩功能不全的患者。地尔硫䓬、维拉帕米以及其他类型的钙通道阻滞剂具有负性变时和变力作用，仅用于beta阻滞剂不耐受或哮喘和左心收缩功能正常的患者，但有可能增加左心收缩功能不全患者的心血管死亡率。

雷诺嗪（Ranolazine）是一种钠通道阻断剂可用于治疗慢性心绞痛。雷诺嗪可延长QTc间期，用于其他抗心绞痛药物无效的患者。头晕、头痛、便秘、恶心是最常见的不良反应。

伊伐布雷定是一种 窦房结抑制剂 抑制窦房结细胞中某个门控通道（有趣或“f”通道）中的钠/钾电流，从而在不降低收缩力的情况下减慢心率。 可用于不能服用β受体阻滞剂或不能服用β受体阻滞剂的窦性心律正常患者的慢性稳定型心绞痛的对症治疗。对于使用beta阻滞剂心率仍大于60次/分的患者，与beta阻滞剂联合应用

如果药物治疗时心绞痛持续存在、生活质量恶化或解剖病变（血管造影时发现）增加患者死亡风险，应考虑 血运重建 急性冠脉综合征再灌注治疗 血运重建可使缺血心肌恢复血液供应，尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善 急性冠脉综合征患者短期和长期预后。血运重建的方法: 应用 纤溶药的溶栓治疗、 植入或未植入支架的 经皮冠状动脉介入（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 血运重建的进行、时机和方法取决于是否存在 急性冠脉综合征（ACS） 、就诊时间、解剖病变的范围和位置以及人员和设备可用性（见图— 1）。 Common.TooltipReadMore （PCI 经皮冠状动脉介入术（PCI） 经皮冠状动脉介入术（PCI）包括植入或不植入支架的经皮经腔冠状动脉血管成形术（PTCA）。主要适应证是治疗 心绞痛 （稳定或不稳定） 心肌缺血 急性心肌梗死（特别是在形成或已发生心源性休克时） 在疼痛发生90分钟内进行PTCA和支架植入是透壁ST段抬高心肌梗死（ STEMI）的最佳治疗。择期PCI适用于心肌梗死（MI）后有反复心绞痛发作或在出院前可诱发出心绞痛，以及心绞痛患者虽经药物治疗但仍有症状者。 Common.TooltipReadMore 如血管成形术、支架植入，或 CABG 冠状动脉旁路移植术（CABG） 冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死... Common.TooltipReadMore ）。PCI与CABG之间的选择取决于解剖病变的严重程度和部位、外科医师和医疗中心的经验，在某种程度上还取决于病人的选择 (1 治疗参考文献 心绞痛是由于一过性心肌缺血（非梗死）导致心前区不适或压迫感的一类临床综合征。典型的心绞痛由劳累或情绪应激所诱发，通过休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。通过症状、心电图和心肌成像进行诊断。治疗手段包括抗血小板药物、硝酸酯类、beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、他汀类，以及冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术。 见 冠状动脉疾病概述 心绞痛发生于 心脏负荷和由此产生的心肌耗氧量超过冠脉的充足供氧能力时。... Common.TooltipReadMore )。

PCI通常更适合于具有合适解剖病变的单支或二支血管病变患者，近来越来越多应用于三支病变。长病变或分叉病变通常不适合行PCI。但随着支架技术的进步，PCI被用于越来越多的复杂病变。

CABG对某些特定的心绞痛患者是非常有效的。合并糖尿病及多支血管病变患者，CABG优于PCI。理想的CABG患者包括严重心绞痛和局部病变或糖尿病患者。大约85％患者术后症状完全消失或显著减轻。运动负荷试验显示桥血管通畅程度与运动耐量的改善呈正相关，但有时尽管桥血管已经闭塞运动耐量仍有改善。

CABG能改善左主干病变、三支血管病变和左心室功能降低以及部分两支血管病变者的生存率。然而，对于轻中度心绞痛（CCS 1级或2级）或三支血管病变而左心室功能正常者，CABG对生存率改善不显著。PCI被越来越多地应用于无保护左主干病变（指不存在前降支或回旋支血管桥），一年生存率同CABG类似。一些研究表明，糖尿病和近端左前降支病变患者CABG后的长期预后优于PCI。对于单支病变患者，药物治疗、PCI及CABG的获益类似，除了左主干病变和前降支近端病变，进行血运重建获益更大。