感染性心内膜炎

心内膜炎通常涉及心脏瓣膜。主要的易感因素是 先天性心脏病 先天性心血管畸形概述 先天性心脏疾病是最常见的先天性畸形，活产婴儿中的发生率近1％ ( 1)。在出生缺陷中，先天性心脏病是婴儿死亡的主要原因。 婴儿期最常见的先天性心脏病是肌肉和膜周 室间隔缺损 其次按照 房间隔缺损, 总患病率为10,000例活产儿中有48.4... Common.TooltipReadMore 、 风湿性瓣膜病 风湿热 风湿热是一种由A组链球菌咽部感染引起的急性非化脓性炎性综合征，表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。诊断是基于将修改的jones标准应用于从病史，检查和实验室检查收集的信息。治疗包括阿司匹林或其他非甾体抗炎药，严重心ji炎使用皮质类固醇，以及用于根除残留链球菌感染和防止再次感染的抗菌剂。... Common.TooltipReadMore 、 二叶式主动脉 二叶式主动脉瓣 二尖瓣主动脉瓣仅存在两个（而不是正常的三个）瓣叶。 二叶式主动脉瓣是最常见的先天性心血管畸形。它发生在0.5%~2%的活产婴儿中 ( 1)。 二叶式主动脉瓣患者容易发生 感染性心内膜炎, 主动脉瓣反流, 和/或 主动脉瓣狭窄。 二叶式主动脉瓣也可与升主动脉根部或升主动脉扩张和... Common.TooltipReadMore 、钙化主动脉瓣、 二尖瓣脱垂 （MVP）二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）是在收缩时二尖瓣瓣叶向左心房内的一种帆样鼓起。最常见的原因是特发性黏液样变性。 MVP通常是良性的，但并发症包括二尖瓣反流、心内膜炎、腱索断裂。 无明显反流的MVP通常无症状，尽管有报道部分患者出现胸痛、呼吸困难、头晕、心悸。体征包括清... Common.TooltipReadMore 、 肥厚性心肌病 肥厚性心肌病 肥厚性心肌病是一种先天性或获得性疾病，以显著的心室肥厚伴舒张功能障碍为特点， （如主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄，全身性高血压）。症状包括胸痛，呼吸困难，晕厥以及猝死。可在Valsalva动作时增强的收缩期杂音是肥厚性梗阻性心肌病的典型表现。 诊断需要通过超声心动图或心脏MRI。治疗方法是使用β受体阻滞剂... Common.TooltipReadMore 和既往有心内膜炎史。人工瓣膜是一个特殊的风险因素。偶尔，附壁血栓、 室间隔缺损 室间隔缺损（VSD） 室间隔缺损（VSD）是指室间隔上的缺损，产生心室水平的分流。大的缺损引起明显的左向右分流，造成喂养困难、生长受限。常可于低位胸骨左缘听到明显的粗糙的全收缩期杂音。可伴发反复的呼吸道感染和心力衰竭。根据超声心动图可明确诊断。它可能在婴儿期自然闭合，有些可能需要手术治疗。... Common.TooltipReadMore 和 动脉导管未闭 动脉导管未闭（PDA） 动脉导管未闭（PDA）是指生后连接肺动脉和主动脉间的动脉导管持续存在。在没有其他结构性心脏异常或肺血管阻力升高的情况下，动脉导管未闭中的分流将从左到右（从主动脉到肺动脉）。症状包括：生长迟缓、营养不良、心动过速和呼吸急促。胸骨左缘上方常可闻及连续性机器样杂音和边界搏动。根据超声心动图可以诊断。可以在... Common.TooltipReadMore 等部位被感染。感染病灶实际是受损的内皮细胞释放的组织因子形成的无菌纤维素-血小板赘生物。

感染性心内膜炎最常发生于左侧心脏（如，二尖瓣或主动脉瓣）。约10%到20%的病例发生在右侧心脏（三尖瓣或肺动脉瓣）。使用非法静脉药物的患者右侧心内膜炎的发生率要高得多（约30%至70%）。

感染心内膜的微生物可能源自远处感染的部位（如，皮肤脓肿、牙龈炎、泌尿道感染）或有明显细菌侵入的门户，如中心静脉导管或药物注射部位。 几乎任何植入的异物（如，心室或腹膜分流、人造装置）都存在细菌移居的风险，从而成为菌血症的来源并因此患心内膜炎。心内膜炎也可能由无症状的菌血症引起，例如通常发生于侵入性齿科、内科或外科操作时。在牙龈炎的患者中，甚至在刷牙和咀嚼时也可引起菌血症（通常由于草绿色链球菌所致）。

致病微生物因感染部位、菌血症的来源和宿主的危险因子（如，静脉药瘾者）而异，但总体而言，80%~90%的病例是由链球菌和金黄色葡萄球菌引起。其余大多数由肠球菌，革兰氏阴性杆菌， HACEK微生物 HACEK感染 HACEK 组 (嗜血杆菌物种， 放线共生聚集菌, 人心杆菌, 啮蚀艾肯菌, 金氏菌属) 包括主要引起心内膜炎的弱毒、革兰氏阴性微生物。治疗使用抗生素。 HACEK组细菌为不运动的革兰阴性杆菌或球杆菌，包括许多很少致病、缓慢生长... Common.TooltipReadMore （包括嗜血杆菌Haemophilus、放线共生放线杆菌 Actinobacillus actinomycetemcomitans、人心杆菌Cardiobacterium hominis、啮蚀埃肯菌 Eikenella corrodens、金氏杆菌 Kingella kingae等）和真菌所引起。然而，葡萄球菌和肠球菌性心内膜炎的发病率一直在增加，链球菌性心内膜炎也在减少。

该病分为三期：

许多致病微生物会产生多糖生物膜，保护它们免受宿主的免疫防御，并阻止抗生素的渗透。

感染性心内膜炎的局部影响包括

人工瓣膜感染尤其可能累及瓣环脓肿，阻塞性赘生物、心肌脓肿以及以瓣膜阻塞、裂开和传导障碍为表现的细菌性动脉瘤。

心内膜炎的全身后果主要是由于

右侧感染性心内膜炎通常会产生脓毒性肺栓塞，这可能导致肺梗死、肺炎或脓胸。左侧感染性心内膜炎可使任何器官栓塞，尤其是双肾、脾脏和中枢神经系统。在任何重要的动脉中都可形成细菌性动脉瘤。皮肤和视网膜栓塞常见。弥散性肾小球性肾炎由免疫复合物沉积所致。

开始时症状不明显：低热（<39°C），盗汗，疲劳，萎靡不振，和体重减轻。可能发生寒战和关节痛。瓣膜关闭不全的症状和体征可能是第一线索。最初，≤15%患者有发热或心脏杂音，但最终几乎所有患者都出现了发热和杂音。体格检查可能正常或包括苍白、发热、先前存在的杂音的改变或发生新的反流性杂音和心动过速。

视网膜栓塞可引起圆形或椭圆形视网膜出血性病变伴有小而白的中心（Roth点）。皮肤表现包括瘀点（在躯干上部、结膜、黏膜和远端肢体上）、指尖或指尖附近的疼痛性红斑皮下结节（Osler结节）、在手掌或足底上有无痛性出血斑或丘疹(Janeway病)和指甲下裂片状出血灶。约35%的患者有中枢神经系统（CNS）的累及，包括 短暂性缺血发作 短暂性脑缺血发作 （TIA） 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑缺血引起的突发、短暂的神经功能障碍，同时不伴有永久性的脑梗死（如DWI检查示阴性结果）。诊断是基于临床的。颈动脉内膜切除术或支架植入术、给与抗血小板药物、或抗凝治疗能减少某些类型的TIA发作后的脑卒中风险。... Common.TooltipReadMore 、 中风 脑卒中概述 脑卒中是一组突发的局部脑血液循环障碍引起神经功能障碍的疾病的总称。卒中可以是 缺血性的 （80％），通常由血栓形成或栓塞引起 出血性的（20％），血管破裂引起（如 蛛网膜下腔出血、 脑出血） 短暂的卒中症状（通常持续 1小时）而无急性脑梗塞（基于弥散加权MRI）的证据被称为一个... Common.TooltipReadMore 、中毒性脑病（由于感染性微栓子）、脑脓肿和蛛网膜下腔出血（如果真菌性中枢神经系统出现细菌性动脉瘤破裂）。肾栓塞可引起胁腹痛和罕见的肉眼血尿。脾栓塞可引起左上腹痛。长期感染可能引起脾肿大或杵状指和趾。

急性细菌性心内膜炎和人工瓣膜性心内膜炎的症状和体征与亚急性细菌性心内膜炎的症状和体征相似，但病程更快。开始时，几乎都有发热，患者有毒血症性表现； 有时发生 脓毒性休克 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征，感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时，组织灌注显著下降，可发生急性的多脏器功能衰竭，包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者，常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者，病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... Common.TooltipReadMore 。约在50%~80%患者中开始时就存在心脏杂音，最终有杂音者>90%。化脓性脑膜炎罕见。

脓毒性肺栓塞可能引起咳嗽，胸膜性胸痛，有时有咯血。 三尖瓣反流 三尖瓣反流 三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是三尖瓣关闭不全，导致在收缩时血流从右心室到右心房。最常见的原因是右心室扩张。症状和体征通常缺如，但严重三尖瓣反流可引起颈部搏动，全收缩期杂音和右心室诱发的心力衰竭或心房颤动。诊断靠体格检查和超声心动图。三尖瓣反流通常是良性的，不需要... Common.TooltipReadMore 杂音是典型的体征。

如果怀疑有心内膜炎，应采集3份血样进行培养（每个20 mL），理想情况下间隔时间大于6小时（如果提示急性细菌性心内膜炎的话，应在前1至2小时内进行2次培养）。每次血培养应从新的穿刺部位采血（即，不能从预先留置的血管导管处采血）血液培养不需要限制在寒战或发烧期间，因为大多数患者都有持续的菌血症。当存在心内膜炎并且未给予抗生素治疗时，所有3种血培养物通常都为阳性，因为菌血症是持续存在的; 99％以上至少有一种培养是阳性的。患有获得性或先天性瓣膜或分流病变的患者应避免过早使用经验性抗生素治疗，以避免培养阴性的心内膜炎。如果已经给予抗生素治疗，仍应取得血培养，但培养结果可能为阴性。

对某种微生物来说，血培养可能需要3～4周的培养期。 然而，某些专有的、自动化的培养监测系统可以在一周内识别阳性的血培养。其他微生物（如，曲霉菌）可能不会产生阳性的血培养结果。有些微生物（如，柏纳特立克次体、巴尔通氏体属，鹦鹉热衣原体，布鲁杆菌病）需要血清学诊断；其他的（如，嗜肺军团菌）则需要特殊的培养基或聚合酶链反应（如，惠普尔病致病原）。 阴性血培养结果可能提示先前的抗生素治疗造成的抑制，在标准培养基中有着不生长的感染微生物或存在另外其它的诊断（如，非感染性心内膜炎，有栓塞现象的心房粘液瘤，血管炎）。

经胸 超声心动图 超声心动图检查 这张照片显示了一名正在接受超声心动图检查的患者。 图示所有4个心腔以及三尖瓣和二尖瓣。 超声心动图检查利用超声波来产生心脏、心脏瓣膜和大血管的图像， 帮助评估心壁的厚度（如肥厚或萎缩）和运动，提供缺血或梗死的信息。超声心动图可用来评估左心室收缩和舒张功能，协助诊断左心室肥厚、... Common.TooltipReadMore (TTE) 应首先完成。它的敏感性为 50% 至 90%，特异性 > 90%。经食道超声心动图 (TEE) 可以显示因太小而无法在TTE上看到的赘生物。它的灵敏度为 90% 到 100%。

应做经食管超声心动图 检查

连续经食管超声心动图能够诊断治疗过程中发生的并发症，如增加植被大小或脓肿形成。

CT可根据需要用于完全确定瓣膜旁脓肿和检测霉菌性动脉瘤。正电子发射断层扫描（PET）在不损害特异性的前提下提高了杜克标准的灵敏度。它尤其适用于与植入设备相关的感染，因为植入设备的成像受到金属阴影和术后变化的影响(1 诊断参考 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore )。PET扫描还可检测心外感染，如脓毒症栓塞，也是诊断假体和心内装置引起心内膜炎的新兴工具。现在，CT和PET异常已作为欧洲指南的主要标准 (2 诊断参考 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore )。

由于高达 60% 的患者有临床上无症状的病变，因此建议进行常规脑成像。它对预后和管理的效用尚未确定。

当在进行心脏手术、栓子切除术或尸体解剖时获得的心内膜赘生物中，从组织学上（或从组织的培养中）见到有微生物时感染性心内膜炎才可以确诊。因为通常不能取得赘生物进行检查，因此已经发展建立了临床诊断标准（其敏感性和特异性均>90%）（见表82-1）。其中包括修订后的Duke标准（3 诊断参考 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore —敏感性和特异性> 90%—见表 感染性心内膜炎诊断要求 根据修订的杜克标准诊断感染性心内膜炎的要求 和 改良的Duke临床感染性心内膜炎诊断标准 感染性心内膜炎修订的Duke临床诊断标准 ）、2015年欧洲心脏病学会（ESC）修订后的标准（1 诊断参考 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore )。

ESC标准与修订的Duke标准类似，但包括扩展成像结果作为主要标准如下：

ESC还有别于修订的杜克次要标准，它规定仅通过成像检测到无声的血管现象就足够了。

抗生素的选择和使用剂量取决于微生物种类及其对抗生素的敏感性。（典型治疗方案参见表 心内膜炎的部分抗生素治疗方案 心内膜炎，美国的一些抗生素治疗策略 .)

尽管大多数患者病情是稳定的，可以等待培养结果。但在严重疾病的患者身上进行微生物鉴定前给予经验性抗生素治疗可能是必要的。在获得足够的血液培养物（至少，通常在1小时内从不同部位采集2或3个样本）之前，不应使用抗生素。抗生素应广泛覆盖所有可能的微生物，通常包括敏感和耐药葡萄球菌，链球菌和肠球菌。经验性抗生素治疗方案应当反映当地的感染模式和抗生素的耐药性;然而，广谱抗生素覆盖的典型例子可能包括

应根据培养结果尽快调整经验性用药方案。

经常使用静脉注射非法药物的患者不坚持治疗，不恰当地使用静脉通路，并且往往过早出院。对这种患者，可采用短程静脉或（较少选用）口服治疗。对于甲氧苯青霉素敏感的金黄色葡萄球菌引起的右侧心内膜炎，用萘夫西林2g静注 q4h 加庆大霉素1mg/kg 静注 q8h 共2周是有效的。口服方案:环丙沙星750mg口服，2次/日，加利福平300mg口服，2次/日。左侧心内膜炎对2周的疗程无反应。

对于左侧心内膜炎，目前的指南建议6周的肠胃外抗生素治疗。 然而，最近一项关于无并发症左侧心内膜炎的多中心，随机，非盲研究发现，转用口服抗生素（至少10天的肠胃外治疗后）不逊于持续的肠胃外治疗。另外，转用口服治疗的患者缩短了住院时间。 这种方法有可能减轻心理压力以及长期住院肠胃外治疗一些固有的风险（2 治疗参考文献 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore )。

有时需要手术（清创术，瓣膜修复或瓣膜置换术）来治疗感染性心内膜炎（3 治疗参考文献 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore )。 以下情况提示需手术治疗：

手术时机的把握需要有经验的临床医师来判断。如果由可纠正的病变引起的心力衰竭正在恶化（特别是当微生物是金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌或真菌）时，可能在抗生素治疗只有24-72小时后就需要手术。

涉及植入心脏电子设备的心内膜炎需要完全移除起搏器或除颤器，包括所有导线和发生器。

右侧心内膜炎通常需医学治疗。 如果手术是必要的（由于心力衰竭或缺乏治疗反应），那么瓣膜修复优于替换以避免由于任何持续IV药物使用而导致未来的人工瓣膜感染。

颅内出血或严重缺血性卒中后，手术通常要延迟一个月。

服用抗凝剂的患者发生出血性中风和紧急侵入性手术导致出血的风险增加。脑栓塞患者应停止抗凝治疗，因为它会增加出血转化的风险。其他患者是否停止抗凝治疗的决定应基于出血性卒中和血栓栓塞的相对风险(4 治疗参考文献 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore ）。

治疗开始后，青霉素敏感的链球菌心内膜炎病通常反应较好，发热在3-7日内减轻。 发热可能不是由于感染持续的原因而继续（如，药物过敏、静脉炎、由栓塞引起的梗死）。葡萄球菌心内膜炎炎病人倾向于反应比较缓慢。通过超声心动图可发现赘生物的尺寸开始缩小。超声心动图检查应在治疗完成后进行，为瓣膜外观(包括无菌赘生物)和功能不全建立一个新的基线。

复发通常发生在4周内。抗生素治疗可能有效，但也可能需要手术。在没有人工瓣膜的患者中，6周后心内膜炎的复发通常是由新的感染所引起而非疾病复发。甚至在成功进行抗生素治疗后，直到1年后仍有可能发生无菌性栓塞和瓣膜破裂。复发的风险很高，因此建议持续终生的牙科和皮肤卫生。由于任何原因需要抗生素治疗的患者，在抗生素开始使用前，至少应有3组血培养物。

美国心脏协会（AHA）建议对感染性心内膜炎导致不良后果的高危患者进行抗菌预防（见ACC/AHA指南）。这些患者包括：

欧洲心脏病学会预防方案描述于 参考1 预防参考文献 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore 中。

对于 高危患者 高危患者 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore 需要进行预防的措施主要包括处理牙龈或牙根或口腔黏膜的穿刺。其他措施包括粘膜切开的呼吸道手术，一些高风险的患者（人工心脏瓣膜或用于心脏瓣膜修复的假体材料以及未修复和缓解的紫绀型先天性心脏病患者），以及涉及已确定感染区域的胃肠道、泌尿道或肌肉骨骼手术（见表 需要预防性使用抗生素抗心内膜炎的手术 美国高风险患者中，需要用抗生素预防心内膜炎的手术 )。 各个地区预防心内膜炎的指南差异较大。

对于大多者数患者和手术操作来说，手术操作前单剂量抗生素短程治疗是有效的。对于口腔和呼吸系统，可使用对草绿色链球菌有效的药物（见表 口腔牙科或呼吸道手术中推荐预防心内膜炎 在口腔科、呼吸道或食管手术操作*时推荐心内膜炎的预防 ）对于阴道分娩，在分娩前30分钟内给予氨苄青霉素2g IV或IM加庆大霉素1.5mg/kg（最多120mg）IV，然后给予氨苄青霉素1g IV或IM（或阿莫西林1g [作为三水化合物] 口服） 6小时后。

对胃肠道、泌尿道、肌肉骨骼及涉及感染组织的操作，抗生素的选择应基于微生物的敏感性。 如果存在感染，但还没有确定感染的病原体，针对胃肠道和泌尿系统预防性使用抗生素应该对肠球菌有效（例如，阿莫西林或氨苄西林或对青霉素过敏的患者使用万古霉素）。 针对皮肤和骨骼预防性使用抗生素应该对葡萄球菌和beta-溶血性链球菌有效（例如，如果怀疑是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，可使用头孢霉素或万古霉素或克林霉素）。