建立血管通路的方法很多。
周围静脉置管
皮下周围静脉置管可以满足大多数的静脉补液和用药需求。如果难以盲目经皮穿刺置管，超声引导通常可成功置管。 当经皮导管插入不可行时，静脉切开用于少数情况下。上臂头静脉和踝部大隐静脉是常用的切开部位。然而，随着外周中心静脉导管（PICC）和 骨内通路 经骨髓腔输液 建立血管通路的方法很多。 皮下周围静脉置管可以满足大多数的静脉补液和用药需求。如果难以盲目经皮穿刺置管，超声引导通常可成功置管。 当经皮导管插入不可行时，静脉切开用于少数情况下。上臂头静脉和踝部大隐静脉是常用的切开部位。然而，随着外周中心静脉导管（PICC）和 骨内通路技术在成人和儿童病人中的普及，静脉切开已很少使用。 有关如何进行外周静脉导管插入术的分步说明，请参阅 如何做外周静脉插管... Common.TooltipReadMore 
技术在成人和儿童病人中的普及，静脉切开已很少使用。
有关如何进行外周静脉导管插入术的分步说明，请参阅 如何做外周静脉插管 如何做外周静脉插管 在外周静脉插管中，塑料导管（套管）插入外周静脉，通常使用导管套针装置。 外周静脉插管是最常见的 血管通路建立方法，并且可能由医疗保健团队的许多成员完成。 当具有 超声引导设备和训练有素的人员可用时，可以促进外周静脉插管，尤其是深部、不可触及的静脉。 （也可以看看 如何进行外周静脉插管——超声引导.) 静脉输液和药物的管理 Common.TooltipReadMore 和 如何在超声引导下进行外周静脉插管 如何在超声引导下进行外周静脉插管 超声引导的外周静脉插管使用实时（动态）超声引导静脉穿刺，并使用导管套针技术将外周静脉导管（套管）放置在上臂深部、不可触及的静脉中。 超声引导可以促进外周静脉导管插入术，尤其是深部、不可触及的静脉。本专题将重点介绍使用超声引导静脉置管。 启动 IV 的实际程序与不使用超声检查时相同，并在 如何进行外周静脉插管。. 不需要中心静脉导管的患者，难以确定合适的外周静脉插管 绝对禁忌证 无 Common.TooltipReadMore 。
置管时遵守严格的无菌操作，置管后72小时内及时更换或拔除导管，这些可以减少常见的置管并发症（如局部感染、静脉血栓形成、血栓性静脉炎和液体外渗）。
中心静脉置管
当患者需要保持长期、安全的血管通路（如使用抗生素、化疗或全胃肠外营养），或者患者外周静脉通路条件差，则需要放置中心静脉导管（CVC）。 中心静脉导管可用于输注高浓度溶液或对周围静脉有刺激的液体，也可用于监测 中心静脉压 中心静脉压 （CVP）。
颈静脉、锁骨下静脉、股静脉和上臂外周静脉（PICC导管）是中心静脉置管的常用血管。虽然导管和穿刺点的选择通常由个体特征决定，但是颈静脉CVC或PICC管通常优于锁骨下静脉CVC（出血和气胸的风险更高）或股静脉CVC（感染风险更高）。心脏骤停时，心肺复苏（CPR）会使胸腔内压增高，妨碍经股静脉CVC输注的药物和补液进入横隔以上部位的循环。鉴于此，一般选择锁骨下或颈内静脉穿刺。
超声引导下放置颈内静脉导管和PICC管现在是标准的操作流程，可以减少并发症的发生。CVC置管前应该纠正凝血功能异常。若未校正，不能选择锁骨下静脉穿刺，因为该穿刺位点无法观察出血情况，也不能压迫止血。
洗必泰拭子用于准备右侧腹股沟区域的皮肤。我们使用广泛的准备来准备右中心静脉导管插入。准备干燥后，我们将放置一个广泛的无菌屏障。无菌布单应覆盖整个下半身，包括患者和操作者之间的床。我们现在使用无菌保护套抓住顶部涂有非无菌超声凝胶的超声探头。您抓住超声探头，然后小心地将无菌护套拉到探头上，这样您就可以使用无菌探头进行实时超声检查。
现在我们要准备导管。我们将无针帽连接在导管的蓝色和白色端口上，然后使用无菌盐水冲洗每个端口。现在我们正在冲洗盖有无针帽的白色和蓝色端口。导丝将从远端棕色端口出来，所以我们没有连接无菌帽。但是在我们需要在冲洗端口后，取下生理盐水注射器之前夹住导管。
现在，我们在1% 的利多卡因上无菌标签，以便所有注射器都有无菌标识。然后在皮肤上使用无菌超声凝胶，现在我们正在横向观察右侧股动脉和股静脉。股动脉位于左上侧。通过按压，您可以看到右股静脉受压，但是右股动脉相对表浅，左侧不受压。我们使用 1% 的利多卡因对皮肤和下面的软组织进行局部麻醉。
现在，我们将以大约45度的角度引入一根穿刺针，插入距离探头相同的深度，因为静脉距离探头较深。我们正在插入，这样我们就可以逐渐看到针头进入静脉，现在有静脉血回流。我们将抓住针毂并抽出注射器以确认它是非动脉血。现在我们要把无菌线穿过护套和针头。我们将探头旋转到纵向方向，我们可以看到当导丝穿过针时，导丝正在穿入静脉。
在股骨位置，导丝甚至可以推进 30 厘米深。现在护套被移除，电线被留在原处。千万不要松开电线，因为它会栓塞并穿过静脉。针现在被撤回，将导线留在原位，您仍然可以在超声图像上看到导丝在静脉中。现在可以放下探头，用无菌纱布清楚地识别插入部位，然后可以用手术刀在导丝上划破皮肤。现在将扩张器插入导线上，并在扩张器的另一侧抓住导线。扩张器以扭转运动推进以扩张穿过皮下组织并进入股静脉的导管。
现在取出扩张器，将导线留在原位。然后将导线穿过中心静脉导管，直到您可以抓住导管棕色端口或远端端口的另一端的导线。现在将导线抓住导管远端，然后将导管一直推进到导管末端。现在，导丝被撤回到其无菌鞘中，并完全退出体外。一旦导丝完全拔出，棕色端口就会被夹住。
现在我们将最后一个无针帽插入棕色端口然后将其松开。将血液抽入注射器，然后冲洗整个管路，注意不要将任何空气注入端口。现在用无菌盐水冲洗中心静脉导管的白色和蓝色端口。现在，使用局部麻醉来麻醉中心静脉导管附近的皮肤，在插入部位置入生物贴片，蓝色侧朝向天花板。这是一种浸有洗必泰的贴片，可最大限度地降低导管相关血流感染的风险。
现在缝合线用于将导管固定在两个位置。固定后，将在中心线上应用无菌封闭敷料以完成手术。在这里，使用持钳打结法两端缝合固定中心线。
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将患者置于特伦德伦伯卧位 [ph 00:15] 位置，然后使用洗必泰拭子先将左胸前壁直到颈部一般的位置进行准备，然后将左肩大部分进行覆盖。必须至少让洗必泰完全干燥两分钟才能达到良好的防腐效果。现在正在应用无菌宽盖布，孔洞位于穿刺位置中心这种无菌布应该覆盖头部和大部分的床。
现在我们正在配制 1% 的利多卡因，用于局部麻醉。在注射器装满利多卡因后，必须对无菌区域内所有液体进行标记，因此将在注射器上标注上含有 1% 利多卡因的无菌标签。生理盐水注射器已经预先贴上标签，因此不需要额外贴上无菌标签。现在我们在线性阵列探头上装置无菌套，这样我们就可以对超声引导的锁骨下动脉线进行实时超声引导。无菌护套应覆盖整个无菌布单。
现在我们将使用一些无菌橡皮筋将无菌护套固定住。在这里，我们使用无菌盐水冲洗导管的所有端口。在我们这样做的同时，我们还将传统的针头帽换成无针头帽，并将它们应用于此三腔导管的蓝色和白色端口。三腔导管的棕色端口是远端端口，将不带盖帽，因为导线最终将穿过该棕色端口返回。冲洗棕色端口后，必须在取下注射器之前夹住端口。
现在我们使用局部麻醉来麻醉插入部位的皮肤和皮下组织。我们正在使用带有平面技术的线性阵列探头，这样我们就可以在纵向平面上看到从皮肤一直到腋静脉的针头。此时您可以看到针头差不多要扎进静脉。此刻它马上要通过所以你现在可以看到吸入的紫色血液。然后抓住针头接口并移除注射器，然后将 J 形尖线穿过针头接口，使曲线朝向心脏。你可以看到针头——当我们逐渐将金属丝穿过针头时，可以看到导线穿过静脉。导线在皮肤穿入 20 厘米深。
现在移除护套，然后将针从导线上移除。然后在插入部位的导线上创建一个手术刀切口，我们保证导线可以在切口处自由移动。现在通过导线引入扩张器，然后通过扭转运动逐渐推进扩张器，以扩张皮下导管，直至进入腋静脉。扩张器现在被移除，注意不要无意中拉出导线。现在导管被引入导线并逐渐向后拉，直到导线超过远端棕色端口能够被抓住。
一旦导线从棕色端口处抓住，就可以将导管插入到合适的深度，左锁骨下静脉的插入深度通常为16至17厘米。但是，如果使用超声波引导，您会在此基础上再增加 3 厘米。因此，我们把这个导管一直引入到皮肤 19 厘米处。我们现在用无菌盐水冲洗所有三个端口，蓝色端口、白色端口，最后是棕色端口。
现在，将抗菌浸渍贴片或生物贴片用于插入部位，以最大限度地降低导管相关血流感染的风险。我们使用1%以上的利多卡因进行局部麻醉，然后使用缝合线将导管固定在两个位置。使用器械打结将导管缝合到位。现在我们正在使用带有生物贴片的无菌封闭敷料，整个插入部位在打开的窗口中可视化，然后将在底部应用翅膀以最小化三个端口通过的开口。程序完成了。
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洗必泰拭子用于右前胸壁的无菌准备。我们使用拭子来回涂抹以准备大面积的前胸壁和右肩。
现在我们在该区域铺上无菌布。这张无菌盖布覆盖了整个床。
现在我们使用无菌盐水冲洗三腔导管的所有三个端口。我们将三腔导管上的正常帽换为无针帽。我们将三腔导管的白色端口和蓝色端口上换上无针帽。我们不打算在棕色端口上使用无针帽，这是三腔导管的远端端口，因为导线最终将从此端口出来。
当我们冲洗棕色端口时，如此处所示，我们必须在取下注射器之前夹住管路。
我们现在要准备好需要的所有设备，包括一根导引针、无菌线、手术刀和扩张器，这些设备放在我们可以很容易拿到的位置。导线的 J 曲线将指向心脏，在锁骨下线中心脏指向脚，如右侧和左侧所示。
现在我们要准备 1% 的利多卡因，用于皮肤和锁骨骨膜的局部麻醉。
所有这些装有无菌液体的注射器都必须在无菌区贴上标签。无菌盐水冲洗被预先标记为氯化钠，但 1% 利多卡因注射器未标记，因此，这些无菌标签可用于标记 1% 利多卡因注射器，如此处所示。
现在我们用双手来识别锁骨的曲线，这是进行锁骨下线放置时必须识别的主要标志。一旦您确定了锁骨的曲线，您将使插入部位从锁骨的曲线朝向三角胸肌间沟移动一厘米。在插入部位，我们使用 1% 的利多卡因进行局部麻醉，如此处所示。我们还深深地插入直到我们可以沿着轨道麻醉锁骨的骨膜。
现在我们将引导针插入锁骨下方，使针尽可能平行于地面。我们将食指放在胸骨切口处，并使用没有持注射器的手的拇指帮助引导锁骨下的针插入食指和胸骨切口的顶部，直到我们看到静脉血的闪光。然后我们将引导针向前推进大约两毫米。然后当我们看到非[听不清]血液时取下注射器，我们现在可以将导线穿过针头，直到到达导线的 20 厘米处。
现在，小心地控制导线，将针从导线上取下。我们正在用手术刀切开皮肤。现在我们正在通过导线推进扩张器，以扩张穿过皮肤、皮下组织并进入锁骨下静脉的管道。我们通过扭转动作推进扩张器，直到扩张器位于锁骨下线放置的扩张器中心。
现在我们正在移除扩张器并保持对导线的控制。我们现在正在导线上插入导管。导线将从导管的棕色端口出来。在棕色端口之外的蒸馏末端抓住导线，然后将导管推进到适当的插入深度，在右锁骨下线距皮肤15厘米的深度。对于左锁骨下线，您将导管推进到距离皮肤处约 17 厘米处。
现在我们将导线从导管中取出，直接进入导线鞘中。在执行此操作时，您需要控制导管以确保在取出导线时导管不会被拉出。
现在我们要将最后一个无针帽插入棕色端口。我们将血液抽到棕色的端口，直到你能在装有无菌盐水的注射器中看到它。然后用盐水冲洗端口。
现在蓝色端口和白色端口将被冲洗，您只需抽出盐水，直到在蓝色端口和白色端口的管路中看到一点血。然后冲洗盐水以清除血液。
现在，我们在距离插入部位大约两厘米处使用一个白色和蓝色的中心线夹，这样我们就可以在四个位置将中心线固定到皮肤上。我们用1%利多卡因麻醉这四个地方的皮肤。
现在我们使用Biopatch，这是一种浸渍洗必泰的贴片，贴片的蓝色面朝向插入部位上方的天花板。这降低了中心线相关血流感染的风险。
我们使用带有弯曲针头的针头驱动器将中心线缝合在这四个位置。此处使用器械打结来固定缝合。
一旦所有这四个部位都缝合到位，我们就可以使用无菌闭塞敷料处理插入部位的口，包括Biopatch。然后无菌封闭敷料的缺口将穿过中心线的三个端口。
然后无菌闭塞敷料的第二部分具有这些翼，这些翼将位于中心线的三个端口下方，以将中心线完全固定到位。然后可以使用无菌别针放置您的姓名首字母、中心线的日期和时间。
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锁骨下静脉穿刺
图示锁骨下静脉穿刺（锁骨下入路）时手的位置。  |
中心静脉置管的并发症
CVCs可引起许多并发症(见表 与中心静脉置管相关的并发症 与中心静脉置管相关的并发症 
）中心静脉置管的 气胸 气胸 气胸（pneumothorax）是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发，也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。 原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱自发破裂。通常于休息时发生，但有些病例发生于举臂或伸展等类似运动时。原发性自发性气胸也可发生于潜水或高空飞行时。... Common.TooltipReadMore 
发生率约1%。房性或室性心律失常多见于导管插入时，有自限性，当导引钢丝或导管从心内撤出时会逐步消失。若无全身感染表现，导管细菌定植的发生率高达35%，而真正的脓毒症为2%～8%。导管相关的静脉血栓形成是一种日益重视的并发症，好发于上肢。导管误入动脉需要外科修补的情况很少发生。当导管插至血管外时，可引起i胸腔积液和纵隔积液。导管相关性三尖瓣损伤、 细菌性心内膜炎 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外... Common.TooltipReadMore 
、气泡栓塞和导管栓塞较少发生。
中心静脉导管应该尽早拔除，以减少发生静脉血栓和导管相关性感染的危险。皮肤进入部位必须每天清洁并检查是否有局部感染； 如果发生局部或全身感染，必须更换导管。 一些临床医生认为，对于仍保持发热的败血症患者，定期（如每5至7天）更换CVC导管是有益的。 这种方法可以减少导管细菌定植的风险。
中线外周导管插入术
中线导管 (MC) 长 8 至 20 厘米，有单腔或双腔，置于非优势臂外周，肘前窝上方或下方 1.5 厘米处，进入贵要静脉、头静脉或肱静脉。尽管 MC 的放置需要使用改良的 Seldinger 技术和超声引导，但 MC 不被视为中心静脉导管，因为尖端位于腋静脉或腋静脉下方。因此，不需要对 MC 尖端的正确放置进行 X 射线确认。
使用 MC 的标准：
预计需要中长期静脉治疗的患者
需要多次针刺尝试或抽血的静脉通路不良的患者
患者可能需要经常抽血来监测他们的病情
动脉置管
无创血压监测仪的使用减少了仅以血压监测为目的的动脉置管。 但是，对需要连续监测血压和频繁抽取动脉血气的不稳定患者，动脉置管依然有益。适应症包括顽固性休克和呼吸衰竭。动脉导管测量的血压常稍高于无创血压计的测量值。初始导管置入时，测量点越靠近远心端，收缩压和脉压最高测量值越高，而舒张压和平均动脉压测量值越低。血管钙化、动脉硬化、近端堵塞、肢体位置都能影响有创动脉血压测量值。
有关如何进行动脉导管插入术的分步说明，请参阅 如何做桡动脉插管 如何做桡动脉插管 使用集成的导管套导丝装置或血管导管（导管套针）将导管穿入桡动脉。 桡动脉是最常用于动脉导管插入术的部位。 当设备和受过培训的人员可用时，超声引导有助于对不可触及的动脉进行插管（例如，由于肥胖或小动脉）。 （参见 血管通路 和 如何在超声引导下进行桡动脉插管。) 对于危重、不稳定的患者，尤其是那些有顽固性休克和呼吸衰竭的患者，或接受复杂手术并伴有液体转移或失血的患者： Common.TooltipReadMore 和 如何在超声引导下进行桡动脉插管 如何在超声引导下进行桡动脉插管 超声引导桡动脉插管使用实时（动态）超声引导动脉穿刺；集成的导管套在导丝装置或血管导管（导管套在针上）用于将导管穿入桡动脉。 （也可以看看 血管通路.) 桡动脉是动脉导管插入术最常见的部位。 当超声设备和训练有素的人员可用时，超声引导可能有助于对不可触及的动脉（例如，由于肥胖或小动脉）进行插管，并提高桡动脉插管的成功率。本专题将重点介绍使用超声引导动脉插管。 桡动脉插管的实际过程与不使用超声检查时相同，并在... Common.TooltipReadMore 。
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这里我们用洗必泰拭子做准备，我们正在做一个完全无菌的盖布。请注意，我们在此过程中使用了一个很宽的无菌盖布，就像我们在做中心线时所做的那样。这是一个穿过超声探头的无菌护套。探针已预先涂有非无菌凝胶，该凝胶在套入无菌护套之前涂抹在探针上。我们正在干燥百分之一的无菌利多卡因。在这里，我们将无菌橡皮筋套在探头护套上以固定探头，并使用无菌超声波凝胶。这是1%利多卡因用于局部麻醉
我们首先在横向平面上识别桡动脉，当它位于超声屏幕的中心时，我们慢慢地将探头旋转到纵向平面上，这样我们就可以在纵向平面上看到桡动脉随着桡动脉在纵向平面上的可视化，我们现在插入桡动脉针，该针现在正在以进入桡动脉的平面技术可视化，直到我们看到闪光。我们现在将导线插入针头上方或通过针头，然后以旋转运动将导管推进导线上。我们将在导管下面使用一些纱布，然后使用一个4 x 4的无菌纱布来抓住通向动脉线的管道。这样你就不会弄脏无菌手套了。我们正在将动脉导管拧到导管上。
现在我们将一根直针连接到2-0丝线缝合，将导管固定到皮肤上。我们将针头插入到导管凹槽附近的皮肤部分。然后，我们将针的钝端从外侧到内侧在导管的凹槽下面运行几次，然后我们将缝合线固定导管至皮肤。在这里，我们将缝合线固定到导管上。此时，我们使用一个生物贴片，贴片的蓝色面向天花板这是一种用氯己定浸渍的贴片，以最大限度地降低导管相关血流感染的风险。现在，在生物贴片和导管上使用无菌闭塞敷料。步骤完成了。
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动脉导管术的并发症
在所有部位，并发症包括出血、感染、血栓形成、内膜剥离和远端栓塞。当有局部或全身感染征象时，应拔除导管。
桡动脉置管并发症主要有因血栓形成或栓塞所致的手部和前臂缺血、内膜动脉瘤及放置导管处血管痉挛。留置的导管动脉口径小（女性血栓形成发生率高的原因）或留置时间长，则动脉血栓发生的风险较高。堵塞的动脉在拔除导管后大多能再通。
股动脉置管并发症包括插入导引钢丝时发生动脉栓塞。血栓形成和肢体远端缺血的发生率较桡动脉置管低。
血肿作为腋动脉置管的并发症并不多见，但需及时处理，防止臂丛神经受压致周围神经不可逆损伤。冲洗腋动脉导管可能带入气体和血凝块。为了避免栓塞所致的神经后遗症，临床医生常选取左腋动脉置管（左腋动脉分支与右腋动脉分支相比离颈动脉较远）。
导管参考
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice.JAVA 16:35–41, 2011.
经骨髓腔输液
任何静脉常规用的液体或药物（包括血制品）可经长骨穿刺进行髓腔内给药，液体进入中央循环的速度和静脉给药相似。这一技术在儿科更常用。一方面，婴儿和儿童的骨皮质较薄容易穿透；另一方面，在发生休克或者心脏停搏的时候，他们的外周静脉和中心静脉通路都很难建立。 现在，随着一些特定设备（如，加压穿刺装置，钻孔装置）的普及，该技术也可用于年长的患者，常用的穿刺点包括胸骨、胫骨近端和肱骨。 因此，成人骨髓腔内灌注越来越普遍。
有关如何进行骨内插管的分步说明，请参见 如何手动和使用电钻进行骨内插管 如何手动和使用电钻进行骨内插管 骨内插管是将坚固的针头穿过皮质骨并进入髓腔 - 以紧急向危重患者注入液体和血液制品。 骨内插管最常用于婴儿和幼儿，但促进针穿过厚皮质骨的电钻和弹簧加载装置增加了这种方法在成人中的使用。 与第一次尝试相比，该过程更快、更成功 中心静脉导管插入术... Common.TooltipReadMore 。
骨髓腔（IO）穿刺针插入
用食指和拇指夹住胫骨近端保持稳定，不要把手直接放在穿刺位点的后方（避免刺到自己），可以把毛巾放在膝后起支撑作用。用手掌握住针，引导穿刺点稍稍远离关节腔和骨骺板生长区。使用适当的力量旋转送入穿刺针，当有突破感时提示已穿破骨皮质，立刻停止进针。有些穿刺针带有塑料保护套管，调整套管和针头的距离可以防止过度穿刺、甚至穿透。  |
