正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<1.5g/dL [< 15 g/L] ），促进肺和胸壁之间的运动。液体从壁层胸膜毛细血管进入胸膜腔，从壁层胸膜的小孔和淋巴系统排出。液体最终流入右心房，因此间隙取决于毛细血管，部分取决于右侧压力。当液体进入胸膜腔过多或排出过少时，胸腔积液即形成。
胸腔积液的病因
胸腔积液通常分为
漏出
渗出
积液的分类基于液体的实验室特征（请参见表 )。无论单侧或双侧，漏出液通常不需要过多的检查即可治疗，而渗出液需明确病因。胸腔积液的原因有很多（>50）（见表）。
漏出性胸腔积液是由体循环静水压增高和血浆胶体渗透压降低引起。 心衰 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 
是最常见的病因，其次 是肝硬化 肝硬化 肝硬化（cirrhosis）是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病，以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检，但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore 腹水 和肾病综合征 肾病综合征概要 肾病综合征因肾小球疾病导致的尿中蛋白排泄>3g/d伴水肿和低白蛋白血症。在儿童中较为常见，有原发性和继发性因素。诊断依据于随机尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白的测定；病因诊断则要根据病史、体格检查、血清学检查以及肾活检。治疗和预后因不同的病因而异。 见 肾炎综合征概要 肾病综合征可发生于任何年龄，但在儿童中最为常见（主要为微小病变），大多介于1岁半到4岁之间。 先天性肾病综合征... Common.TooltipReadMore 引起的低白蛋白血症。
渗出性胸腔积液是因局部病变使胸膜毛细血管通透性增加致液体、蛋白、细胞和其他血清成分渗出。 原因多样，最常见的 是肺炎 肺炎概述 肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。肺炎的初步诊断通常依据临床表现及胸部X线检查。根据感染的病原体，如细菌、分枝杆菌、病毒、真菌或寄生虫的不同；或根据肺炎感染的场所不同，如社区、医院；是否发生在机械通气的患者；以及根据肺炎患者本身免疫功能状态的不同，如正常者或免疫功能受损，肺炎的病原谱、临床症状、治疗、... Common.TooltipReadMore 、恶性肿瘤 、肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore 、病毒感染和 结核 （TB） 结核 结核病是一种慢性进行性分枝杆菌感染，通常在最初感染后有无症状潜伏期。肺结核最常见于肺部。表现为咳嗽、咳痰、发热、消瘦及乏力。最常见的诊断方法是痰涂片和培养，如果可以，还可以通过核酸扩增检测。抗结核治疗需联合用药至少4个月。 （另请参阅 围产期结核病... Common.TooltipReadMore 
。
黄甲综合征（yellow nail syndrome）是一种少见疾病，引起慢性渗出性胸腔积液、淋巴水肿和营养不良性黄甲，这些都由淋巴引流受损造成。
乳糜性胸腔积液（乳糜胸）由外伤或肿瘤（最常为淋巴瘤）破坏胸导管引起，为牛奶样白色液体，甘油三酯水平高。乳糜性胸腔积液亦可由上腔静脉综合征引起。
乳糜样胸腔积液（胆固醇或假乳糜性）类似乳糜性胸腔积液，但甘油三酯含量低，胆固醇含量高。目前认为此种胸腔积液是由于长期的胸腔积液中红细胞和中性粒细胞裂解释放胆固醇，而胸膜增厚致吸收受阻所致。最常见的原因是类风湿性胸膜炎和慢性结核病。
血胸是胸膜腔中血性液体积聚（胸水血细胞比容>50%外周血细胞比容），病因为创伤，少数情况下是凝血功能异常，或者是大血管破裂，例如主动脉或者肺动脉破裂。
脓胸是胸腔积脓。它可并发于肺炎、开胸术、脓肿（肺、肝或膈下）、穿通伤继发感染。自溃性脓胸是指脓胸扩散至软组织引起胸壁感染并向外引流。
陷闭肺（trapped lung）是脓胸或肿瘤导致胸膜纤维化后，肺被包裹。因为肺不能膨胀，胸膜腔负压增加，使壁层胸膜毛细血管液体漏出增加。积液性质介于漏出液和渗出液之间，即其生化值在Light标准截断值的15%以内（见表）。
医源性胸腔积液可因胃管移位或放置错误而进入气道，或中心静脉导管导致上腔静脉穿孔，使经胃管注入或经静脉导管滴注的液体进入胸膜腔。
不明原因的胸腔积液多由隐匿的 肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore 、 结核 （TB） 结核 结核病是一种慢性进行性分枝杆菌感染，通常在最初感染后有无症状潜伏期。肺结核最常见于肺部。表现为咳嗽、咳痰、发热、消瘦及乏力。最常见的诊断方法是痰涂片和培养，如果可以，还可以通过核酸扩增检测。抗结核治疗需联合用药至少4个月。 （另请参阅 围产期结核病... Common.TooltipReadMore 或恶性肿瘤引起 (1 病因参考文献 胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔内积聚的液体。多种原因可引起胸腔积液，通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断；常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜切除术，或联合治疗。 正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<... Common.TooltipReadMore 
)。即使经过广泛研究，某些积液的病因仍不清楚（也称为非特异性胸膜炎）；许多积液被认为是由病毒感染引起的。
病因参考文献
1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al。British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42.doi:10.1136/thorax-2022-219784
胸腔积液的症状和体征
有些胸腔积液无症状，偶然经体格检查或者胸片检查发现。
许多积液会引起呼吸困难、胸膜炎性胸痛，或者二者兼有。胸膜炎性胸痛是一种模糊的不适感或者尖锐的疼痛，吸气时加重，提示壁层胸膜的炎症。疼痛感通常出现在炎症部位之上，但也可出现牵涉痛。横膈胸膜的后部和外周部由低位的6根肋间神经支配，这些部位的刺激可引起下胸壁或腹部疼痛，表现类似腹腔内疾病。横膈胸膜的中央部分受刺激，经膈神经传导，可引起颈肩部牵涉痛。
体格检查示触觉语颤消失，叩诊呈浊音，积液侧呼吸音减低。胸膜增厚同样可有这些表现。大量胸腔积液时，呼吸通常浅快。
胸膜摩擦音尽管少见，却是典型的体征。胸膜摩擦音形式多样，从类似湿啰音的间断声音到粗糙的摩擦声、嘎吱声或与呼吸同步的似皮革的声音，可在吸气相和呼气相听到。靠近心脏的摩擦音（胸膜心包摩擦音）可随心跳变化，并可能与心包炎的摩擦音混淆。心包摩擦音最佳听诊位置在胸骨左缘第三四肋间，特征为与心跳同步的来回音，并不受呼吸影响。体格检查发现胸腔积液的敏感性和特异性均较低。
胸水诊断流程
胸部X线检查
胸部超声检查
胸水检查
有时进行 CT 静脉造影、CT 血管造影或其他检查
在具有胸膜炎性痛、无法解释的呼吸困难或者其他提示性体征时应考虑胸腔积液的可能。胸腔积液诊断性检查的意义在于确定胸腔积液的存在和鉴别病因（见图 ）。
胸水的存在
胸片是确定胸腔积液的首选检查。当怀疑胸腔积液时，应行直立侧位胸片检查。直立位胸片中，75mL的液体可使后肋膈角变钝，而侧肋膈角变钝需要约175mL胸水，甚至可能需要500mL胸水。大量积液可使一侧胸腔模糊以及造成纵隔移位；积液>4L可使一侧胸腔完全不透亮，纵隔移位至对侧。
包裹性积液是因胸膜粘连或肺叶间裂内液体流动受限积聚而成。如果不清楚x射线密度是否代表液体或实质浸润，或者怀疑液体是否为室性或自由流动，则应进行进一步的成像（侧卧位x射线、胸部CT或超声检查）；这些测试比垂直x射线更灵敏，可以检测到小体积的液体。包裹性积液，尤其是在水平裂或斜裂部位，可以混淆为肺部实质性肿块（炎性假瘤）。随患者的体位以及胸腔积液量改变，它们的形状和大小也可发生改变。
胸部超声检查被认为是诊断胸腔积液的标准护理方法，由肺科医生或有时是急诊医生在床边进行，避免了放射科医生的审查。它对小体积胸膜液的检测非常准确，并提供额外的诊断信息（如是否存在隔膜、胸膜增厚）。
静脉造影 CT 是一项有价值的下一步检查，它可以提供胸膜增强和潜在胸膜结节的信息。当肺部被积液遮挡时，或者当胸部x光片上的细节不足以区分腔积液和实体肿块时，带有静脉造影的CT对于评估下方肺实质的浸润或肿块是有价值的。
胸水病因
CT、超声或侧卧位胸片检查提示胸腔 积液厚度 ≥10mm，并且胸腔积液为新发或病因不明时，几乎所有病人均应行 胸腔穿刺 怎样做胸腔穿刺术 胸腔穿刺是用针抽吸 胸腔积液的液体。 胸腔穿刺可用于诊断和/或治疗。 诊断性胸腔穿刺术 几乎所有新发或病因不明，且计算机断层扫描(CT)、超声检查或侧位X线片提示深度≥10mm的胸膜腔积液患者均适用(参见 胸腔积液诊断图)。 当胸水的病因明显时（如 病毒性胸膜炎、典型 心力衰竭），通常不需要诊断性胸腔积液。 Common.TooltipReadMore 
。一般情况下，只有心衰合并双侧对称性胸水，且无胸痛或发热的患者可不行胸腔穿刺检查。这类患者可尝试给予利尿治疗，一般不行胸腔穿刺，除非胸水持续≥3天。对于慢性、有已知病因且无症状的胸腔积液，胸腔穿刺术和随后的胸腔积液分析通常也是不必要的。
在所有情况下，胸腔穿刺都应该使用超声引导，因为这可以提高手术的准确性并防止并发症。
胸腔积液分析用来诊断病因。先肉眼观察，
可区分血性、乳糜性（或乳糜样）和其他类型胸水
证实为脓性胸腔积液，强烈提示脓胸
证实为黏稠的液体，是某些间皮瘤的特征
应始终送液进行总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶 (LDH)、细胞计数和细胞分类以及革兰氏染色。其他测试，如胸水 pH 值、需氧和厌氧细菌培养、细胞学、结核液标记物 [腺苷 在适当的临床环境中使用脱氨酶或干扰素-γ]、淀粉酶、分枝杆菌和真菌染色剂和培养物、甘油三酯和胆固醇。
胸水检查有助于区分渗出液和漏出液。存在多种诊断标准，但没有其中哪一个标准能准确无误地鉴别两者。当使用Light标准时（见表 ），应尽量与胸穿同步测定血清LDH和总蛋白水平，以便和胸水相比较。Light标准能正确诊断几乎所有的渗出液，但是可将约20%的漏出液误诊为渗出液。 如怀疑漏出液（如由心衰或肝硬化引起），且没有一项生化指标超过Light标准截断值的15%，此时可计算血清和胸水蛋白的差值， 如差值>3.1g/dL (> 31 g/L)，则可能为漏出性胸腔积液。
影像学检查 也可能对诊断有所帮助。如果胸水分析后诊断仍不清楚，则需要进行静脉造影增强 CT 来评估胸膜强化、胸膜结节、肺部浸润或纵隔病变。CT肺血管造影可排除可疑的肺栓塞。肺栓塞的发现表明需要长期抗凝治疗。胸膜结节和增厚表明需要胸膜活检（胸腔镜或图像引导）。根据可疑原因，肺部浸润或病变的存在可能表明需要进行支气管镜检查或图像引导的肺活检。
当怀疑有结核性胸膜炎，要进行胸水腺苷脱氨酶检测。当>40U/L (667 nkat/L) 时，有95％的敏感性和特异性时可以诊断为结核性胸膜炎(1 诊断参考文献 胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔内积聚的液体。多种原因可引起胸腔积液，通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断；常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜切除术，或联合治疗。 正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<... Common.TooltipReadMore )；然而，癌症患者的“腺苷”脱氨酶水平也可能呈阳性。
胸水诊断流程
 *基于存在发烧，体重减轻，癌症史，或其它提示症状。 TB = 肺结核。 |
诊断参考文献
1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al。British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42.doi:10.1136/thorax-2022-219784
胸腔积液的治疗
症状和潜在疾病治疗
胸水引起症状时予以引流
肺炎旁胸腔积液和恶性胸腔积液的其他治疗
针对潜在病因治疗时，无症状的胸腔积液本身一般不需要治疗，因为多可自行吸收，特别是单纯肺炎、肺栓塞、手术引起的胸水。胸膜痛通常可使用非甾体抗炎药（NSAIDS）或其他口服镇痛药治疗，必要时可短期口服阿片类药物。
治疗性胸腔ji'ye 怎样做胸腔穿刺术 胸腔穿刺是用针抽吸 胸腔积液的液体。 胸腔穿刺可用于诊断和/或治疗。 诊断性胸腔穿刺术 几乎所有新发或病因不明，且计算机断层扫描(CT)、超声检查或侧位X线片提示深度≥10mm的胸膜腔积液患者均适用(参见 胸腔积液诊断图)。 当胸水的病因明显时（如 病毒性胸膜炎、典型 心力衰竭），通常不需要诊断性胸腔积液。 Common.TooltipReadMore （通常单次治疗约 1 至 1.5 L）足以治疗许多有症状的积液，并且可以重复治疗重新累积的积液。对胸水引流量没有任何限制 (1 治疗参考文献 胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔内积聚的液体。多种原因可引起胸腔积液，通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断；常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜切除术，或联合治疗。 正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<... Common.TooltipReadMore )。胸水可以持续引流直至积液引流完成或患者出现胸闷、胸痛或严重咳嗽。
慢性、反复发作、有症状的胸腔积液可行胸膜固定术或留置导管间断引流。肺炎和恶性肿瘤引起的渗出可能需要另外的特殊治疗措施。
肺炎旁胸腔积液和脓胸
有些患者存在提示预后不良的因素（pH <7.20，葡萄糖<60mg/dL [< 3.33 mmol/L])，革兰氏染色或培养阳性，包裹性积液），这些患者的胸腔积液应通过 胸穿 怎样做胸腔穿刺术 胸腔穿刺是用针抽吸 胸腔积液的液体。 胸腔穿刺可用于诊断和/或治疗。 诊断性胸腔穿刺术 几乎所有新发或病因不明，且计算机断层扫描(CT)、超声检查或侧位X线片提示深度≥10mm的胸膜腔积液患者均适用(参见 胸腔积液诊断图)。 当胸水的病因明显时（如 病毒性胸膜炎、典型 心力衰竭），通常不需要诊断性胸腔积液。 Common.TooltipReadMore 或 置管引流 如何进行管导管胸腔造口术 手术管胸腔造口术是将手术管插入胸膜腔以排出胸部的空气或液体。 反复、持续、创伤性的、大量、张力性或双侧 气胸 正压通气患者的气胸 症状明显或反复大量 胸腔积液 脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液 Common.TooltipReadMore 全部排出。如果不可能完全引流，可以胸膜内给予溶栓（纤维蛋白溶解）药物（例如阿替普酶）加DNA酶（例如dornase alfa）。如果胸膜内治疗不成功，则需要进行胸部手术干预。 视频胸腔镜手术 胸腔镜检查和电视辅助胸腔镜手术 胸腔镜检查是一种使用内窥镜来观察胸膜腔的手术。胸腔镜可用于显像观察（胸膜镜）或手术操作。 手术胸腔镜通常指电视辅助胸腔镜手术（video-assistant thoracoscopic surgery，VATS）。 胸膜镜检查可在镇静后于内镜检查室进行，而VATS则需要全身麻醉，多在手术室进行。两者均需制造人工气胸以提供清晰的视野 胸腔镜 是用来 评估渗出性积液、各种胸膜和肺部病变，当微创性检查不能确诊时。 Common.TooltipReadMore （VATS）尽管可能需要开胸手术，但通常首先尝试。
恶性胸腔积液
如果恶性胸腔积液引起的呼吸困难通过胸穿能够减轻，但积液及伴呼吸困难反复发生，应置管长期（间断）引流或行胸膜固定术。无症状胸腔积液，以及胸腔积液伴呼吸困难但胸穿无法缓解者，不需要额外的操作。
留置胸腔导管和胸膜固定术治疗恶性胸腔积液同样有效。如何选择取决于患者的偏好。既能有效减少呼吸困难，又能提高生活质量。距骨胸膜固定术需要住院治疗，但留置导管的长期并发症更为常见。
胸膜固定术是将硬化剂注入胸膜腔，粘连脏层和壁层胸膜，消除空腔。最有效和最常用的硬化剂是滑石粉、多西环素、博莱霉素，可通过胸管或胸腔镜注入。如果用胸管完全引流后肺部没有扩张（截留的肺部），则禁止胸膜穿刺术，在这种情况下，需要留置胸膜导管。
将胸膜液分流至腹膜（胸腹膜分流）的情况很少见，但对于肺部受困的患者来说这是一种选择。
对于体能状态良好且预后良好的肺陷闭患者，应考虑手术治疗（胸膜切除术或剥脱术）。
治疗参考文献
1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
关键点
渗出性积液是由静水压力增加和血浆胶体渗透压降低的结合所引起的。
渗出性积液是由毛细血管通透性增加所造成的，导致蛋白，细胞，和其他血清成分的泄漏。
渗出性积液最常见的原因是心脏衰竭，肝硬化腹水，低蛋白血症（通常是由于肾病综合征造成）。
渗出性胸腔积液最常见的原因是肺炎，肺癌，肺栓塞，结核。
评估需要影像学检查（通常是胸部x光检查和胸部超声检查）来确认是否存在积液，并对胸膜液进行分析以帮助确定病因。
如果胸部X线密度不能确定是积液或肺实质浸润或积液是否是包裹性的，则应该做侧卧位X线，胸部CT或超声检查。
慢性或复发性及引起症状的积液，可通过胸膜固定术或通过留置导管间歇引流进行治疗。
