哮喘的药物治疗

β2肾上腺素能受体激动剂和β2激动剂能松弛支气管平滑肌，减少肥大细胞脱粒和组胺释放，抑制微血管渗漏入气管内，增加纤毛清除能力。beta2受体激动剂可以是短效的、长效的或超长效的（见表 治疗慢性哮喘的药物 哮喘的药物治疗* 和 治疗哮喘急性加重的药物 哮喘急性加重的药物治疗*, † )。

按需每4小时吸入2喷短效beta2受体激动剂（如沙丁胺醇）是缓解急性支气管收缩和预防运动诱导支气管收缩的首选药物。 它们不应单独用于慢性哮喘的长程维持治疗。可在几分钟内起效，根据不同药物作用持续6～8小时。心动过速和震颤是吸入beta受体激动剂最常见的急性不良反应，且与剂量相关。轻度 低钾 低钾血症 低钾血症为血清钾浓度<3.5mEq/L (< 3.5 mmol/L)，由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。 最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。临床表现包括肌肉无力，多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。诊断需测血清钾。处理包括补钾与病因治疗。 （亦见 血钾异常概述） 低钾血症可因钾摄入减少引起，但通常因钾经尿液或胃肠道丢失过多而发生。 异常的胃肠道失钾发生在以下所有情况：... Common.TooltipReadMore 不常出现。左旋沙丁胺醇（一种包含沙丁胺醇R异构体的溶液）理论上可使副作用降到最低，但长期疗效和安全性尚未证实。口服beta受体激动剂全身副作用较多，通常应避免使用。

长效 beta受体激动剂（如沙美特罗）作用维持时间长达12小时。适合中至重度哮喘，但不能用于单药治疗。它与吸入糖皮质激素有相互协同作用，所以允许合用低剂量糖皮质激素。

超长效 beta受体激动剂（如茚达特罗）作用维持时间可达24小时，和长效-激动剂一样，用于中度至重度哮喘，不应作为单一疗法使用。它与吸入糖皮质激素有相互协同作用，所以允许合用低剂量糖皮质激素。

多项随机对照试验和荟萃分析证实了定期长期使用 β 受体激动剂的安全性，其中包括一项大型国际安全性研究，随后美国食品和药物管理局取消了黑框警告 (1 治疗参考文献 治疗 哮喘和 哮喘急性发作的常见药物分类包括： 支气管扩张剂（beta2受体激动剂、抗胆碱能类药） 糖皮质激素 白三烯调节剂 肥大细胞膜稳定剂 Common.TooltipReadMore )。由于长效β激动剂的安全性和有效性仅在与吸入性皮质类固醇联合使用时才能得到证实，所有长效和超长β受体激动剂只能与吸入性皮质类固醇联合使用，用于其他哮喘控制药物（例如，低至中剂量吸入性皮质激素）不能充分控制病情或疾病严重程度提示明显需要额外维持治疗的患者。每天应用短效beta受体激动剂，或疗效减退，或一个月内用一支或以上气雾剂提示疾病控制不良，需要开始或加强其他治疗。

抗胆碱能类药物通过竞争性抑制毒蕈碱（M3）胆碱能受体舒张支气管平滑肌。异丙托溴铵与短效beta2受体激动剂联合应用时疗效增加。副作用包括瞳孔散大、视力模糊和口干。噻托溴铵软雾吸入剂（1.25mcg/喷）是24小时吸入性抗胆碱能药物，可用于哮喘患者。在哮喘患者中，无论将噻托溴铵加入吸入性糖皮质激素或与吸入长效beta2受体激动剂联合糖皮质激素混合的临床试验，已显示改善肺功能，减少哮喘加重发作。

糖皮质激素抑制气道炎症，逆转beta受体下调，抑制细胞因子产生和黏附蛋白活化。阻断吸入过敏原的迟发反应（但不 是早期反应）。用药的途径包括口服、静注和吸入。在急性哮喘重症发作时，早期全身应用糖皮质激素通常可抑制病情恶化，减少住院需要，预防复发和加速恢复。口服和静注效果一样。

在急性重症发作时吸入糖皮质激素无效，但适合用于长期抑制、控制和逆转炎症及症状。实质上吸入治疗减少了口服糖皮质激素维持治疗的需要。吸入糖皮质激素的局部副作用包括发声困难、口腔念珠菌病，通过让病人用储雾罐和（或）在糖皮质激素吸入后漱口，可防止或减轻副作用。全身效应是剂量依赖性的，口服或吸入形式都可出现，并且在吸入形式中，主要在吸入剂量>800mcg/天时发生。包括肾上腺-垂体 轴抑制、 骨质疏松 骨质疏松症 骨质疏松症是一种进行性代谢性骨病，引起骨矿物密度降低（即单位骨量减少），损害骨骼结构。骨骼肌无力导致微小骨折或不明显的创伤，尤其是在胸椎、腰椎、手腕和臀部（称为脆性骨折）。通过双能X线骨密度仪（DXA扫描）或由脆性骨折的确认进行诊断。 预防和治疗包括改变危险因素、补充钙和维生素D、体育锻炼以最大限度... Common.TooltipReadMore 、 白内障 白内障 白内障是指晶状体的先天性或者退变性混浊。主要症状表现为渐进性、无痛性视物模糊。眼底镜结合裂隙灯检查可以明确诊断。治疗为手术摘除加人工晶体植入。 在全球范围内，白内障是致盲的主要原因。在美国，65~74岁的人群中几乎约20%患有影响视力的白内障。超过75岁人群中几乎每两人中有一人患有白内障。... Common.TooltipReadMore 、皮肤萎缩、食欲增加、易挫伤。吸 入糖皮质激素是否抑制儿童生长尚有争议。但大多数儿童成年时都达到他们预测的身高。全身应用糖皮质激素可能 会使静止期 结核 （TB） 结核 结核病是一种慢性进行性分枝杆菌感染，通常在最初感染后有无症状潜伏期。肺结核最常见于肺部。表现为咳嗽、咳痰、发热、消瘦及乏力。最常见的诊断方法是痰涂片和培养，如果可以，还可以通过核酸扩增检测。抗结核治疗需联合用药至少4个月。 （另请参阅 围产期结核病... Common.TooltipReadMore 复燃。

肥大细胞稳定剂抑制肥大细胞释放组胺，降低气道高反应性和阻断速发和迟发型过敏反应。通过吸入预防性用于运动和过敏原诱导的哮喘。一旦症状出现这类药物则无效。它们在所有抗哮喘药物中是最安全的，但也是疗效最低的。

口服白三烯调节剂，用于长期控制和预防轻度持续到重度持续哮喘病人症状。主要副作用是转氨酶升高（主要发生在与齐留通一起用时）病人可发展为一种与 嗜酸性肉芽肿性血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎是一种系统性小和中等血管坏死性血管炎，特点为血管外肉芽肿形成，嗜酸性粒细胞增多症，嗜酸性粒细胞浸润组织。该病在有成人发作哮喘、过敏性鼻炎，鼻息肉等疾病，或同时患有这些疾病的患者中发生。诊断依靠活检最佳。治疗主要是应用皮质激素和另一种免疫抑制剂。 （也见 血管炎概述 ） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）发生率约为3人/百万。平均起病年龄为48岁。 EGPA以血管外形成坏死性肉芽肿（通常多嗜酸性粒细胞浸润），嗜酸性粒... Common.TooltipReadMore 相似的临床综合征，但极少见。

甲基黄嘌呤舒张支气管平滑肌（可能通过抑制磷酸二酯酶）和通过不明的机制改善心肌和膈肌收缩力。 甲基黄嘌呤抑制细胞内钙的释放，减少微血管渗漏入气道黏膜，抑制机体对过敏原的迟发反应。可减少嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞在气道黏膜和上皮下的浸润。

甲基黄嘌呤茶碱作为beta2受体激动剂的辅助用药用于长期控制哮喘。 缓释型茶碱有助于控制夜间哮喘。但与其他药物相比，因为有很多副作用及易发生药物间的相互作用，所以较少应用。不良反应包括头痛，呕吐，心律不齐，癫痫发作和 胃食管反流 胃食管反流性疾病（GERD） 食管下括约肌功能不全使胃内容物反流入食管，造成胸痛。长时间反流可导致食管炎、狭窄，少数情况下可导致黏膜化生或肿瘤。通常为临床诊断，有时可进行内镜检查，酸相关检测可按需进行。治疗包括改变生活方式调整、质子泵抑制剂抑酸，有时可行手术修补。 （参见 食管和吞咽性疾病概述） 胃食管反流性疾病（GERD）是一种常见病，可见于10%～20%的成年人。婴儿中亦较常见，常生后起病( 婴儿胃食管反流)... Common.TooltipReadMore 加重（通过降低食道下括约肌压力）。

甲基黄嘌呤治疗谱窄，多种药物（任何通过细胞色素P450途径代谢的药物，如大环内酯类抗生素）和疾病状况（如发热、肝病、心衰）可改变甲基黄嘌呤代谢和清除。所以应定期监测血清茶碱水平，使其浓度保持在5～15mcg/mL（28～83micromol/L）。

免疫调节剂包括奥马珠单抗、抗IgE抗体、3种kangIL-5抗体（贝那利珠单抗、美波利珠单抗和瑞利珠单抗）和阻断IL-4受体-α以抑制IL-4和IL-13信号传导的单克隆抗体（ 度普利尤单抗）。免疫调节剂用于治疗对联合哮喘治疗无效的严重哮喘，通常是大剂量吸入皮质类固醇和长效β2-肾上腺素受体激动剂，主要特征是过敏性炎症生物标志物（血清 IgE、血液嗜酸性粒细胞计数）。应根据途径、频率、成本和附带的特应性疾病，针对每位患者的临床情况进行个体化药物选择。例如，患有特应性皮炎和哮喘的患者可以考虑使用 杜匹鲁单抗，因为它也用于患有特应性皮炎的患者。

奥马珠单抗适用于IgE水平升高的严重过敏性哮喘患者。奥马珠单抗可减少哮喘急 性发作，降低糖皮质激素需要量以及缓解症状。剂量由病人 体重和IgE水平来决定。每2~4周皮下注射一次。

美波利珠单抗、瑞利珠单抗和贝那丽珠单抗用于嗜酸性粒细胞哮喘患者，并且是阻断IL-5或IL-5受体（IL-5R）的单克隆抗体。 IL-5是一种促进呼吸道嗜酸性粒细胞炎症浸润的细胞因子。

美泊利单抗降低哮喘发作次数，减轻哮喘症状，并减少长期全身糖皮质激素依赖性哮喘患者对系统性糖皮质激素的需求。根据临床试验数据，血嗜酸性粒细胞绝对计数>150/microL(0.15×10⁹/L)时有效。在需要长期全身性皮质类固醇治疗的患者中，由于皮质类固醇对血液嗜酸性粒细胞计数的抑制作用，疗效阈值尚不清楚，但美泊利单抗已被证明可以减少或消除对全身性皮质类固醇治疗的需求。美泊利单抗每4周皮下注射100毫克。

瑞利珠单抗似乎也能降低发作的频率并减少哮喘症状。在临床试验中，患者的血嗜酸性粒细胞绝对计数约为400/mcL（0.4 × 10⁹/L）。但在长期应用糖皮质激素治疗的患者中，尚不清除有效时嗜酸性粒细胞计数的临界值。瑞利珠用法为3mg/kg，静滴20~50min以上，每4周1次。

贝那珠单抗是一种与IL-5受体结合的单克隆抗体。它适用于12岁或12岁以上具有嗜酸性表型的重症哮喘患者的附加维持治疗。已证实其可减少恶化频率，并减少和/或消除口服皮质类固醇的使用。建议剂量为皮下注射30mg，每4周一次，共3剂，然后每8周一次皮下注射30mg。

Dupilumab是一种单克隆抗体，可阻断IL-4R-alpha亚基，从而同时抑制IL-4和IL-13信号转导。它适用于12岁及以上有嗜酸性粒细胞表型或口服糖皮质激素依赖型的中重度哮喘患者的辅助维持治疗。推荐初始剂量为400 mg皮下注射，之后每隔1周200 mg，或初始剂量为600 mg皮下注射，然后每隔1周300 mg。对于需要同时口服皮质类固醇的患者，建议以减少剂量和停止全身性皮质类固醇为目标的患者使用较高的剂量。

运用这些免疫调节剂时，临床医生必须做好准备来识别和治疗可能的 过敏反应 全身过敏反应 全身过敏反应（anaphylaxis）是一种IgE介导的急性致死性过敏反应，发生在致敏者再次接触该过敏原时。症状包括喘鸣、呼吸困难、喘息和低血压。诊断是基于临床的。应用肾上腺素治疗。可以使用吸入或注射beta-激动剂治疗支气管痉挛和上呼吸道水肿，有时候需气管插管。低血压需静脉补液和使用血管加压药。 （见 过敏和过敏性疾病概述） 过敏反应的患病率很难确定，但一项使用2项全国性公共调查的研究表明，在普通成年人群中，过敏反应的发病率约为1... Common.TooltipReadMore 或 过敏性超敏反应 过敏和过敏性疾病概述 过敏（包括特应性）和其他过敏反应性疾病是对外来抗原不适当的或过度的免疫反应。不适当的免疫反应包括那些对内在身体成分（自身）误导的反应，导致 自身免疫性疾病。本主题重点关注 I 型超敏反应。 根据Gell和Coombs分类，超敏反应分为4种类型（I至IV）。过敏反应性疾病常包含不止一种过敏反应类型。... Common.TooltipReadMore 。即使已耐受先前的剂量，但过敏反应仍能发生在使用任何剂量的度匹鲁单抗、苯拉丽珠单抗、奥马珠单抗或瑞利珠单抗中。已报道美泊利单抗使用时发生的超敏反应。美泊利单抗与 带状疱疹感染 带状疱疹 带状疱疹感染是由于潜伏在脊髓后根神经节的水痘-带状疱疹病毒活化引起的。其主要症状表现为：首先出现受累神经节支配的皮肤疼痛，随后在2到3天内出现疱疹，有助于诊断。治疗：最好在皮损出现72小时内使用抗病毒药物。 见 疱疹病毒 水痘及带状疱疹都是由水痘-带状疱疹病毒（人类疱疹病毒3型）引起的， 水痘发生在病毒急性原发感染期，而带状疱疹则为潜伏的病毒再次激活所引起。 带状疱疹可累及感觉根神经节、其支配的皮肤区域、有时还累及灰质的前角和后角、脊膜... Common.TooltipReadMore 有关；因此，建议在治疗开始前注射 带状疱疹疫苗 带状疱疹病毒疫苗 水痘 及 带状疱疹是由于感染水痘-带状疱疹病毒引起的，水痘发生在病毒急性感染期，而带状疱疹则为潜伏的病毒再次活动所引起。 有关水痘疫苗的信息，请参阅 水痘疫苗。 欲了解更多信息，请参阅 Zoster (Shingles) Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine Recommendations 和 Centers... Common.TooltipReadMore ，除非有禁忌症。

其他药物不常用于哮喘治疗，仅在特定情况下使用。镁常用于急诊，但是不推荐用于慢性哮喘。

如病史提示和过敏试验证明，症状由过敏原激发，可用免疫治疗。免疫治疗在儿童比成人更有效。如果治疗24个月，症状减轻不明显，则停止治疗。若症状缓解，治疗多持续到 ≥ 3年，虽然最佳治疗时间并不明确。

有时，抑制免疫系统的其他药物能够用于减轻对大剂量糖皮质激素的依赖，但是这些药物具有明显的毒副反应。低剂量甲氨蝶呤（5～15 mg po或IM qw）可适度提高FEV1和适度降低每天糖皮质激素用量。金制剂、环孢霉素A也有效，但因有毒性而需要监测，并限制使用。

其他治疗慢性哮喘的措施包括雾化利多卡因、肝素、秋水仙素和静注大剂量免疫球蛋白。支持上述治疗的证据有限，而且它们的益处还没有被证实，所以目前不推荐常规用于临床。