一般在择期手术前,无论是门诊还是住院,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。彻底的术前评估的目标应该是为患者提供个性化的手术计划,以尽量减少手术风险和术后并发症。 某些情况下,择期手术应近可能延迟,使某些潜在疾病(如高血压,糖尿病,血液学异常)可以被有效地控制。在其他情况下,被认为进行大手术的高风险患者可能会在术前被确定为微创干预的候选人。
全面的术前医学评估可能需要非手术顾问(例如内科医生、心脏病专家、肺病专家)的意见,以帮助评估手术风险。 这些人员还可以帮助诊疗已经存在的疾病(如糖尿病),并有助于预防和治疗围手术期和术后并发症(如心脏,肺,感染)。偶尔可能需要进行精神状态的评估,及时处理术后潜在的精神障碍,以利术后顺利康复。
对于老年 患者,包括社会工作者、治疗师、伦理学家等在内的 跨学科医疗组 老年病跨学科团队 每 4 年,美国卫生与公众服务部 (HHS) 都会更新其战略计划并确定其使命和目标。 HHS2022 年至 2026 年战略计划包括以下 5 个目标( 1): 战略目标1:保护和加强公平地获得高质量和可负担得起的医疗保健服务 战略目标2:保障和改善国家和全球卫生条件和成果... Common.TooltipReadMore 对病人进行综合性诊疗的效果是非常有益的。
由于并非所有外科手术都是选择性的,因此应考虑拟手术的紧急cheng度和类型以及患者的手术风险。 举例来说,如果需要启动 应急程序 (例如,腹腔内出血,内脏穿孔,坏死性筋膜炎),通常没有时间进行全面的术前评估。 然而,应尽快回顾患者的既往病史,特别是过敏史以及识别增加急诊手术危险性的因素(如出血问题或不良反应,麻醉史)。
病史
术前评估相关的疾病史包括以下内容:
反映心血管系统疾病的近期症状,如咳嗽、胸痛、活动时呼吸困难、膝关节水肿;或者感染的表现(发热、尿少)
感染的危险因素
已知的可能导致术后并发症的疾病,特别是高血压、心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、糖尿病、哮喘、以及COPD(慢性阻塞性肺疾病)
既往接受手术和麻醉的病史,特别是并发症的情况
过敏史
烟草,酒精和非法药物的使用
近期使用处方药、非处方药或者保健品的情况
如果术后可能留置导尿,那么需要了解患者的尿流情况和前列腺手术史。
体格检查
体格检查不应只限于即将施行手术的区域,而应同时关注心肺功能和一些可能的感染(如上呼吸道和皮肤)。
如果术中需要椎管内麻醉,则应当了解患者有否脊柱侧凸病史或其他可能会使腰椎穿刺复杂化的脊柱畸形。
对于即将全麻的患者,则应当注意可能存在的认知障碍,这在老年患者应尤其注意。已经存在的症状可能在术后更加显著,如果在术前没有发现,将很难和手术并发症区分。
实验室检查
由于接受择期手术的健康患者的无症状疾病发生率较低,否则会影响围手术期管理,因此不应在没有临床症状或显著潜在疾病的患者中进行常规术前检查。这种测试不符合成本效益,会导致假阳性结果、意外的患者警报和手术延迟。因此,术前检测应个体化并基于患者的临床表现,尽管术前beta-hCG(人绒毛膜促性腺激素)妊娠检测应在所有育龄妇女中进行 (1、2、3 测试参考文献 一般在择期手术前,无论是门诊还是住院,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。彻底的术前评估的目标应该是为患者提供个性化的手术计划,以尽量减少手术风险和术后并发症。... Common.TooltipReadMore )。
对于有症状的患者,那些已知有基础疾病,或那些接受手术的有明显出血倾向和并发症高危因素的患者,应该在手术前进行以下实验室检查:
全血细胞计数和尿液分析(包括尿糖、尿蛋白和尿沉渣细胞)CBC 尤其适用于 > 65 岁或预期有大量失血的年轻患者。
除非患者既往绝对健康并且年龄小于50岁,一般都应在术前检查血糖、血电解质和血清肌酐值。这些检测的危险性很低,也不应该使用对肾脏有损伤的试剂
如果患者的病史和症状显示可疑,通常应该进行肝脏检查
只有当患者有出血倾向的个人史或家族史或与出血相关性疾病时,才需要进行凝血分析和出血时间的测定。
心电图对有以下风险的患者进行 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病概述 冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)是指冠状动脉血流减少所致的心脏病,最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死。... Common.TooltipReadMore (CAD),包括所有男性 > 45 和女性 > 50,对于严重 肥胖 肥胖 肥胖症 是指体重超出正常范围,以体质指数(BMI)≥30kg/m2作为判定标准。其并发症包括心血管疾病、糖尿病、多种癌症、胆石症、脂肪肝和肝硬化、骨关节炎、男性和女性的生殖系统疾病、心理障碍,如果BMI大于等于35则可能发生早死。诊断依据体质指数BMI。... Common.TooltipReadMore 患者(体重指数≥ 40 kg/m2) 至少有一种动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素(例如,糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐力差(4 更多信息 一般在择期手术前,无论是门诊还是住院,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。彻底的术前评估的目标应该是为患者提供个性化的手术计划,以尽量减少手术风险和术后并发症。... Common.TooltipReadMore )。
胸部 X 光检查仅适用于具有潜在心肺疾病症状或危险因素的患者。
症状性冠心病的患者需要做进一步的术前检查(如 压力测试 负荷试验 进行负荷试验时,在诱发心脏需氧发作期间应用心电图(ECG)以及经常用到的 显像方法 监测心脏,以便识别出有梗死潜在危险的缺血区域。静息时有足够血供的 冠状动脉疾病(CAD)患者,在运动或其他负荷下心脏氧需增加时,可能会血供不足。心率增加到按年龄预计的最大值的85%(目标心率)或直到出现症状为止(视二... Common.TooltipReadMore 、 冠状动脉造影 血管造影 心导管术是指经外周动脉或静脉将导管插入心腔内、肺动脉或冠状动脉的过程。 心导管检查可以用来做各种测试,包括 血管造影 检测和量化心内缺损的分流 心内膜心肌活检 Common.TooltipReadMore )。
测试参考文献
1.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 130:2215-2245, 2014.doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2.O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016.doi:10.1136/bmj.i3292
3.Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4.Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
程序风险因素
患者危险因素
患者风险因素对围手术期发病率和死亡率的贡献最好通过经过验证的定量风险计算器进行估计。 例如,美国外科医师学会国家外科质量改进计划 (ACS NSQIP) 开发了一个风险计算器来预测围手术期不良事件(见 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator)。 使用这些工具不仅可以统一解释外科医生的结果数据,还有助于患者和家属更好地共享决策和知情同意(1 更多信息 一般在择期手术前,无论是门诊还是住院,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。彻底的术前评估的目标应该是为患者提供个性化的手术计划,以尽量减少手术风险和术后并发症。... Common.TooltipReadMore )。
单独的高龄并不显著增加并发症发生率,但是一旦并发症发生,高龄患者具有更高的死亡率。慢性病比高龄更能增加手术并发症的死亡率。因此,高龄并非手术的绝对禁忌证。
心脏病高危因素
心脏病危险因素大大增加手术风险。围手术期心脏风险通常使用美国心脏协会修订的心脏风险指数进行评估( Professional.see figure 非心脏病手术的危险因素分层法 非心脏病手术的危险因素分层法 )。 它认为心脏病风险的独立预测因素如下:
冠状动脉疾病(CAD)病史
心衰史
脑血管病史
需要胰岛素治疗的糖尿病
血肌酐(2.0毫克/分升)
心脏并发症的风险随着危险因素的增加而增加:
无危险因素:0.4%(95%置信区间为0.1%至0.8%)
1级危险因素:1.0%(95%置信区间为0.5至1.4%)
2级危险因素:2.4%(95%置信区间为1.3〜3.5%)
≥3级风险因素:5.4%(95%可信区间为2.8〜7.9%)
一个高风险的手术(如血管外科手术,开胸或开腹手术)也独立预测高的围手术期心脏病风险。
患者活动性心脏病症状(如心脏衰竭或不稳定型心绞痛)具有特别高的围手术期风险。患有 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心绞痛是由于一过性心肌缺血(非梗死)导致心前区不适或压迫感的一类临床综合征。典型的心绞痛由劳累或情绪应激所诱发,通过休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。通过症状、心电图和心肌成像进行诊断。治疗手段包括抗血小板药物、硝酸酯类、beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、他汀类,以及冠状动脉成形术或冠状动脉旁... Common.TooltipReadMore 的患者围手术期发生MI的风险为28%。在稳定型心绞痛患者中,风险与运动耐受程度成正比。有活动性心脏病症状患者需要进一步评估。例如,应确定心脏衰竭的原因,使得围手术期心脏监测和治疗可以在择期手术前进行优化。其他心脏检测,如 超声心动图 负荷超声心动图 这张照片显示了一名正在接受超声心动图检查的患者。 图示所有4个心腔以及三尖瓣和二尖瓣。 超声心动图检查利用超声波来产生心脏、心脏瓣膜和大血管的图像, 帮助评估心壁的厚度(如肥厚或萎缩)和运动,提供缺血或梗死的信息。超声心动图可用来评估左心室收缩和舒张功能,协助诊断左心室肥厚、... Common.TooltipReadMore 甚至 血管造影 血管造影 心导管术是指经外周动脉或静脉将导管插入心腔内、肺动脉或冠状动脉的过程。 心导管检查可以用来做各种测试,包括 血管造影 检测和量化心内缺损的分流 心内膜心肌活检 Common.TooltipReadMore ,应该在有证据提示存在可逆的心肌缺血患者的术前评估中进行。
术前护理应着眼于使用标准化治疗控制活动性疾病(如,心脏衰竭,糖尿病)。此外,应采取措施减少围手术期的心动过速,因为其可以使心脏衰竭恶化和MI的风险增加;例如,应当优化疼痛控制以及考虑beta受体阻滞剂的应用,尤其是对于已经在服用beta受体阻滞剂的患者。不稳定性心绞痛患者应考虑冠脉血运重建。心脏的异常如果不能在术前纠正或者患者具有心脏并发症的高危因素,术前和术中某些时候需要进行 肺动脉导管 肺动脉导管(PAC)监测 对危重病人的一些监测依赖于直接观察和体检,而且是间歇性的,频率取决于病人的病情。由需要特殊培训和经验才能操作的复杂设备提供的其他监测是持续不断的。如果超出某些生理参数,大多数此类设备会发出警报。每个重症监护室(ICU)都应严格遵循报警的处理步骤。... Common.TooltipReadMore 监测。有时心脏危险远远高于进行手术带来的好处。 在这种情况下,微创手术可以提供或充当最终治疗的桥梁(例如,胆囊炎的管状胆囊造口术)并降低发病率和死亡率。
非心脏病手术的危险因素分层法
*活动性临床表现包括不稳定冠脉综合征,失代偿心脏衰竭,显著心律失常,以及严重瓣膜疾病。 †见ACC/AHA ‡临床危险因素包括冠状动脉疾病,心脏衰竭史,脑血管病史,糖尿病,术前肌酐> 2.0毫克/升。 ACC =美国心脏病学会; AHA =美国心脏协会; HR =心率; MET =代谢当量。 Adapted from Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
感染
术前发现的细菌感染应用抗生素治疗。然而,感染不应该延误手术,除非假体材料植入;在这种情况下,外科手术应推迟直至感染被控制或消除。
患者呼吸道感染应及时治疗,并感染应在接受吸入麻醉前解决并得到证实。
伴或不伴发热的病毒感染都应在择期手术前治愈,特别是需要进行全身麻醉时。
体液和电解质失衡
水和电解质紊乱应当在术前给予纠正。低钾血症、高钾血症、低钙血症和低镁血症必须在全身麻醉前予以纠正,以减少潜在的致命性心律失常的风险。鉴于麻醉后将产生低血压,术前存在的脱水及低血容量应当通过静脉输液得到纠正。
营养失调
营养不良 营养不良概述 营养不良是一种营养失衡的表现,(营养不良也包括营养过剩)。其发生原因可以归为摄入不当、吸收不良、代谢障碍、腹泻等引起的营养素缺失,或者由于肿瘤和感染性疾病引起的需要量相对增加。营养不良的进展过程因病不同,在神经性厌食的情况下营养不良进展缓慢,但是在肿瘤引起的恶病质情况下有时进展迅速。首先,血清中和组... Common.TooltipReadMore 和肥胖增加了成人术后并发症的风险术前使用病史,体格检查和实验室检查评估营养状态。
严重的营养风险因素包括:
体重指数 < 18.5 kg/m2 或 6 个月内体重意外减轻 > 10% 或 1 个月内体重减轻 5% 的病史
体格检查显示(例如,肌肉萎缩,明确的营养不良迹象)
低血清白蛋白水平(< 3 g/dL,没有肾或肝功能障碍的证据)
重要的是要问减肥是否是故意的,因为 无意识的体重下降 无意识的体重减轻 不明原因的体重下降通常需要数周或数月的时间。它可以是一个身心疾病的重要信号,并且增加了死亡风险。 致病疾病可能是显而易见的(如,因 吸收不良综合征导致的慢性腹泻)或隐匿性的(如,未确诊的癌症)。 这里讨论的重点是患者表现为体重减轻而不是将体重减轻作为一个已知慢性疾病(例如,肿瘤转移,终末期慢性阻塞性... Common.TooltipReadMore 可能反映了营养补充无效的分解代谢状态,表明严重的潜在病理,如癌症。
血清白蛋白是营养不良的一种便宜的,广泛使用,以及可靠的指标;它应该应用于疑似营养不良患者的术前评估。 值 < 为2.8g/dL预测发病率和死亡率的增加 (包括伤口愈合不良)。 因为血清白蛋白的半衰期为18〜20天,因此不能反映急性营养不良。如果疑似急性营养不良,可以测定具有较短半衰期的蛋白质;例如转铁蛋白(半衰期7天)或转甲状腺素蛋白(前白蛋白,半衰期3至5天)。术前和围手术期营养支持在营养师的帮助下预防和治疗特定的营养和电解质缺乏,最有可能改善体重减轻和蛋白质水平表明严重营养不良的患者的预后 (2 更多信息 一般在择期手术前,无论是门诊还是住院,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。彻底的术前评估的目标应该是为患者提供个性化的手术计划,以尽量减少手术风险和术后并发症。... Common.TooltipReadMore )。 在某些情况下,手术可以延迟,使得患者能够接收营养支持,有时可长达数周 (例如,在长期营养不良的患者中,有助于预防再喂养综合征)。
显著肥胖 (体质指数 >40公斤/米2)增加围手术期死亡率的风险,因为这样的病人增加了心脏和肺部疾病(例如,高血压,肺动脉高血压,左心室肥大,心脏衰竭,冠状动脉疾病)的危险。肥胖对于 深静脉血栓形成 (DVT)深静脉血栓形成 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是在肢体(通常是小腿或大腿)或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损,导致内皮损伤或功能紊乱,或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查,确诊依赖客观检查... Common.TooltipReadMore 和肺栓塞是独立的危险因素;因此在大多数肥胖患者,应进行术前静脉血栓预防。 肥胖还会增加术后伤口并发症(如脂肪坏死,感染,裂开、腹壁疝)的风险。
患者风险因素参考
1.Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation.Clin Nutr 25:224–244, 2006.doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines