未找到
地点

查找为卫生保健专业人员撰写的医学专题、症状、药物、手术、新闻等信息。

胸腔积液

作者: Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center

点击此处
进行患者培训

胸腔积液(pleural effusion)是胸膜腔内的液体积聚。多种原因可引起胸腔积液,通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断;常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜固定术或胸膜切除术治疗。

正常情况下,脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20ml的胸液,其成分与血浆相似但蛋白含量较低(<1.5g/dL),促进肺和胸壁之间的运动。液体从壁层胸膜毛细血管进入胸膜腔,从壁层胸膜的小孔和淋巴系统排出。当液体进入胸膜腔过多或排出过少时,胸腔积液即形成。

病因

常根据胸水的实验室检查特点分为漏出性和渗出性(见 诊断渗出性胸腔积液标准)。无论单侧或双侧,漏出液通常不需要过多的检查即可治疗,而渗出液需明确病因。多种病因可引起胸腔积液(见 胸腔积液病因)。

漏出性胸腔积液是由体循环静水压增高和血浆胶体渗透压降低引起。心衰是最常见的病因,其次是肝硬化腹水和肾病综合征引起的低白蛋白血症。

渗出性胸腔积液是因局部病变使胸膜毛细血管通透性增加致液体、蛋白、细胞和其他血清成分渗出。原因多样,最常见的是肺炎、恶性肿瘤、肺栓塞、病毒感染和结核。黄甲综合征(yellow nail syndrome)是一种少见疾病,引起慢性渗出性胸腔积液、淋巴水肿和营养不良性黄甲,这些都由淋巴引流受损造成。

诊断渗出性胸腔积液标准

检查

渗出液

敏感性(%)

特异性(%)

Light标准(以下3项中的1项以上)

98

77

  • 胸水LDH*

血清LDH正常值上限的2/3

66

100

  • 胸水总蛋白/血清总蛋白

0.5

91

89

  • 胸水LDH/血清LDH

0.6

93

82

胸水总蛋白

3g/dL

90

90

胸水胆固醇

60mg/dL

43mg/dL

54

75

92

80

胸水胆固醇/血清胆固醇

0.3

89

71

血清蛋白-胸水蛋白

3.1g/dL

87

92

*校正红细胞裂解造成的LDH增加=实测的LDH0.0012×红细胞计数/μL。

对于出现胸水后使用了利尿剂的病人,如果达到Light渗出液诊断标准,推荐该检查。但生化指标无一项超过Light标准截断值的15%。

ULN=正常值上限。

数据改编自Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971–1977, 2002.

乳糜性胸腔积液(乳糜胸)由外伤或肿瘤(最常为淋巴瘤)破坏胸导管引起,为牛奶样白色液体,甘油三酯水平高。乳糜性胸腔积液亦可由上腔静脉综合征引起。

乳糜样胸腔积液(胆固醇或假乳糜性)类似乳糜性胸腔积液,但甘油三酯含量低,胆固醇含量高。目前认为此种胸腔积液是由于长期的胸腔积液中红细胞和中性粒细胞裂解释放胆固醇,而胸膜增厚致吸收受阻所致。

血胸是胸膜腔中血性液体积聚(胸水血细胞比容>50%外周血细胞比容),病因为创伤,少数情况下是凝血功能异常,或者是大血管破裂,例如主动脉或者肺动脉破裂。

脓胸是胸腔积脓。它可并发于肺炎、开胸术、脓肿(肺、肝或膈下)、穿通伤继发感染。自溃性脓胸是指脓胸扩散至软组织引起胸壁感染并向外引流。

陷闭肺(trapped lung)是脓胸或肿瘤导致胸膜纤维化后,肺被包裹。因为肺不能膨胀,胸膜腔负压增加,使壁层胸膜毛细血管液体漏出增加。积液性质介于漏出液和渗出液之间,即其生化值在Light标准截断值的15%以内(见 诊断渗出性胸腔积液标准)。

医源性胸腔积液可因胃管移位或放置错误而进入气道,或中心静脉导管导致上腔静脉穿孔,使经胃管注入或经静脉导管滴注的液体进入胸膜腔。

胸腔积液病因

病因

注释

漏出液

心衰

双侧81%;右侧12%;左侧7%

左心室衰竭使间质液体增加,液体穿过脏层胸膜,进入胸膜腔

肝硬化腹水(肝源性胸腔积液)

右侧70%;左侧15%;双侧15%

腹水通过膈肌的缺陷处进入胸腔

临床上有明显腹水的病人中约5%可发生

低白蛋白血症

不常见

双侧>90%

血管内胶体渗透压降低产生胸腔漏出液

伴有其他部位或全身水肿

肾病综合征

通常为双侧,常见于肺底

血管内胶体渗透压降低以及血容量过多引起胸腔漏出液

肾积水

尿液从腹膜后进入胸腔产生尿液胸

缩窄性心包炎

静脉内静水压升高

有些病例伴严重的全身水肿和腹水,机制与肝源性胸腔积液相似

肺不张

胸腔负压升高

腹膜透析

机制与肝源性胸腔积液相似

胸腔积液性质与透析液相似

陷闭肺

伴纤维素增生的密闭腔隙使胸腔负压升高

可为渗出液或界于渗出液和漏出液之间

全身毛细血管渗漏综合征

少见

伴全身水肿和心包积液

黏液性水肿

发生率约5%

如果同时出现心包积液为漏出液;如仅有胸腔积液,可为漏出液或渗出液

渗出液

肺炎(肺炎旁胸腔积液)

可为单纯性,或为包裹性和(或)化脓性(脓胸)

需行胸腔穿刺予以鉴别

恶性肿瘤

肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见;但任何肿瘤转移到胸膜都可出现胸腔积液

胸痛为典型的钝痛

肺栓塞

发生于约30%的病人

几乎均为渗出性;血性胸腔积液<50%

当呼吸困难与胸腔积液量不成比例时,应怀疑肺栓塞

病毒感染

胸水通常少量,伴或不伴实质渗出

全身症状而不是肺部症状为主

冠状动脉旁路手术

左侧或左侧为主占73%;双侧等量占20%;右侧或右侧为主占7%

10%的病人在术后30天有占一侧胸腔25%的积液

血性胸腔积液与术后出血有关,可消退;

非血性胸腔积液可能复发,原因常不明,但可能与免疫有关

结核

胸腔积液通常为单侧或有肺实质浸润的同侧

胸水是由对结核菌蛋白的超敏反应引起

结核菌培养阳性率<20%

结节病

发生在1%~2%的病人

病人有广泛肺实质的结节并且经常出现胸外结节

胸腔积液以淋巴细胞为主

尿毒症

出现在约3%的病人

>50%的病人有胸部症状最常见的是发热(50%)、胸痛(30%)、咳嗽(35%)和呼吸困难(20%)

排除性诊断

膈下脓肿

引起“交感神经性”肺底积液

胸腔积液以中性粒细胞为主

pH和葡萄糖正常

HIV感染

胸腔积液可由多种因素引起:肺炎(肺炎旁),包括耶氏肺孢子菌肺炎;其他机会性感染;结核;肺卡波西肉瘤

类风湿关节炎

典型者为老年男性,有类风湿结节和致畸形的关节炎

需和肺炎旁胸腔积液鉴别

系统性红斑狼疮

可为SLE的首发表现

常见于药物诱发的系统性红斑狼疮

诊断应通过血液而非胸腔积液的血清学检查

药物

许多药物,最主要为溴隐亭、丹曲洛林、呋喃妥因、白介素-2(用以治疗肾癌和黑色素瘤)、二甲麦角新碱

卵巢过度刺激综合征

以人绒毛膜促性腺激素(hCG)或氯米芬诱导排卵时可并发

hCG注射7~14天后出现胸腔积液

右侧胸水占52%,双侧胸水占27%

胰腺炎

急性:发生于约50%的病人;双侧占77%;左侧占16%;右侧占8%

因炎症性渗出液经横膈转运以及横膈炎症引起

慢性:胰腺假性囊肿的窦道经横膈到达胸膜腔

以胸部症状而不是腹部症状为主

病人有肿瘤样恶病质表现

上腔静脉综合征

由肿瘤或中心静脉导管内血栓阻塞胸腔静脉和淋巴回流引起

可能为渗出液或乳糜胸

食管破裂

病人极危重

属急症

发病和死亡是由纵隔和胸膜腔的感染引起

良性石棉性胸腔积液

初次接触石棉30年后发生

通常无症状

有反复发作和自愈的倾向

需排除间皮瘤

良性卵巢肿瘤(Meigs综合征)

机制与肝源性胸腔积液相似

部分卵巢肿瘤合并腹水和胸腔积液的病人可手术

诊断本病需肿瘤切除后胸水和腹水消失

黄甲综合征

胸腔积液、淋巴水肿、黄甲三联征;症状出现可间隔数十年

胸腔积液蛋白含量相对较高而LDH含量低

胸腔积液易复发

无胸膜炎性胸痛

不明原因的胸腔积液多由隐匿的肺栓塞、结核或恶性肿瘤引起。即使经过全面检查后,仍有15%的积液病因不明;其中多数考虑是病毒感染所致。

症状和体征

有些胸腔积液无症状,偶然经体格检查或者胸片检查发现。大部分胸腔积液引起呼吸困难、胸膜炎性胸痛,或者二者兼有。胸膜炎性胸痛是一种模糊的不适感或者尖锐的疼痛,吸气时加重,提示壁层胸膜的炎症。疼痛感通常出现在炎症部位之上,但也可出现牵涉痛。横膈胸膜的后部和外周部由低位的6根肋间神经支配,这些部位的刺激可引起下胸壁或腹部疼痛,表现类似腹腔内疾病。横膈胸膜的中央部分受刺激,经膈神经传导,可引起颈肩部牵涉痛。

体格检查示触觉语颤消失,叩诊呈浊音,积液侧呼吸音减低。胸膜增厚同样可有这些表现。大量胸腔积液时,呼吸通常浅快。胸膜摩擦音尽管少见,却是典型的体征。胸膜摩擦音形式多样,从类似湿啰音的间断声音到粗糙的摩擦声、嘎吱声或与呼吸同步的似皮革的声音,可在吸气相和呼气相听到。靠近心脏的摩擦音(胸膜心包摩擦音)可随心跳变化,并可能与心包炎的摩擦音混淆。心包摩擦音最佳听诊位置在胸骨左缘第三四肋间,特征为与心跳同步的来回音,并不受呼吸影响。体格检查发现胸腔积液的敏感性和特异性均较低。

诊断

  • 胸片

  • 胸水检查

  • 必要时螺旋CT或者其他检查

在具有胸膜炎性痛、无法解释的呼吸困难或者其他提示性体征时应考虑胸腔积液的可能。胸腔积液诊断性检查的意义在于确定胸腔积液的存在和鉴别病因(见 胸水诊断流程)。

胸水的存在

胸片是确定胸腔积液的首选检查。当怀疑胸腔积液时,应行直立侧位胸片检查。直立位胸片中,75ml的液体可使后肋膈角变钝,而侧肋膈角变钝需要约175ml胸水,甚至可能需要500ml胸水。大量积液可使一侧胸腔模糊以及造成纵隔移位;积液>4L可使一侧胸腔完全不透亮,纵隔移位至对侧。

包裹性胸腔积液是积液被胸膜粘连或肺裂隙包裹。如果不确定X线上的密度影是否代表积液或实质渗出,或者不能确定液体是包裹的还是自由流动的,应行侧卧位X线片、胸部CT或者超声检查;这些检查较直立位胸片敏感,且可发现<10mL的液体。包裹性胸腔积液,特别是局限于水平裂或斜裂的积液,易与肺实体肿块(假瘤)混淆。积液可随病人体位和液体量的变化而改变形状和大小。

CT扫描并非常规检查,但当肺被胸腔积液掩盖时,或要鉴别包裹性积液和肿块时,可以通过CT来评估肺实质病变是渗出还是肿块。

胸水病因

CT、超声或侧卧位胸片检查提示胸腔( 胸腔穿刺术)积液厚度10mm,并且胸腔积液为新发或病因不明时,几乎所有病人均应行胸腔穿刺。一般情况下,只有心衰合并双侧对称性胸水,且无胸痛或发热的患者可不行胸腔穿刺检查。这类患者可尝试给予利尿治疗,一般不行胸腔穿刺,除非胸水持续3天。

除非病人胸穿后症状提示气胸(呼吸困难或胸痛)或者怀疑穿刺过程中空气进入胸膜腔,一般胸穿后无需复查胸片。慢性、病因明确、无症状的胸腔积液常不需要胸穿和胸水分析。

经验与提示

  • 尽管是普通方法,胸腔穿刺术后不需要重复进行胸部X射线,除非患者出现可能为气胸的症状(呼吸困难或胸痛),或除非医生怀疑在手术过程中空气可能进入胸膜腔。

当盲穿不成功、胸水量少或者胸水为包裹性时,超声检查可协助胸穿定位。

胸腔积液分析用来诊断病因。先肉眼观察,可

  • 区分血性、乳糜性(或乳糜样)和其他类型胸水

  • 判断脓性胸腔积液,强烈提示脓胸

  • 判断黏稠的液体,是某些间皮瘤的特点

胸水应送检以测定总蛋白、LDH、细胞计数和分类、革兰氏染色、需氧菌和厌氧菌培养。其他检查(葡萄糖、细胞学、结核标志物(腺苷脱氨酶或干扰素-γ)、淀粉酶、分枝杆菌和真菌染色及培养)应根据临床情况选用。

胸水的化学性质有助于区分渗出液和漏出液。存在多种诊断标准,但没有其中哪一个标准能准确无误地鉴别两者。当使用Light标准时(见 诊断渗出性胸腔积液标准),应尽量与胸穿同步测定血清LDH和总蛋白水平,以便和胸水相比较。Light标准能正确诊断几乎所有的渗出液,但是可将约20%的漏出液误诊为渗出液。如怀疑漏出液(如由心衰或肝硬化引起),且没有一项生化指标超过Light标准截断值的15%,此时可计算血清和胸水蛋白的差值,如差值>3.1g/dL,则可能为漏出性胸腔积液。

如果经胸腔积液分析后,病因仍不明,需行螺旋CT扫描以寻找肺栓塞、肺部浸润或纵隔病变。肺栓塞需要长期抗凝治疗;肺实质浸润需要行支气管镜检查;纵隔病变需经胸壁针吸活检或纵隔镜检查。但螺旋CT要求病人屏住呼吸24秒,并不是所有病人都能配合。如螺旋CT不能诊断,观察随访是最好的措施,除非病人有恶性肿瘤史、体重减轻、持续发热或者其他表现提示恶性肿瘤或结核,此时应行胸腔镜检查。如不能行胸腔镜检查,可行胸膜细针活检。当胸腔未见异常时,有时必须做开胸手术。当怀疑有结核性胸膜炎,要进行胸水腺苷脱氨酶检测。当A级>40U/L,有95%的敏感性和特异性时可以诊断为结核性胸膜炎。

胸水诊断流程

治疗

  • 症状和潜在疾病治疗

  • 胸水引起症状时予以引流

  • 肺炎旁胸腔积液和恶性胸腔积液的其他治疗

针对潜在病因治疗时,无症状的胸腔积液本身一般不需要治疗,因为多可自行吸收,特别是单纯肺炎、肺栓塞、手术引起的胸水。胸膜痛通常可使用NSAIDS或其他口服镇痛药治疗,必要时可短期口服阿片类药物。

胸穿是多种有症状胸腔积液的必要治疗,对反复出现的胸水可重复胸穿。胸水可以持续引流,除非患者出现胸闷、胸痛或严重咳嗽。

慢性、反复发作、有症状的胸腔积液可行胸膜固定术或留置导管间断引流( 气胸 : 治疗)。肺炎和恶性肿瘤引起的胸腔积液可能需要另外的特殊治疗措施。

肺炎旁胸腔积液和脓胸

如果胸腔积液检查提示预后不良(pH <7.20,葡萄糖<60mg/dL,革兰氏染色或培养阳性,包裹性积液),应通过胸穿或置管引流排出所有的积液。如果积液不能完全引流,应向胸腔内注入溶栓药(溶解纤维蛋白,如尿激酶10万单位或组织型纤溶酶原激活物10mg溶于100ml生理盐水)。但是这种治疗方式的效果尚未得到证实。如胸水引流不成功,可行胸腔镜治疗,松解粘连,剥除包绕肺组织的纤维组织,使肺组织膨胀。如果胸腔镜无效,应开胸行外科剥脱术(例如去除瘢痕、血凝块或包绕肺的纤维膜)。

恶性胸腔积液

如果恶性胸腔积液引起的呼吸困难通过胸穿能够减轻,但积液(伴呼吸困难)复发多次,应置管长期(间断)引流或行胸膜固定术;无症状胸腔积液,以及胸腔积液伴呼吸困难但胸穿无法缓解者,不需要额外的操作。

置管引流是非卧床病人的首选方法,因为患者无需住院,在门诊便可进行置管,胸腔积液可间断引流入真空瓶。胸膜固定术是将硬化剂注入胸膜腔,粘连脏层和壁层胸膜,消除空腔。最有效和最常用的硬化剂是滑石粉、多西环素、博莱霉素,可通过胸管或胸腔镜注入。如果纵隔向胸腔积液侧移位或置入胸管后肺不复张,禁忌行胸膜固定术。

胸膜固定术失败的恶性胸腔积液病人,以及陷闭肺患者,将胸腔积液分流至腹腔(胸腹膜分流术)可有效。

关键点

  • 渗出性积液是由静水压力增加和血浆膨胀压降低的结合所引起的。

  • 渗出性积液是由毛细血管通透性增加所造成的,导致蛋白,细胞,和其他血清成分的泄漏。

  • 渗出性积液最常见的原因是心脏衰竭,肝硬化腹水,低蛋白血症(通常是由于肾病综合征造成)。

  • 渗出性胸腔积液最常见的原因是肺炎,肺癌,肺栓塞,肺结核。

  • 诊断需要成像(通常是胸部X光)来确定存在积液和胸腔积液来分析帮助确定病因。

  • 如果X射线密度不能确定是否代表流体或软组织渗透液或是分成小腔或自由流动的怀疑液体,则应该做侧卧位X线,胸部CT或超声检查。

  • 胸腔穿刺术有助于缓解症状,但对于最简单的、无症状的积液的诊断是没必要的。

  • 慢性或复发性及引起症状的积液,可通过胸膜固定术或通过留置导管间歇引流进行治疗。

本文章内的资源