Die Pulmonalklappeninsuffizienz (PI) ist die Schlussunfähigkeit der Pulmonalklappe, die einen Rückstrom des Blutes aus der Pulmonalarterie in den RV während der Diastole verursacht. Der häufigste Grund dafür ist die pulmonalarterielle Hypertonie. Die PI ist üblicherweise asymptomatisch. Befunde sind ein diastolisches Decrescendo-Geräusch. Die Diagnose wird mit der Echokardiographie gestellt. Üblicherweise ist keine spezifische Behandlung notwendig, ausgenommen bei pulmonalarteriellen Hypertonie.
(Siehe auch Übersicht über die Herzklappenkrankheiten.)
Die häufigste Ursache von Pulmonalklappeninsuffizienz ist mit Abstand
Sekundäre pulmonale Hypertonie
Seltenere Ursachen sind
Idiopathische pulmonale Arteriendilatation
Operative Behebung der Fallot-Tetralogie
Seltene Ursachen sind
Nach einem Eingriff wegen einer Pulmonalklappenstenose (früh oder spät)
Eine schwere pulmonale Regurgitation ist selten und entsteht am häufigsten durch einen isolierten kongenitalen Defekt, der die Dilatation der Pulmonalarterie und des Pulmonalklappenrings betrifft.
Eine PI kann zur Entwicklung einer RV-Dilatation und schließlich einer RV-Dysfunktion und dadurch induzierten Herzinsuffizienz führen, aber in den meisten Fällen trägt die pulmonalarterielle Hypertonie zu dieser Komplikation weit mehr bei. Selten entwickelt sich eine akute, durch RV-Dysfunktion bedingte Herzinsuffizienz, wenn eine Endokarditis die PI verursacht.
Symptome und Beschwerden der pulmonalen Regurgitation
Die pulmonale Regurgitation ist in der Regel asymptomatisch. Wenige Patienten entwickeln Symptome und klinische Zeichen durch eine RV-Dysfunktion-induzierte Herzinsuffizienz.
Palpable Zeichen sind der pulmonalarteriellen Hypertonie und der RV-Hypertrophie zuzuordnen. Sie schließen eine tastbare pulmonale Komponente (P2) des 2. Herztons (S2) am linken oberen Sternumrand und einen anhaltenden RV-Impuls, der sich in der Amplitude am linken mittleren und unteren Sternumrand verstärkt, ein.
Auskultation
Frühes diastolisches Decrescendo-Murmeln
Bei der Auskultation ist der 1. Herzton normal (S1). S2 kann gespalten oder singulär sein. Wenn er gespalten ist, kann P2 laut und kurz nach der aortalen Komponente von S2 (A2) aufgrund der pulmonalarteriellen Hypertonie zu hören sein; oder P2 kann verzögert sein aufgrund des erhöhten RV-Schlagvolumens. S2 kann singulär sein bei promptem Schluss der Pulmonalklappe, die sich mit einem vermischten A2–P2 schließt, oder, selten, bei kongenitalem Fehlen der Pulmonalklappe. Ein rechtsventrikulärer 3. Herzton (S3), 4. Herzton (S4) oder beide können bei durch RV-Dysfunktion induzierter Herzinsuffizienz oder bei RV-Hypertrophie hörbar sein; diese Töne können von LV-Herztönen unterschieden werden, da sie linksparasternal im 4. ICR lokalisiert sind und mit der Inspiration lauter werden.
Das Geräusch der PI aufgrund der pulmonalarteriellen Hypertension ist ein hochfrequentes frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch, das mit P2 beginnt und vor S1 endet und das zum mittleren rechten Sternumrand ausstrahlt (Graham-Steell-Geräusch); es ist am besten am linken oberen Sternumrand mit dem Diaphragma des Stethoskops zu hören, wenn der Patient den Atem anhält und aufrecht sitzt.
Das Geräusch der PI ohne pulmonalarterielle Hypertonie ist kürzer, niederfrequenter (rauer in der Qualität) und beginnt nach P2. Beide Geräusche können dem Geräusch bei einer Aortenklappeninsuffizienz ähneln, sie können aber bei Inspiration (die das PI-Geräusch lauter macht) und bei Nachlassen des Valsalva-Manövers unterschieden werden. Beim Nachlassen des Valsalva-Manövers wird das PI-Geräusch sofort lauter (da ein sofortiger venöser Rückfluss zur rechten Seite des Herzens erfolgt), während das Geräusch der Aorteninsuffizienz vier bis fünf Schläge benötigt, bis es das tut. Ebenso kann ein weiches PI-Geräusch während der Inspiration noch weicher werden, da dieses Geräusch üblicherweise im 2. ICR zu hören ist, wo die Inspiration das Stethoskop vom Herzen wegdrückt. Bei einigen Formen kongenitaler Herzerkrankungen ist das Geräusch der schweren PI relativ kurz, da der Druckgradient zwischen der Pulmonalarterie und dem rechten Ventrikel in der Diastole schnell ausgeglichen wird.
Diagnose der pulmonalen Regurgitation
Echokardiographie
Die pulmonale Regurgitation wird üblicherweise zufällig während einer körperlichen Untersuchung oder Doppler-chokardiographie entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wird. Eine leichte PI ist ein normaler echokardiographischen Befund, bei dem keine Maßnahmen ergriffen werden müssen.
Ein EKG und eine Röntgenthoraxaufnahme werden üblicherweise durchgeführt. Das EKG kann Zeichen der RV-Hypertrophie zeigen; der Rönthenthorax kann eine Vergrößerung des rechten Ventrikels und Befunde der zugrunde liegenden pulmonalarteriellen Hypertonie zeigen.
Behandlung der pulmonalen Regurgitation
Behandlung der Ursache
Selten Herzklappenersatz
Die Behandlung besteht darin, die Ursache der pulmonalen Regurgitation zu behandeln.
Ein Pulmonalklappenersatz ist eine Option, wenn sich eine Dilatation oder Dysfunktion des RV entwickelt, insbesondere wenn der Patient symptomatisch ist.
Wichtige Punkte
Eine pulmonale Regurgitation (PR) wird in der Regel von pulmonaler Hypertonie verursacht.
Hämodynamische Folgen treten in der Regel aufgrund der Ursache auf und nicht aufgrund der PI an sich.
Die Herztöne, die entstehen, wenn die PI aufgrund der pulmonalarteriellen Hypertension auftritt, beinhalten ein hochfrequentes frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch, das mit P2 beginnt und vor S1 endet und das zum mittleren rechten Sternumrand ausstrahlt; es ist am besten am linken oberen Sternumrand zu hören, wenn der Patient den Atem anhält und aufrecht sitzt. Das Geräusch der PI ohne pulmonalarterielle Hypertonie ist kürzer, niederfrequenter und beginnt nach P2.
Die Behandlung ist auf die Ursache ausgerichtet, ein Herzklappenersatz ist in der Regel nicht erforderlich.