Il barotrauma è un danno tissutale provocato da un cambiamento correlato alla pressione dei gas presenti nei compartimenti corporei. I fattori che aumentano il rischio di barotrauma polmonare comprendono certi comportamenti (p. es., la rapida ascesa, trattenere il respiro, respirare aria compressa) e disturbi polmonari (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva). Lo pneumotorace e il pneumomediastino sono manifestazioni comuni. Pazienti che richiedono un esame neurologico e di imaging del torace. Viene trattato lo pneumotorace. La prevenzione consiste nel diminuire i comportamenti a rischio e nel consulto dei subacquei ad alto rischio.
(Vedi anche Panoramica sulle lesioni da immersione e Panoramica sui barotraumi.)
Possono verificarsi sovradistensione e rottura alveolare quando si trattiene il fiato (di solito mentre si respira aria compressa) durante la risalita, soprattutto durante emersioni rapide. Il risultato può essere
Pneumotorace (che causa dispnea, dolore toracico e riduzione unilaterale nei rumori respiratori)
Pneumomediastino (causando sensazione di ripienezza toracica, cervicalgia, dolore pleuritico che può irradiarsi alle spalle, dispnea, tosse, raucedine e disfagia).
La forma più comune di barotrauma polmonare è il pneumomediastino. L'aria mediastinica può penetrare nel collo, causando enfisema sottocutaneo rilevabile come una crepitazione e cambiamenti della voce. Raramente si sente un suono crepitante ("scricchiolio mediastinico", segno di Hamman). L'aria a volte è in grado di ammassare il liquido nella cavità peritoneale (suggerendo falsamente la rottura di un viscere e la necessità di una laparotomia), ma in genere non causa segni peritoneali.
Lo pneumotorace iperteso, anche se raro in caso di barotrauma, può provocare ipotensione, turgore delle vene del collo, iper-risonanza alla percussione e, come reperto finale, deviazione tracheale.
La rottura alveolare può consentire il passaggio di aria nella circolazione venosa polmonare con conseguente embolia arteriosa gassosa, che è particolarmente pericolosa quando coinvolge il cervello, ma può interessare anche altri organi (p. es., midollo spinale, cuore, pelle, reni, milza, tratto gastrointestinale).
La compressione dei polmoni può verificarsi nel corso di discese molto profonde nelle immersioni in apnea; la compressione può indurre raramente una riduzione del volume polmonare al di sotto del volume residuo, causando edema della mucosa, congestione vascolare, edema polmonare ed emorragia, che si manifestano clinicamente come dispnea ed emottisi durante la risalita.
Diagnosi del barotrauma polmonare
Imaging del torace
La RX torace si effettua per reperire segni di pneumotorace o pneumomediastino (banda radiotrasparente tra i foglietti pleurici lungo i margini cardiaci). Se la RX torace è negativa ma c'è un forte sospetto clinico, allora la TC del torace può essere più sensibile della RX standard, e quindi essere diagnostica. L'ecografia può anche essere utile per la diagnosi rapida capezzale di pneumotorace. Si deve sospettare uno pneumoperitoneo senza rottura di un viscere quando lo pneumoperitoneo è presente senza segni peritoneali.
Se i pazienti hanno qualche deficit neurologico rilevato all'esame neurologico, deve essere sospettata un'embolia arteriosa gassosa al cervello.
Trattamento del barotrauma polmonare
Ossigeno al 100%
A volte toracostomia mediante tubo toracostomico
Un sospetto pneumotorace iperteso viene trattato con puntura decompressiva seguita da toracostomia. Se è presente un piccolo pneumotorace (p. es., dal 10 al 20%) in cui non ci sono segni di instabilità emodinamica o respiratoria, lo stesso può risolversi somministrando alti flussi di ossigeno al 100% per 24-48 h. Se questo trattamento dovesse risultare inefficace o se è presente uno pneumotorace più importante, si effettua una toracostomia mediante tubo toracostomico (usando un catetere pigtail o un piccolo tubo toracico).
Non è necessario alcun trattamento specifico per il pneumomediastino; i sintomi solitamente si risolvono spontaneamente entro ore o giorni. Dopo poche ore di osservazione, la maggior parte dei pazienti può essere trattata ambulatorialmente; alti flussi di ossigeno al 100% è raccomandato in questi pazienti per accelerare il riassorbimento dei gas sulla superficie polmonare. Raramente, è necessaria la mediastinotomia per risolvere uno pneumomediastino iperteso.
Prevenzione del barotrauma polmonare
La prevenzione è il miglior presidio per il barotrauma polmonare. Tempi e tecniche di risalita corretti sono essenziali. I pazienti ad alto rischio di pneumotorace durante l'immersione comprendono quelli con bolle polmonari, sindrome di Marfan, broncopneumopatia cronica ostruttiva o anamnesi pregressa di pneumotorace spontaneo. Tali soggetti non devono immergersi o lavorare in zone con aria ad alta pressione. I pazienti asmatici possono essere a rischio di barotrauma polmonare, sebbene molti di loro possano fare immersioni in sicurezza dopo valutazioni e trattamenti adeguati. I pazienti con uno pneumomediastino dopo un'immersione si devono indirizzare a uno specialista in medicina subacquea per la valutazione dei rischi in future immersioni.
Dopo l'infezione COVID-19, alcune persone sviluppano patologie polmonari (come delle bolle) che potrebbero aumentare il loro rischio di barotrauma polmonare durante un'immersione. Le linee guida proposte (1, 2) raccomandano la spirometria e l'imaging toracico per chiunque abbia avuto sintomi respiratori o cardiaci (tra cui dolore toracico, palpitazioni, tosse significativa o dispnea) a seguito di un'infezione da COVID-19
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Sadler C, Alvarez Villela M, Van Hoesen K, et al: Diving after SARS-CoV-2 (COVID-19) infection: Fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med 50(3):278-287, 2020. doi 10.28920/dhm50.3.278-287
2. Sadler C, Alvarez-Villela M, Van Hoesen K, et al: Diving after COVID-19: An update to fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med 52(1):66-67, 2022. doi: 10.28920/dhm52.1.66-67
Punti chiave
Anche se raro, il barotrauma polmonare può provocare pneumotorace iperteso, che deve essere immediatamente decompresso.
Esaminare tutti i pazienti che hanno un barotrauma polmonare per segni di disfunzione cerebrale, che suggeriscono un'embolizzazione del circolo arterioso.
Trattare tutti i pazienti con barotrauma polmonare sospetto con ossigeno al 100% in attesa dei test diagnostici.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Krzyżak J, Korzeniewski K: Medical assessment of fitness to dive. Part I. Int Marit Health 72(1):36-45, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Krzyżak J, Korzeniewski K: Medical assessment of fitness to dive. Part II. Int Marit Health 72(2):115-120, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
