血运重建可使缺血心肌恢复血液供应，尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善急性冠脉综合征患者短期和长期预后。血运重建的方法:
应用纤溶药的溶栓治疗、
经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，有或无支架置入
冠状动脉旁路移植术（CABG）
血运重建的进行、时机和方法取决于是否存在急性冠脉综合征（ACS） 、就诊时间、解剖病变的范围和位置以及人员和设备可用性（见图急性冠脉综合征的处理方法—1)。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
对于无并发症的NSTEMI患者（就诊时梗死相关动脉完全闭塞并不常见）或药物治疗有效的不稳定型心绞痛患者，紧急再灌注治疗并不迫切。这些患者多在入院最初24-48小时内接受血管造影以识别需要进行PCI或CABG的冠脉病变。
非侵入性方法和药物治疗用于
对于血管造影显示濒危心肌范围较小、
病变形态不适合PCI、
解剖上无显著病变（冠脉狭窄< 50%）、
或严重左主干病变需要 CABG的患者
对于手术相关致残或死亡高危的患者，应延迟PCI，给予药物治疗。
相比之下，对于给予充分药物治疗仍持续胸痛或出现并发症（如心脏标志物显著升高、存在心源性休克、急 性二尖瓣反流、室间隔穿孔、不稳定心律失常）的患者，应直接推至心导管室以发现需要行PCI或CABG的冠脉病变。
在稳定型心绞痛患者中，对于存在左主干病变或等同于左主干的冠脉病变（尽管支持这一做法的数据正在变化)、合并左心室功能不全或糖尿病的患者，冠状动脉搭桥术一直比PCI术更受青睐。 PCI失败、PCI不能进行（如长病变或分叉病变）或PCI导致急性冠状动脉夹层时，也必须考虑行CABG。
不稳定型心绞痛或NSTEMI不宜溶栓治疗，因为溶栓的风险大于潜在的临床益处。
ST段抬高型心肌梗死
如时间许可（门球时间<90分钟），由有经验的术者进行紧急PCI是STEMI的优选治疗 (1)。STEMI病程中施行急诊PCI的适应证包括血流动力学不稳定、恶性心律失常（需要经静脉临时起搏或反复电复律）以及年龄>75岁。如果病变需要进行CABG，则死亡率和发病率会更高。
如急诊PCI明显延迟，对于符合标准的 STEMI患者，应给予溶栓治疗（见表STEMI的纤溶治疗）。如在心梗发病的最初数分钟至数小时内应用溶栓药进行再灌注治疗最为有效。溶栓开始得越早，效果越好。目标是门针时间（注：患者进入医院门到注射溶栓药之间的时间）控制在30～60分钟。 3小时内到最佳效应，但直至12小时药物仍然有效。联合应用阿司匹林，溶栓药可使住院病死率降低30～50％，并改善左心室功能。 由经过培训的医务人员在院前应用溶栓药，可显著缩短开始治疗的时间，因此若发病3小时内、PCI无条件在90分钟内进行的情况下，应考虑院前溶栓。
绝大多数接受溶栓治疗的患者最终都需要转入有条件行PCI的医院。如有需要，出院前应接受选择性血管造影和 PCI。若溶栓治疗开始后胸痛或ST段抬高仍持续≥60分钟或胸痛复发和ST段再次抬高，则应考虑行PCI，但仅在具备起病后 <90分钟行PCI条件时才施行。如无条件行PCI，应重复应用溶栓药。
纤溶药的特点和选择已在其他地方讨论。
STEMI溶栓治疗
标准 | 具体描述 |
|---|---|
ECG标准* | ≥2个相邻导联ST段抬高 |
典型症状和新出现的左束支传导阻滞 | |
明确的后壁MI（V1导联出现大R波，V1–V4导联ST段压低） | |
绝对禁忌证 | 主动脉夹层 |
既往有出血性卒中（任何时间） | |
一年内有缺血性卒中 | |
活动性内出血（月经除外） | |
颅内肿瘤 | |
心包炎 | |
相对禁忌证 | 初始抗高血压药物治疗后血压BP>180/110mmHg |
4周内有创伤或接受过大手术 | |
活动性消化性溃疡 | |
妊娠 | |
出血倾向 | |
接受不能压迫的血管穿刺 | |
正在接受抗凝治疗（INR>2） | |
*有高见T波的MI超急性期患者不符合目前的溶栓治疗标准；20～30分钟后重复做ECG以了解ST段抬高是否有变化。 | |
参考文献
1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 包括带或不带支架的经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)。主要适应症为治疗
疼痛发作后 90 分钟内进行 PTCA 和支架置入术是治疗全层 ST 段抬高型心肌梗死的最佳方法（ST段抬高型心肌梗死）。对于出院前复发或可诱发心绞痛的心肌梗死 (MI) 后患者以及尽管接受治疗但仍有心绞痛症状的患者，选择性 PCI 可能适用。
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
经皮腔内血管成形术 (PTA) 也用于 治疗外周动脉疾病。
PCI 程序
PTCA 是通过经皮股动脉、桡动脉或肱动脉穿刺进行的。径向入路可减轻患者的不适、缩短活动时间并降低某些并发症（如出血、假性动脉瘤形成）的发生率。
将导引导管插入大的外周动脉并穿至适当的冠状动脉口。在荧光透视或血管内超声的引导下，将带有球囊的导管对准狭窄部位，然后充气以破坏动脉粥样硬化斑块并扩张动脉。手术后会重复进行血管造影以记录任何变化。该过程通常根据需要在 2 或 3 个容器中完成。
PCI 支架
冠状动脉支架是可扩张的金属丝网圆柱体，有助于保持狭窄区域畅通。支架最适用于
大型原生冠状动脉中的短病变，之前未接受过 PTCA 治疗
隐静脉移植中的局部病变
PTCA 期间突然关闭的治疗
支架常用于治疗急性心肌梗死、口部或左主干疾病、慢性完全闭塞和分叉病变。
支架类型
裸金属支架（BMS）由镍钛合金制成。药物洗脱支架 (DES) 将药物（例如第一代：雷帕霉素、紫杉醇；第二代：依维莫司、瑞达福莫司、佐他莫司）与金属结合，以限制新生内膜增生，从而降低再狭窄的风险。可生物降解支架正在开发中，初步短期结果已显示出良好的前景，但其使用目前仅限于临床试验（1）。
支架参考
1.Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al.Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253.doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
抗凝和辅助治疗
PCI 期间和之后使用各种抗凝和抗血小板方案来减少球囊扩张和支架置入部位血栓形成的发生率。
抗凝治疗通常从未分级肝素开始。依诺肝素和比伐芦定是替代品。比伐卢定 或应使用阿加曲班代替未分级 肝素 在患者中 肝素- 诱发的血小板减少症。对于接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，在手术时开始使用 P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）和阿司匹林进行双重抗血小板治疗。对于不稳定型非 ST 段抬高型心肌梗死患者，围手术期可添加糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）。P2Y12 抑制剂（通常与 阿司匹林) 应在 PCI 后持续至少 6 至 12 个月，以降低支架内血栓形成的风险，直至支架内皮化。
对于因其他原因需要抗凝治疗的患者（例如， 心房颤动)，直接作用口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）比华法林更适合长期使用，除非存在禁忌症。对于大多数需要抗凝治疗的患者，在干预后1周至1个月内停止口服抗凝药物、P2Y12抑制剂和阿司匹林的三联疗法，并继续服用口服抗凝药物和P2Y12抑制剂6个月至1年。还可以使用钙通道阻滞剂和硝酸盐来降低冠状动脉痉挛的风险。
PCI 禁忌症
相对禁忌证(1)包括：
凝血功能障碍
一条患病血管为心肌提供所有灌注
左主冠状动脉严重狭窄，且无来自原生血管或先前的旁路移植术至左前降支的侧支循环
弥漫性病变血管，无局部狭窄
高凝状态
缺乏心脏手术支持
狭窄 < 50％
冠状动脉完全闭塞
尽管缺乏心脏手术支持有时被认为是 PCI 的绝对禁忌症，但许多专家主张，当 STEMI 患者需要紧急进行血运重建时，即使没有手术支持，经批准的导管实验室的经验丰富的操作员也应该进行 PCI。
尽管对于左主干冠状动脉严重狭窄且没有来自原生血管或先前旁路移植的侧支血流的患者，通常首选搭桥手术，但对于特定患者，PCI 经常且越来越多地被使用。
PCI 并发症
球囊血管成形术和支架置入术的主要并发症包括
动脉夹层
辅助抗凝治疗引起的出血
再狭窄
血栓形成和远端栓塞
总体来说， PCI的风险 与 CABG的风险相当。总体死亡率为 < 1%，但根据个人风险因素而有所不同，并且往往与 CABG 相似；Q 波 MI 发生率为 < 1%。在<1%的患者中，夹层引起管腔闭塞需要紧急实施冠状动脉旁路移植术。PCI 的中风风险低于 CABG。19 项随机试验的荟萃分析报告显示，接受 CABG 治疗的患者 30 天内发生中风的风险 (1.2%) 高于接受 PCI 治疗的患者 (0.34%)（1）。出血风险为1％至2％。
在所有血管造影手术中，PCI 的风险最高 造影剂肾病 （由于造影剂负荷和手术时间增加）；可以通过手术前补液以及在已存在肾功能不全的患者中使用非离子造影剂或血液滤过来降低这种风险。
相比 冠状动脉造影 如果不进行血管成形术或支架植入术，死亡、心肌梗死和中风的风险会更大。
血栓形成
支架血栓形成会导致完全堵塞，可能在任何时间发生：
急性（手术过程中或手术后立即）
亚急性（30 天内）
晚的 （> 30天）
非常晚（> 1 年）
支架内血栓形成可能是由于操作时支架扩张不充分或支架对位不完全、停止双重抗血小板治疗（例如由于不依从、需要非心脏手术）或两者兼而有之。罕见的是，支架可能会破坏冠状动脉内的血凝块（即可能存在于急性心肌梗死中），从而可能在远端栓塞并导致心肌梗死。使用保护策略（例如，使用球囊暂时阻断动脉内的血流，然后抽吸栓子，在 PCI 部位远端部署一个小过滤器来捕获栓子）可能会改善先前在隐静脉移植上进行的 PCI 的结果，但并不常见。
单独进行球囊血管成形术，发生急性血栓形成的风险约为 5% 至 10%。
支架的使用几乎消除了 PCI 后进行紧急冠状动脉搭桥术的需要；急性和亚急性血栓形成的发生率 < 1%。然而，使用药物洗脱支架会增加晚期支架内血栓形成的风险，最长 3 年内每年约为 0.6% 。
再狭窄
再狭窄通常是由于胶原沉积引起的，因此直到手术后数周或更晚才会发生；它可能导致部分或不太常见的完全血管阻塞。
单纯采用球囊血管成形术，亚急性再狭窄风险约为 5%，总体再狭窄率约为 30% 至 45%。
使用支架后，亚急性再狭窄的发生率为 < 1%。使用裸金属支架后，晚期再狭窄的风险为 20% 至 30%。使用药物洗脱支架可显著降低晚期再狭窄风险。
动脉夹层
在<1%的患者中，夹层引起管腔闭塞需要紧急实施冠状动脉旁路移植术。动脉夹层通常会因冠状动脉内各种异常造影剂填充模式而立即被检测到。插入另一个支架通常会重新打开解剖部分。
中风
PCI 的中风风险低于 CABG。19 项随机试验的荟萃分析报告显示，接受 CABG 治疗的患者 30 天内发生中风的风险 (1.2%) 高于接受 PCI 治疗的患者 (0.34%)（1）。
并发症参考
1.Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012.doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912