良性前列腺增生是尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生。症状为膀胱出口梗阻的表现——尿流细弱、排尿不畅、尿频、夜尿、排尿不尽、终末滴沥、溢出性尿失禁和完全尿潴留。有时，由于长期膀胱变化，可能会出现尿频或急迫性尿失禁等其他症状。诊断主要基于症状；需结合膀胱镜、经直肠超声或其他影像学检查。尿动力学检查有助于评估BPH的严重程度并指导治疗。治疗方案包括 5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂、他达拉非、微创手术和外科手术。
症状是根据国际前列腺症状评分（也称为美国泌尿外科协会症状评分；参见表美国泌尿外科协会前列腺良性增生症状评分）确定的。使用前列腺体积>35mL和中重度 IPSS/AUASS 的标准，55至74岁无前列腺癌男性中 BPH的患病率为19%。若将最大尿流率<10mL/s和排尿后残余尿容量>50mL的标准也纳入在内，则患病率仅4%。根据尸检研究，良性前列腺增生（BPH）的患病率从31至40岁男性的8%增加到51至60岁男性的40至50%，再到年龄>80岁的男性的>80% (1)。
美国泌尿科协会良性前列腺增生症状评分
评分 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
过去一个月 | 从未有 | <20％的时候 | < 50％的时候 | 约50％的时候 | > 50%的时候 | 总是有此情况 |
是否经常有尿不尽感？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
排尿后<2小时内是否又想排尿？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
是否经常有间断性排尿？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
是否经常有憋尿困难？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
是否经常有尿线变细现象？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
是否经常需要用力使劲才能开始排尿？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
从入睡到早起一般需要起来排几次尿？ | none = 0 | 1次= 1 | 2次= 2 | 3次= 3 | 4次= 4 | ≥5次 = 5 |
美国泌尿科协会症状评分=总分______ | ||||||
症状评分:
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia.J Urol 197(2S):S189-S197, 2017.doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
病因不明，可能与随年龄增长引起的激素改变有关。
参考文献
1.Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL.The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479.doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
BPH的病理生理
BPH的症状和体征
下尿路症状
良性前列腺增生(BPH)的症状包括一系列渐进性症状，统称为下尿路症状（LUTS）：
尿频
尿急
夜尿
踌躇
间歇性
症状分为与储尿相关的症状和与排尿相关的症状。
储尿期症状包括夜尿、尿急、尿频及尿失禁。储存症状源于膀胱排空不完全和快速充盈，以及膀胱壁的变化刺激膀胱产生排空欲望。
排尿症状包括尿流微弱或间断、用力、迟疑、排尿末期或排尿后滴尿、排尿不尽和尿液喷溅/分叉。排尿症状是由于膀胱阻塞导致尿流减少和无力。
通常不会出现疼痛和排尿痛，但膀胱过度活动可能会导致排尿时感到不适，这种不适常常在阴茎尖端被感觉到。尽力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表浅静脉充血，血管破裂可出现血尿。尽力排尿也可引起血管迷走神经性晕厥，长时间可引起痔静脉扩张或腹股沟疝。
尿潴留
部分患者可出现急性完全性尿潴留，出现明显腹部不适感和膀胱扩张。以下原因可导致尿潴留：
长期憋尿
制动
受寒
使用麻醉药、抗胆碱能药、拟交感神经药、阿片类药或饮酒
泌尿道感染引起前列腺肿大
如果膀胱扩张，可以在腹部检查时触诊或叩诊检查。
症状评分
症状可以通过评分来量化，如美国泌尿科协会的7个问题症状评分（见表美国泌尿学会良性前列腺增生症状评分）。该评分还允许临床医生监测症状的进展情况：
症状轻微：1~7分
症状中等：8~19分
症状严重：20~35分
生活质量评分（QOL）有助于将症状与患者的困扰程度联系起来。国际前列腺症状评分（IPSS）生活质量评分可以推动治疗决策（1）。
国际前列腺症状评分（IPSS）中的单个“困扰问题”已被发现是预测下尿路症状（如前列腺增生症患者所经历的症状）患者生活质量（QOL）的一个特别有用的指标（2）：
如果你余生都要继续忍受你现在这种泌尿系统疾病，你会有什么感觉？
0 = 欣喜
1 = 满意
2 = 大多满意
3 = 满意与不满意各占一半
4 = 大多不满意
5 = 不高兴
6 = 糟糕
直肠指检
直肠指检前列腺常肥大，橡皮样质地，许多情况中沟往往消失。但直肠指检（DRE）判断的前列腺大小可能具有误导性：看似小的前列腺可能引起梗阻，而大的前列腺可能无症状。前列腺的内部结构，如前列腺膀胱内突出，无法通过直肠指检发现。然而，直肠指检可以提供一些前列腺大小的信息，并指导评估下一步的决定。前列腺位置固定或坚硬的部位可能提示前列腺癌。
症状参考资料
1.Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W.Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323.doi:10.1111/jjns.12115
2.Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C.IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772.doi:10.1007/s00345-021-03911-2
BPH的诊断
良性前列腺增生（BPH）的下尿路症状
直肠指检（DRE）
尿检与尿液培养
前列腺特异性抗原水平
尿流速计与膀胱超声
良性前列腺增生（BPH）的诊断依据定义应基于组织学证据。然而，通常情况下，如果患者出现与BPH相符的下尿路症状，临床医生会诊断为"BPH"。良性前列腺增生(BPH)的下尿路症状同样可由其他疾病所引起，包括感染、前列腺癌和膀胱过度活动症。此外，BPH和前列腺癌可共存。
由于许多疗法都取决于前列腺的大小，因此直肠指检有助于确认前列腺增大和发现其他异常。虽然前列腺触痛明显提示存在感染，但良性前列腺增生（BPH）和前列腺癌患者的直肠指检（DRE）结果常常存在重叠现象。虽然硬如石头的结节状、不规则增大的前列腺通常提示前列腺癌，但大多数前列腺癌、BPH或两者共有的患者的前列腺触诊为良性增大。因此，对于出现症状或可触及前列腺异常的患者，应考虑进行进一步检查。
通常会进行尿液分析和尿培养以排除血尿和感染，并检测血清前列腺特异性抗原 (PSA) 水平。前列腺增生可能导致 PSA 水平升高，但应及时评估是否存在前列腺癌。
男性患者伴有明显的尿道梗阻症状还须进行尿流计检测（一项有关尿量与尿流速的检查）以及通过膀胱B超判断残余尿量。尿流速<15mL/秒提示尿道梗阻，残余尿量>100mL提示尿潴留。
前列腺特异性抗原（PSA）水平
评价血前列腺特异性抗原（PSA）水平往往较复杂。前列腺特异抗原水平受多种因素影响，包括年龄、前列腺大小、炎症、感染、尿潴留、近期器械检查、前列腺梗塞和癌症。因此，对于因良性前列腺增生症而出现下尿路症状的男性，发现前列腺特异性抗原（PSA）升高并不罕见，此数值应结合整个临床情况进行解读（1）。一般来说，如果PSA水平 > 4 ng/mL (4 mcg/L），建议进一步讨论/共同协商决定做其他检查或活检。
对年龄<50岁男性或前列腺癌高危人群，可能使用较低的截断值（PSA>2.5ng/mL[2.5 mcg/L]）。其他指标如PSA升高速率、游离与结合PSA比值及其他标志物可能有助诊断（另见前列腺癌筛查与诊断）。
其他检查
应根据临床判断患者是否需要进一步检查。最新的美国泌尿科协会指南（2）建议在进行手术干预之前评估前列腺的大小和形态。评估前列腺解剖结构有多种方法可供选择。可能包括
包括前列腺的CT、超声或MRI成像（即骨盆视图）
为其他原因而进行的检查，包括前列腺，例如在评估前列腺癌时进行前列腺活检时的经直肠超声检查。
膀胱镜
当可用时，CT和MRI可以提供有关前列腺大小和形状的信息，以及任何与出口梗阻相关的膀胱改变信息，如膀胱壁增厚和/或存在膀胱结石或憩室。膀胱出口梗阻导致的上尿路异常包括输尿管末端上移（鱼钩征）、输尿管扩张和肾盂积水。已知对比剂过敏或血肌酐升高的患者可优先选择超声检查，因其避免了辐射和静脉注射对比剂暴露。
膀胱镜检查（无论是否配合尿动力学检查）对于寻找尿道狭窄等其他梗阻原因以及在需要手术时确定最佳手术方案都很有帮助。有创或无创尿动力学检查可以在有或没有荧光镜引导下进行。这些测试测量膀胱在充盈和排空过程中的压力，可以显示排空所需的压力大小。他们还可以区分由梗阻引起的储尿期症状与由原发性膀胱过度活动症引起的储尿期症状，例如神经系统疾病引起的储尿期症状。
诊断参考
1.Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al.Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men.Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2.Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al.Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19.doi:10.1097/JU.0000000000003698
BPH的治疗
致病药物的识别和去除（例如，抗胆碱能药、交感神经兴奋药、阿片类药物）
药物试验包括α-肾上腺素能阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪、西洛多辛）、5α-还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）或磷酸二酯酶5抑制剂他达拉非（尤其合并勃起功能障碍时）；也可联用5α-还原酶抑制剂与α受体阻滞剂等药物。
程序性干预手段，涵盖从微创门诊操作到外科治疗
有时对于正在接受BPH药物治疗的患者，可使用β3激动剂维贝格隆治疗膀胱过度活动症状
尿潴留
明显的尿潴留应当迅速减压。首先选择插标准导尿管，如无法插入，用coudé尖端的导尿管可能有效。若该导管无法通过，则需行柔性膀胱镜检查。插入丝状探条和扩张器（用于逐步开放尿道的导引器和扩张器）并不常见，但如果需要，只能由泌尿科医生或经过培训的人员进行操作。经尿道操作失败者也可应用经皮耻骨上膀胱减压。
药物治疗
对部分梗阻症状明显的患者，应停用所有抗胆碱能药、拟交感神经药（大多可从非处方药获得）和阿片样物质，用抗生素治疗感染。有时在泌尿科医生的指导下，可能会使用一些抗胆碱能药物。
对于轻度至中度梗阻症状的患者，alpha-肾上腺素能阻滞剂（如特拉唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，阿夫唑嗪）可减少排尿问题。5alpha-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）数月内可减少前列腺肥大，缓解排尿问题，特别是前列腺肥大（>30 mL)。两种药物联合应用效果优于单药使用 (1)。对于男性同时伴发勃起功能障碍，每日他达拉非可能有助于缓解这两个情况。许多OTC补充剂和传统替代制剂用于治疗BPH，但没有一种详细研究包括 锯棕榈 被证明比安慰剂更有效。
对于接受良性前列腺增生症（BPH）药物治疗且伴有膀胱过度活动症（OAB）症状的男性，β3激动剂维比格隆可能会有所帮助。
手术治疗
若患者对药物治疗无效，或出现并发症如：尿路感染、尿路结石、严重膀胱功能障碍、或上尿路扩张等时，可考虑行手术治疗 (1)。经尿道前列腺电切术（TURP）是历史标准（2、3）。勃起功能和节制能力通常保持不变，尽管约5%至10%的患者经历了一些急性术后问题，最常见的是逆行射精。TURP术后勃起功能障碍的发生率为1%～35%，尿失禁的发生率为1%～3%。然而，技术进步如双极电切镜的使用，允许使用盐水灌洗，可避免溶血和低钠血症发生，已大大提高了TURP的安全性。TURP术后大约有10%的病人由于前列腺的持续增生在10年后需要再次手术 (1)。
TURP 的手术替代方案包括各种激光消融技术和机器人方法，包括单纯前列腺切除术和水刀治疗。较大的前列腺（通常>75克）通常采用简单开放或机器人辅助前列腺切除术、内镜剥离术（钬激光前列腺剥离术[HoLEP]或二极管激光前列腺内镜剥离术[DiLEP]）、其他激光消融疗法、高压水射流或其他替代手术进行治疗。所有手术方法通常都要求术后导尿管引流1～7天。
其他疗法
前列腺切除手术的替代方案，通常被称为MIST（微创手术技术），包括激光消融治疗、微波热疗、高强度聚焦超声、经尿道针消融、射频汽化、加压水射流治疗、加热蒸汽注射治疗、尿道提升术、临时植入装置、尿道内支架和前列腺动脉栓塞术（PAE）。
所有这些治疗方法都会破坏组织或血液供应，通常在手术后30天或更长时间内随着组织被吸收而实现改善，从而形成一个更通畅的通道。这些方法通常比切除组织的手术效果更为有限。然而，虽然它们在提高尿流率和减小前列腺大小方面的效果较弱，但它们产生的负面影响较少，如尿失禁和逆行射精。对某些男性来说，其中某些治疗方法可能比药物治疗更可取。对于难治性血尿患者，前列腺动脉栓塞术（PAE）可能是理想的首选治疗方法（4）。
在医生的办公室或门诊手术中心使用局部麻醉或镇静进行许多这些手术的选择使它们成为有吸引力的选择，特别是对于那些不适合麻醉和/或手术的患者。接受其中任何一种手术并不能避免将来症状持续时需要进行更具侵入性的手术。
治疗参考文献
1.Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al.Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024.doi:10.1097/JU.0000000000003698
2.Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management.J Urol 206:806, 2021.
3.Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment.J Urol 206(4):818-826, 2021.doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4.Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications.RadioGraphics Published online: August 20, 2021.https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
关键点
良性前列腺增生（BPH）在老龄中极为常见，但仅有时引起症状。
急性尿潴留可因长期憋尿、固定、尿路感染或使用麻醉剂、抗胆碱药、拟交感药、阿片类或酒精而引发。
有症状的患者应该进行尿液分析，以确定是否需要治疗感染或评估血尿。
直肠指检和前列腺特异性抗原测定可提供前列腺大小和解剖异常的信息，并有助于确定是否需要影像学检查。
考虑应用alpha-肾上腺素能受体阻断剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪）、5alpha-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺），或他达拉非，特别是如果有伴勃起功能障碍，来缓解令人烦恼的梗阻症状。
如果症状在药物治疗后仍然持续，患者不希望使用药物，或BPH导致并发症（例如，反复出现的结石或感染、膀胱功能障碍、上尿路扩张），考虑转诊至泌尿科医生进行手术干预。
对于患有前列腺增生症的男性需谨慎使用抗胆碱药、拟交感神经药和阿片类药物。
