肾移植是最常见的实体器官移植。
肾移植的主要适应症 为
绝对禁忌症包括：
可通过全面筛查发现的、可能影响移植物存活的合并症（如严重心脏疾病、癌症）
相对禁忌证包括：
糖尿病控制不良，可能导致异体移植物的迅速衰竭
70至80多岁的患者，如果在其他方面健康、生活能独立自理且有良好的社会支持，有合理较长的预期寿命，而且移植很可能显著改善其功能和生活质量而不仅仅是摆脱透析，他们也可以成为移植候选者。患有1型糖尿病的患者可以考虑胰-肾联合移植或在肾移植后行胰腺移植（另见胰腺移植）。
肾脏供者
超过一半的捐献肾脏来自之前健康、脑死亡的人。约有1/3的肾脏属于边缘状态，具有生理性或手术相关的损伤，但由于需求巨大，仍被使用。
越来越多的来自非心跳供体的肾脏（称为心脏死亡后捐献[DCD]移植物）正在被使用。这些肾脏可能在供者死亡前受到缺血损伤，并且由于急性肾小管坏死导致功能受损；然而，从长远来看，它们似乎与来自满足标准的供者（称为标准供者[SCD]）的肾脏功能一样好。
余下的肾脏（大约40%）来源于活体捐献者，由于来源太少，越来越多的患者接受谨慎选择的非血缘供者捐献的肾脏，进行同种异体肾移植。活体捐献者将损失一部分肾功能储备，可能面临手术和长期并发症的风险，并可能因捐献而产生心理冲突；因此，需评估其双侧肾功能正常、无系统性疾病、组织相容性、情绪稳定以及有能力给予知情同意。潜在活体供者若患有高血压、糖尿病和癌症，通常无法进行肾脏捐献。
肾脏交换项目通常会将不相容的潜在捐赠者和受捐者与其他类似的不相容配对进行匹配。当识别出许多这样的配对时，链式交换成为可能，大大增加了受者和供者之间良好匹配的可能性。
如果ABO匹配不可行，有时可以进行ABO血型不相容移植；通过仔细选择供者和受者，以及进行移植前治疗（血浆置换和/或静脉注射免疫球蛋白[IVIG]），预后可与ABO相容移植相媲美。
移植步骤
供体肾脏在标准或机器人辅助腹腔镜（或很少是开放式）手术过程中被取出，用含有相对高浓度低渗透性物质（如甘露醇、羟乙基淀粉）和接近细胞内电解质浓度的冷却溶液灌注，然后储存在冰溶液中。 用这种方式保存的肾脏只要在24小时内移植，通常都能保留较好的功能。虽然不常用，但使用充氧的、以血浆为基础的灌注液进行持续低温脉冲灌注可将离体存活时间延长至48小时。
对于受者，移植前可能需要透析以确保相对正常的代谢状态，但活体供者同种异体移植物在移植前尚未开始长期透析的受者中似乎存活得略好。
除非受体原来的肾脏发生了感染，通常不需要进行肾切除术。
输血是否对患有贫血并期待同种异体移植的患者有用尚不清楚；主要证据表明，输血可使患者对同种抗原敏感，因此如果可能的话，通常应尽可能避免输血。然而，同种异体移植物在接受输血但未致敏的受者中可能存活得更好，这可能是因为输血诱导了某种形式的耐受性。
通常肾脏被移植在患者髂窝的位置。肾血管与髂血管吻合，供者输尿管植入膀胱或与受者输尿管吻合。有30%的患者有膀胱输尿管反流，但通常没有不良影响。
免疫抑制方案各有不同。 几乎所有肾脏移植受者均在术中开始使用诱导剂（例如，抗胸腺细胞球蛋白，阿仑单抗）。通常，钙调神经磷酸酶抑制剂在移植后立即开始使用，剂量经过调整以最小化毒性和排斥反应，同时维持足够高的谷血药浓度以防止排斥。在移植的当天，开始静脉注射或口服激素；根据使用的方案，在随后几周逐渐减量。
肾移植并发症
排斥
尽管使用免疫抑制剂，在移植后一年内约20%的肾移植患者还是会发生一次以上的排斥反应。大多数排斥反应很容易用皮质类固醇冲击治疗；然而，它们会导致长期肾功能不全、移植失败或两者兼有。排斥的迹象因排斥的类型而异（见表 肾脏移植的排斥反应表现)。
不同类型肾移植排斥的症状
排斥类型 | 表现 |
|---|---|
超急性 | 发热、无尿 |
加速性 | 发热、少尿、移植物肿胀和压痛 |
急性 | 发热、血肌酐升高、高血压、体重增加、移植物肿胀和压痛 尿沉渣中出现蛋白、淋巴细胞和肾小管细胞 |
慢性 | 蛋白尿，伴或不伴有高血压、肾病综合征 |
临床诊断困难时，经皮穿刺活检能明确排斥反应的诊断。活检也可能有助于鉴别抗体介导的和T细胞介导的排斥反应，同时也能识别其他导致移植物功能不全或衰竭的常见原因（如钙调神经磷酸酶抑制剂毒性、糖尿病或高血压肾病、I型多瘤病毒感染）。可提高排异诊断准确性的测试包括使用DNA微阵列测量编码排异介质的尿mRNA和活检样本的基因表达谱。
加强的免疫抑制剂治疗（如大剂量激素冲击治疗或抗淋巴细胞球蛋白）常能缓解加速性或急性排斥反应。如免疫抑制剂无效，应将剂量逐渐减低并维持血液透析，直到能再次移植。
如在停用免疫抑制剂后出现血尿，移植物压痛或发热，须行肾切除。
慢性移植物肾病
慢性移植物肾病是指移植后≥3个月移植物功能不全或衰竭。大多数病例可归因于钙调神经磷酸酶抑制剂毒性、糖尿病或高血压肾病、I型多瘤病毒感染等原因。一些专家认为，该术语应保留用于描述当活检显示慢性间质纤维化和肾小管萎缩且无法归因于其他任何原因时的移植物功能不全或衰竭。
癌症
与普通人群相比，肾移植受者患某种癌症的可能性大约是普通人群的10到15倍，这可能是因为调节免疫系统对癌症和感染的反应减弱了。 淋巴系统癌症（淋巴瘤）在肾移植受者中的发病率是普通人群的30倍，但淋巴瘤仍不常见。 多年的免疫抑制治疗后，皮肤癌在肾移植受者中很常见。
肾移植的预后
多数排斥反应和其他并发症在移植后3～4个月内发生，之后患者将会恢复到更加健康的状态，但是仍需长期使用维持量的免疫抑制剂。
肾移植后1年，存活率为
活体移植：98％（患者）和94％（移植物）
死者供体移植：95％（患者）和88％（移植物）
随后，活体移植的每年移植物死亡率为3%～5%，而死者供体移植者为5%～8%。
在移植物存活第一年的患者中，一半死于其他原因（如心血管疾病、感染），此时移植物功能正常；另一半在1至5年内发生慢性移植物肾病，导致移植物功能异常。非裔患者的晚期失败率更高。
移植后≥ 3个月，通过多普勒超声测量肾段动脉的收缩期峰值血流速度和舒张末期最小血流速度，有助于评估预后。
临床金标准仍是
连续监测血清肌酐
对于特定患者，最近测得的肌酐水平应与先前水平比较；肌酐突然升高提示需要考虑排斥反应或其他问题（例如，血管损伤、输尿管梗阻）。理想情况下，所有肾移植患者在术后4-6周时血清肌酐应恢复正常。
