美国每年约有1/1000成人因泌尿系结石而住院,尸检中发现有约1%有结石。在70岁时,12%的男性与10%的女性将患有泌尿系结石。结石的大小可从显微镜下的晶体核到直径达数厘米的石头不等。称作鹿角样结石的大型结石可填满整个肾盂肾盏系统。
尿路结石的病因
美国约85%的结石由钙组成,主要为草酸钙(见表 );10%为尿酸;2%为胱氨酸;余为磷酸铵镁(鸟粪石)组成。
常见危险因素包括尿盐浓度增加的疾病,或通过增加钙或尿酸盐的排泄量,或通过减少尿柠檬酸盐的排泄量。
钙结石的危险因素因人群而异。 美国的主要危险因素是高尿钙,有钙结石的50%的男性患者和75%的女性患者存在遗传性因素;因此有结石家族史的患者结石复发风险升高。 患者血清钙水平正常而尿钙增高,男性>250mg/d(>6.2mmol/d),女性>200mg/d(>5.0mmol/d)。
尿枸橼酸盐过少(尿枸橼酸盐<350mg>350mg>
5%~8%的钙结石由 肾小管酸中毒 肾小管性酸中毒 肾小管性酸中毒(RTA)是由于肾脏氢离子排泄障碍(1型)、HCO3重吸收障碍(2型)、醛固酮产生或对醛固酮反应异常(4型)而引起的酸中毒和电解质紊乱(3型极少见,不详述)。患者可无症状,或表现为电解质紊乱的症状或体征,或进展至慢性肾衰竭。根据给予酸或碱负荷试验后,尿pH和电解质的特征性变化进行诊断。... Common.TooltipReadMore 引起。 约1%~2%钙结石患者有原发性甲状旁腺功能亢进症。少见高尿钙症病因为 结节病 结节病 结节病是一种炎症性疾病,以单个或多个脏器和组织的非干酪性肉芽肿性病变为表现,其病因未明。可侵犯全身各个脏器,肺部和淋巴系统最常受累。肺部表现从无症状至咳嗽、劳力性呼吸困难轻重不等,极少情况下可出现肺或其他器官功能衰竭。常因肺部受累而疑诊此症,经胸片、肺组织活检并排除其他肉芽肿性炎后可确诊。通常对有症... Common.TooltipReadMore 、 维生素D中毒 维生素D中毒 通常,维生素D中毒是由于服用过量引起的。在维生素D毒性时,骨吸收和肠钙吸收增加,导致 高钙血症。明显的高钙血症通常引起症状。诊断可根据血清中25-羟基维生素D水平升高。治疗包括停止维生素D,限制饮食中的钙,恢复血管内容量不足,如果毒性严重,给予皮质类固醇或双膦酸盐。... Common.TooltipReadMore 、 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进的特征是代谢率增高,血清游离甲状腺激素水平上升。症状包括心悸、疲劳、体重减轻、不耐热、焦虑和震颤。诊断根据临床表现和甲状腺功能试验。治疗取决于病因。 (参见 肾上腺功能概述。) 甲状腺功能亢进可根据甲状腺放射性碘摄取率和血循环中有无刺激甲状腺分泌的因子来分类(见表)。... Common.TooltipReadMore 、 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病,产生单克隆免疫球蛋白,侵犯并破坏邻近的骨组织。常见临床表现包括引起疼痛和/或骨折的溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症、贫血和反复感染。诊断通常需证实存在M蛋白(有时存在于尿液中,不存在于血清中,但很少完全缺失)和/或轻链蛋白尿,以及骨髓中过多的浆细胞。特异性治疗常包括传... Common.TooltipReadMore 、转移性癌和高尿草酸盐。
尿草酸盐水平升高(高草酸尿症、尿草酸盐 > 40 mg/天 [> 440 微摩尔/天]) 可能导致草酸钙结石形成(高尿酸血症草酸钙肾结石)。高尿草酸盐 可为原发性,或因过多摄取含草酸盐食物(如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒粉、茶),或由于多种肠道疾病(如细菌过度生长综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性胰腺或胆道疾病)或空回肠手术(如减肥手术)引起的草酸盐过多吸收所致。
其他危险因素包括摄入过多维生素C(如>2000mg/天)、限制钙饮食(可能由于饮食中的钙与饮食中的草酸盐结合)和轻度高尿酸血症。轻度高尿酸血症,定义为男性尿尿酸>800 mg/d(>5 mmol/d)或女性尿尿酸>750 mg/d(>4 mmol/d),几乎均因嘌呤(蛋白质中,通常来自肉类、鱼类和家禽)摄入过量引起。
尿酸结石的形成与尿液酸度增高(尿pH<5.5)有关,或少有的严重高尿酸血症(尿尿酸>1500mg/d,[>9mmol/d]),使未溶解的尿酸形成结晶。 尿酸晶体可构成整个结石,或者更常见的是提供一个使钙或混合钙与尿酸结石形成的场所。
胱氨酸结石仅发生于 胱氨酸尿症 胱氨酸尿症 胱氨酸尿症是肾小管的一种遗传性缺陷,其中胱氨酸(氨基酸半胱氨酸的同型二聚体)的重吸收受损,尿排泄增加,形成尿路胱氨酸结石。症状可由结石引起的绞痛,也可能是泌尿系统感染或慢性肾脏疾病的后遗症。诊断根据尿中胱氨酸的排泄量。治疗为增加液体摄入量和碱化尿液。... Common.TooltipReadMore 。
磷酸铵镁结石(鸟粪石、感染性结石)表明存在由尿素分解细菌(如变形杆菌属、克雷伯菌属)引起的 尿路感染 尿路感染 (UTI) 介绍 尿路感染(UTIs)可分为累及肾脏的上尿路(( 肾盂肾炎)感染和下尿路累及膀胱( 膀胱炎)、尿道( 尿道炎)或前列腺( 前列腺炎)感染。然而,在临床实践中,尤其在儿童患者中,根据部位分类可能较为困难甚或无法分类。此外,感染经常由某一区域向另一区域转移。虽然尿道炎前列腺炎是涉及泌尿道的感染,术语UTI... Common.TooltipReadMore 。结石必须以处理感染性异物和完全清除的方法来治疗。 与其他类型的结石不同,磷酸铵镁结石在女性患者中的发生率是男性的3倍之多。
泌尿系结石的罕见原因包括茚地那韦、三聚氰胺、氨苯蝶啶和黄嘌呤。
尿路结石的病理生理学
泌尿系结石可持续存在于肾实质或肾集合系统中,或被移动至输尿管和膀胱。移动过程中结石可刺激输尿管且变为定植性,阻塞尿流并引起输尿管积水,有时会造成肾盂积水。常见的部位包括:
肾盂输尿管移行部
远端输尿管(在髂血管的水平)
输尿管膀胱连接部
较大的结石更容易嵌塞。通常,结石必须直径 > 5毫米,以便锚定。结石 ≤ 5mm更可能会自行排出。
即使部分梗阻也可引起肾小球滤过率下降,且在结石通过后仍可暂时持续。伴发肾盂积水和肾小球内压力增高时,肾血流量下降,使肾功能进一步恶化,但通常没有感染,仅在完全性梗阻约28天后发生永久性肾功能不全。
伴有长期梗阻时可发生继发性感染,但大多含钙结石患者的尿液并未显示感染。
尿路结石的症状和体征
存留在肾实质或肾集合系统中的大型结石通常也无症状除非引起梗阻和/或感染。 在结石进入输尿管并引起急性梗阻时,通常出现剧烈疼痛,常伴有恶心和呕吐。肉眼血尿也会发生,但并非所有尿路结石患者都会出现肉眼血尿。
可有不同程度的疼痛症状(肾绞痛),典型的疼痛症状呈间歇性、难以忍受,周期性发作,持续20~60分钟。恶性和呕吐常见腰部或肾区疼痛,放射至腹部,提示上尿路或肾盂梗阻。疼痛沿输尿管走行放射至会阴区,提示下尿路梗阻。 远端输尿管、输尿管膀胱移行部或膀胱内的结石可引起耻骨上区域疼痛,伴有尿频、尿急(见 尿路梗阻的症状和体征 症状和体征 梗阻性尿道疾病是正常尿流的功能和结构异常,有时导致肾功能障碍(梗阻性肾病) 症状有T11和T12皮肤区域的放射痛和排尿异常(如排尿困难、无尿、夜尿或多尿),但较少见于慢性梗阻。 诊断基于膀胱插管、膀胱尿道镜、和影像(如超声、CT、肾盂造影),根据梗阻程度选择。... Common.TooltipReadMore )。
检查时可发现患者极度不适,常有面色苍白、出汗。患者无法安静平卧,可能有踱步、辗转或经常变动体位。触诊时可增加已膨胀的肾脏压力,因此受累侧腹部可有轻度压痛,但无腹膜炎体征(肌紧张、反跳痛、腹壁强直)。
一些患者,最早可出现血尿或尿中出现碎石、结石。另一些患者则有 尿路感染 细菌性尿路感染 细菌性尿路感染包括尿道、前列腺、膀胱或肾脏。症状包括尿频、尿急、排尿困难、下腹痛和腰痛,抑或症状缺如。肾脏感染可发生全身症状甚至脓毒血症。诊断依据尿液分析和尿培养。治疗方法为应用抗生素和拔除所有尿道插管和解除梗阻。 (参见 尿路感染概述;... Common.TooltipReadMore 的症状,发热、 排尿困难 排尿困难 排尿不适是排尿疼痛或不适,典型表现是剧烈的烧灼样感觉。一些疾病可出现膀胱上或会阴部疼痛。排尿不适在女性最为常见,但男性也同样受影响,可发生于任何年龄。 排尿不适由膀胱三角或尿道受刺激引起。尿道炎症或 尿道狭窄导致排尿启动障碍及排尿时烧灼感。膀胱三角受激惹后引起膀胱收缩,导致尿频及尿痛。排尿不适多由下... Common.TooltipReadMore ,出现浑浊或有异味的尿液。
尿路结石的诊断
临床鉴别诊断
尿液分析
影像学检查
结石组分的测定
症状和体征可能提示其他诊断,如
腹膜炎 (例如,由于 阑尾炎 阑尾炎 阑尾炎指阑尾急性炎症,典型表现为腹痛、厌食及腹部压痛。临床诊断为主,辅以CT或超声检查。治疗方法为手术切除阑尾。 (参见 急性腹痛。) 在美国,急性阑尾炎是急性腹痛需手术治疗最常见病因。人群中超过5 %,一生中可能患阑尾炎。最常见发病年龄为青春期及二十多岁,但亦可见于任何年龄患者。... Common.TooltipReadMore 、 憩室病 结肠憩室病 结肠憩室病指结肠中存在一个或多个憩室。大多数憩室无症状,但部分可出现炎症或出血。诊断依靠结肠镜、胶囊内镜、钡剂灌肠、CT或MRI。无症状憩室病不需治疗。当出现症状后,据临床表现进行相应治疗。 结肠憩室是指结肠粘膜和粘膜下层经结肠肌层向外突出的囊状袋... Common.TooltipReadMore 、 宫外孕 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 或 盆腔炎 盆腔炎 (PID) 盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道的一种多微生物感染,包括宫颈、子宫、输卵管和卵巢;可能有脓肿。PID 可能是由性传播感染引起的。常见症状和体征包括下腹疼痛、不规则阴道出血、宫颈分泌物和宫颈运动压痛。长期并发症有不孕、慢性盆腔痛和异位妊娠。根据宫颈样本的聚合酶链反应检查、检测淋球菌和... Common.TooltipReadMore ):疼痛通常是不变的,并且患者因为运动使疼痛恶化而仍然躺着;患者通常也会有反弹的压痛或僵硬。
肠梗阻 肠梗阻 肠梗阻指由于肠道病变导致肠内容物通过肠道时,发生严重机械性障碍或完全受阻。症状包括:绞痛、呕吐、顽固便秘及停止排气。进行临床诊断和腹部平片可确诊。治疗包括补液、鼻胃管减压,绝大多数完全性肠梗阻,需手术治疗。 (参见 急性腹痛。) 机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)及大肠梗阻。梗阻可为部分性或完... Common.TooltipReadMore :可引起腹部绞痛和呕吐,疼痛通常位于两侧腹部,并不位于侧腹部或沿输尿管分布。顽固性便秘或便秘和排气减少很常见。
胰腺炎 胰腺炎概述 胰腺炎分成急性胰腺炎和慢性胰腺炎。 急性胰腺炎是指临床和组织学都能缓解的炎症反应。 慢性胰腺炎的组织学改变不可逆,病情进展最终导致胰腺外分泌和内分泌功能相当大的破坏。慢性胰腺炎患者可能急性发病。 胰腺炎能同时影响胰腺内分泌和外分泌功能。胰腺细胞将碳酸氢盐和消化酶分泌到导管,导管连接着胰腺和十二指肠壶... Common.TooltipReadMore :通常引起上腹部疼痛和呕吐,且疼痛呈持续性,位于两侧腹部,常放射到背部,并不位于侧腹部或沿输尿管分布。
伴随以上这些异常,而泌尿系统症状很少见,其他症状可能提示相应器官系统病变(例如,女性阴道分泌物或出血提示盆腔病变)。夹层主动脉瘤应该慎重考虑,尤其在老年人,因为如果影响到肾动脉,就可引起血尿和(或)沿输尿管走行分布的放射疼痛。 急腹症的大体评估在另处讨论(见 急性腹痛:评估 评估 腹痛常见,多数不严重。但急性且剧烈腹痛,常为腹内疾病的症状。 急性腹痛可是行手术的唯一指征,需尽快处理。肠道坏疽及 穿孔可再出现症状<6小时内发生,(如,绞窄性肠梗阻或动脉血栓中断肠道血流)。对于极年幼或年老患者、HIV感染者或正使用免疫抑制剂(包括糖皮质激素),出现腹痛需格外注意。... Common.TooltipReadMore )。
疑似结石引起绞痛的患者需行尿液分析和影像学检查;若已确定为结石,则需评估原发病,包括结石成分测定。
尿液分析
肉眼血尿或显微镜下血尿较为常见,但尽管有多发结石存在,尿液检查仍可能在正常范围。尿液分析中可出现伴或不伴细菌的脓尿。脓尿常提示感染,尤其是合并相应临床症状如发热或有异味的尿液。尿沉渣中可发现结石和多种结晶物质, 如果是这样,通常需要通过 24 小时尿液收集进行进一步测试以确定原因,因为无法通过显微镜最终确定结石和晶体的成分。 唯一例外的是在浓缩酸化标本中发现典型的胱氨酸六角形晶体时提示为胱氨酸尿症。
影像学检查
螺旋CT平扫检查是最常见的初始影像学研究。肾脏CT平扫可提示结石的位置和梗阻程度。 另外,螺旋CT也可发现疼痛的其他病因(如 主动脉瘤 主动脉瘤概述 动脉瘤是由动脉壁变薄弱引起的动脉的异常扩张。常见的原因包括高血压、动脉粥样硬化、感染、创伤、系统性风湿性疾病和结缔组织疾病(如,马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征)。动脉瘤通常无症状,但可引起疼痛和导致缺血、血栓栓塞、自发性夹层分离和破裂,破裂可能致命。... Common.TooltipReadMore )。 对结石复发患者,应当注意多次CT检查时累积辐射的暴露。 然而,常规使用低剂量肾脏CT可以有效地降低累积辐射剂量,但灵敏度损失很小 (1) 诊断参考 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒,可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿,并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像,一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法,有时还包括微创外科手术(冲击波碎石术或内窥镜取石术)。... Common.TooltipReadMore 。有典型症状患者,行超声或腹部平片检查即可以确定结石的存在,该类检查很少或没有辐射暴露。MRI不能区分结石。
尽管大多数泌尿系结石可由平片证实,但在平片中结石是否显示或显示缺如均不能减少对确定性更强的影像学检查的需求,因此可以避用该检查手段,除非怀疑结石的复发。肾脏 超声检查 超声检查 影像学检查常用于肾脏和泌尿外科疾病病人评估。 腹部平片用于检测尿道支架的位置、观察肾脏结石的位置和生长。然而,对于 尿石症的初步诊断,普通x射线比CT更不敏感,特异性更低,缺乏解剖学细节,因此它们不是首选的研究。 注射水溶性造影剂后X线摄片能凸显肾脏和尿路集合系统。... Common.TooltipReadMore 和 分泌性尿路造影 静脉尿路造影 (IVU) 影像学检查常用于肾脏和泌尿外科疾病病人评估。 腹部平片用于检测尿道支架的位置、观察肾脏结石的位置和生长。然而,对于 尿石症的初步诊断,普通x射线比CT更不敏感,特异性更低,缺乏解剖学细节,因此它们不是首选的研究。 注射水溶性造影剂后X线摄片能凸显肾脏和尿路集合系统。... Common.TooltipReadMore (以往称为静脉尿路造影)均能分辨出结石和肾盂积水,但超声对不伴肾盂积水的小结石的敏感性不高,而排泌性尿路造影又耗时,且患者有静脉 造影剂 放射性造影剂和造影剂反应 X线造影剂通常用于照相和透视以帮助界定放射密度相近的组织。大部分造影剂是含碘的。 碘造影剂可以是 离子的 非离子的 离子型造影剂, 它们是盐,是血液高渗性的。这些药物不应用于脊髓造影或注射,可能进入椎管(因为神经毒性的风险)或支气管树(因为肺水肿的风险)。 Common.TooltipReadMore 暴露危险,因此这些检查手段多在无法行螺旋CT时应用。
确定原发病
手术取石或尽量使患者排尿可获得结石,并送至实验室进行结晶学检测。某些结石标本由患者自带。尿沉渣中有显微镜下结晶应送去行结晶学检查
只有单枚钙结石没有其它结石危险因素的患者,需充分评估以除外 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 当一个或多个甲状旁腺过度活跃时,就会发生甲状旁腺功能亢进,导致血清甲状旁腺激素水平升高并导致高钙血症。患者可能无症状或有不同严重程度的症状,包括慢性疲劳、身体疼痛、睡眠困难、骨痛、记忆力减退、注意力不集中、抑郁和头痛。 诊断依据血清钙和甲状旁腺激素水平。... Common.TooltipReadMore 。 评估需要检测2个独立时间点的血钙浓度和尿液分析。潜在诱发因素,如反复发作性结石、高动物蛋白饮食或过多补充维生素C或D应进行筛查。
在有明显结石家族史的患者中,相关结石诱发形成因素(如 结节病 结节病 结节病是一种炎症性疾病,以单个或多个脏器和组织的非干酪性肉芽肿性病变为表现,其病因未明。可侵犯全身各个脏器,肺部和淋巴系统最常受累。肺部表现从无症状至咳嗽、劳力性呼吸困难轻重不等,极少情况下可出现肺或其他器官功能衰竭。常因肺部受累而疑诊此症,经胸片、肺组织活检并排除其他肉芽肿性炎后可确诊。通常对有症... Common.TooltipReadMore 、骨转移瘤、 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病,产生单克隆免疫球蛋白,侵犯并破坏邻近的骨组织。常见临床表现包括引起疼痛和/或骨折的溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症、贫血和反复感染。诊断通常需证实存在M蛋白(有时存在于尿液中,不存在于血清中,但很少完全缺失)和/或轻链蛋白尿,以及骨髓中过多的浆细胞。特异性治疗常包括传... Common.TooltipReadMore ),或者某些状况使结石难以治疗(如孤立肾、尿路畸形),应对所有可能的病因和危险因素进行评估。 应在2个不同时间点对血清电解质、尿酸和血钙进行评估。如果需要可做甲状旁腺激素水平的随访。尿检应包括常规尿液分析和2次独立的24小时尿液收集,并定期饮食以确定尿量、PH值、尿钙、尿酸、枸橼酸、草酸、钠和肌酐的排泄量。 有关肾结石医疗管理的进一步信息,请参阅美国泌尿外科协会指南 (2) 诊断参考 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒,可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿,并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像,一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法,有时还包括微创外科手术(冲击波碎石术或内窥镜取石术)。... Common.TooltipReadMore 。
诊断参考
1.Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al: Low dose computerized tomography for detection of urolithiasis—its effectiveness in the setting of the urology clinic.J Urol 185(3):910-914, 2011.doi: 10.1016/j.juro.2010.10.052
2.Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al: Medical management of kidney stones—AUA guideline.doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006 J Urology 92(2):316-24, 2014.doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006
尿路结石的治疗
另见
镇痛
促进结石排出,如alpha受体阻断剂坦索罗辛(又称药物排石疗法)
对顽固性或感染引起的结石可首行内镜术彻底去除
镇痛
应用阿片类药物可使肾绞痛得以缓解,如吗啡,对于急性发作,芬太尼。酮咯酸30mg静脉注射同样快速有效且无镇静作用。 呕吐常随疼痛减轻而缓解,但若持续呕吐可用止吐剂处理(如甲氧氯普氨10mg静脉注射)。
排毒疗法
虽然传统意义上推荐增加液体补充量(口服或静脉),但并未证实这能加快结石排泌过程。 对直径<1cm的结石,不伴梗阻或感染的患者可应用镇痛药物控制疼痛;若患者可耐受大量饮水,可在家中服用镇痛剂、alpha受体阻断剂(如坦索罗辛 0.4mg="" po="" qd)以促进结石排出。那些无法在6~8周内排出的结石需要取出。="" 对于疑似感染和梗阻的患者,初始治疗是通过膀胱镜置入输尿管支架或经皮肾造瘘管尽快解除梗阻,治疗感染后尽快清除结石。="">1cm的结石,不伴梗阻或感染的患者可应用镇痛药物控制疼痛;若患者可耐受大量饮水,可在家中服用镇痛剂、alpha受体阻断剂(如坦索罗辛>
结石清除
据结石的位置和大小选择不同的技术,这些技术包括体外冲击波碎石术,为确保完全清除或对大的结石用内镜技术。 可应用硬质或软质输尿管镜(内镜) 直视下取石(取石篮),一些碎石技术碎石(气动、超声、激光)通常使用短期输尿管支架置入术(例如,4-7天),直到由结石或手术引起的任何炎症或水肿消退。
对直径<1cm、位于肾集合系统或近端输尿管有症状的结石而言,震波碎石是常用疗法。
对 较大结石或体外震波碎石无效者,常用输尿管镜(逆行上行)、钬激光或铥激光碎石。有时可行经皮肾内镜顺行性取石。 对于直径> 2cm的肾结石,采用经皮肾镜直接进入肾脏取石是首选的治疗方法。
对 输尿管中段结石,输尿管镜钬激光碎石是首选,震波碎石为备选。
对远端输尿管结石,内镜直视取石和体内碎石术(如钬激光、气压)被认为是首选。震波碎石也可应用。
结石溶解
经长期碱化尿液治疗(枸橼酸钾20mEq (20 mmol/L)口服,每日2~3次)后,上尿路或下尿路的尿酸结石偶可溶解,但钙结石则不可能发生化学溶解,胱氨酸结石也很难溶解。
尿路结石的预防
对于曾经有过1次结石排出史的患者,形成第2次结石的可能性约为1年15%、5年40%、10年80%。推荐每日饮用大量液体--8-10杯(300mL),预防所有结石。 形成结石的患者(有复发性结石病史和影像学检查新诊断的结石患者)应饮用足够的液体,每天至少产生 2.5 升尿液。 结石的发现和分析、尿液中结石形成物质的测定和临床病史有助制定预防计划。
未发现代谢异常的患者不超过<3%,这些患者似乎不能耐受尿液中结石形成盐的正常数量,而在此范围中并不会有结晶生成。 噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾和增加液体摄入均可能降低结石得生成率。
高尿钙的患者可应用chang'xiao噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪25mg po qd,或吲达帕胺1.25mg po qd)以降低尿钙排泄、防止尿中草酸钙的过饱和状态。应鼓励患者增加液体摄入达3L/d以上。 建议低钠高钾饮食。 即使高钾饮食,仍推荐补充枸橼酸钾来预防 低钾血症 低钾血症 低钾血症为血清钾浓度<3.5mEq/L (< 3.5 mmol/L),由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。 最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。临床表现包括肌肉无力,多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。诊断需测血清钾。处理包括补钾与病因治疗。... Common.TooltipReadMore 。限制动物蛋白的摄入 (1 参考文献 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒,可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿,并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像,一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法,有时还包括微创外科手术(冲击波碎石术或内窥镜取石术)。... Common.TooltipReadMore )。
[低枸橼酸尿患者采用枸橼酸钾(20mEq [20 mmol/L] po bid)可增加枸橼酸盐的排泄。 建议正常钙摄入量(例如,每日1000mg或约2~3份乳制品),避免限钙。口服正磷酸盐的效果尚未得到全面的研究。 可选择的碱性试剂(例如碳酸氢钠或碳酸氢钾)用于提高柠檬酸盐的排泄 如果不能耐受柠檬酸钾。
高尿草酸盐的预防手段差异较大。 小肠疾病患者可联合大量液体摄入、钙负荷(通常采取枸橼酸钙400mg po bid随餐服用)、消胆胺和低草酸盐低脂饮食来治疗。尿草酸盐增多可能对每日口服一次吡哆醇100~200mg有治疗反应,可能因其使负责转化乙醛酸的转氨酶活性增加,而乙醛酸又是甘氨酸的直接草酸盐前体。
高尿尿酸盐时应减少动物蛋白的摄入。若不能改变饮食,每早服用300mg别嘌呤醇可使尿酸产生减少。 对于尿酸结石,通过服用含钾的碱性药物(如枸橼酸钾20mEq [20 mmol/L] bid)和增加液体摄入,来使尿pH值升高至6~6.5。
尿素分解性细菌感染需用培养结果特异性抗生素及完全结石清除治疗。 若感染已不可能根除,则必需须应用长期抑菌疗法(呋喃妥因)。此外,可应用醋羟胺酸减少鸟粪石样结石的复发。
对于胱氨酸结石必须使尿胱氨酸水平降低至<250mg/L才能预防复发。 任何能增加尿量并减少胱氨酸排泄(如采用α-巯基丙酰-甘氨酸[硫普罗宁]或D-青霉胺)的疗法均可降低尿液中胱氨酸的浓度。
参考文献
1.Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, et al: Risk of kidney stones: Influence of dietary factors, dietary patterns, and vegetarian–vegan diets.Nutrients 12(3): 779, 2020.doi: 10.3390/nu12030779
关键点
泌尿系结石85%是由钙组成,主要是草酸盐钙(见表);10%为尿酸;2%为胱氨酸;而其余大部分为镁磷铵酸镁(鸟粪石)。
较大的结石更容易阻塞;然而,即使很小的输尿管结石(即2〜5mm)也可发生梗阻。
症状包括血尿、感染的症状和肾绞痛。
一般进行尿液分析和影像学检查,并且如果结石随后被取出,应判定结石的成分。
立即给予止痛药和促进结石排出的药物(如alpha-受体阻滞剂),取出导致感染的结石或内窥镜检查持续存在的结石。
根据结石成分不同,可采用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾、增加液体摄入量、减少饮食中动物性蛋白质的摄入等措施来降低后续结石形成的风险。