宫外孕可引起危及生命的出血,如果怀疑是宫外孕,应尽快对病人进行评估和治疗。异位妊娠发生率为2/100 (1)。
参考文献
1.Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization.Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015.doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
异位妊娠的病因
大多数宫外孕位于输卵管,任何增加输卵管粘连或其他异常风险的感染或手术史都会增加宫外孕的风险。
特别增加异位妊娠风险的因素包括
既往异位妊娠
既往腹部或骨盆手术,尤其是输卵管手术,包括输卵管结扎术
输卵管异常
目前宫内节育器(IUD)的使用
当前妊娠的体外受精
输卵管结扎或放置宫内节育器后,怀孕的可能性要小得多;然而,当怀孕发生时,宫外孕的风险会增加(例如,在目前的宫内节育器使用者中约为5%)。
异位妊娠的其他危险因素包括
雌激素/孕激素口服避孕药的使用现状
盆腔炎 盆腔炎 (PID) 盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道的一种多微生物感染,包括宫颈、子宫、输卵管和卵巢;可能有脓肿。PID 可能是由性传播感染引起的。常见症状和体征包括下腹疼痛、不规则阴道出血、宫颈分泌物和宫颈运动压痛。长期并发症有不孕、慢性盆腔痛和异位妊娠。根据宫颈样本的聚合酶链反应检查、检测淋球菌和... Common.TooltipReadMore 病史或者 性传播感染 性传播疾病概况 性传播感染(STI)是指在与受感染的伴侣进行口交、肛交或生殖器性交时,通过血液、精液、阴道液或其他体液传播的病原体感染。性传播疾病(STD)是指由性传播疾病发展而来的一种可识别的疾病状态( 1)。性传播感染可由一些微生物引起,这些微生物在大小、生命周期、对现有治疗方法的敏感性以及它们引起的疾病和症状... Common.TooltipReadMore 史 (特别是由于沙眼衣原体导致的)
不孕症
吸烟
既往自然流产或人工流产
异位妊娠的病理生理学
异位妊娠最常见的部位是输卵管,其次是子宫角(称为子宫角或间质妊娠)。子宫颈、剖宫产疤痕、卵巢或腹部的妊娠是罕见的。
宫内宫外同时妊娠发生率仅1/10,000~30,000,但在接受促排卵治疗或 辅助生育技术 辅助生育技术 辅助生育技术(ARTs)是指采用医疗辅助手段通过体外受精,胚胎移植使不育的夫妇妊娠。 对于辅助生殖技术,从预期的父母或捐赠者处收集卵母细胞和精子,并在体外培养后将胚胎或配子转移到女性的生殖道。 辅助生育技术可能会产生多胎妊娠,但这种可能性小于控制性促排卵。如果基因缺陷的风险高,胚胎植入前可以进行基因... Common.TooltipReadMore ,如配子输卵管内移植(GIFT)的妇女更易发生;据报道,这类妇女异位妊娠的发生率1-2%(1 病理生理学参考文献 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore )。
包含胎儿的解剖结构通常在大约6到16周后破裂。破裂可造成缓慢或急性出血,急性出血可造成失血性 休克 休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标(如,血乳酸,碱丢失)。治疗主要是实施液体复苏(必要时包括输血)、... Common.TooltipReadMore 。妊娠期破裂发生得越晚,失血就越快,死亡风险就越高。
病理生理学参考文献
1.Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011.Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015.doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
异位妊娠的症状和体征
异位妊娠的症状各不相同,在发生破裂之前可能没有。
大多数患者都有骨盆疼痛(可能是钝痛、尖锐疼痛或痉挛)、阴道出血,或两者兼有。月经不规律的患者可能没有意识到自己怀孕了。
破裂时可突然出现剧烈的疼痛,继之出现晕厥,或失血性休克或腹膜炎的症状和体征。宫角妊娠破裂更易出现急性出血。
可出现宫颈举痛、单侧或双侧附件压痛,或附件包块。盆腔检查应谨慎进行,因为过度的压力可能会使妊娠破裂。子宫可轻度增大(但常小于停经月份)。
异位妊娠的诊断
血清beta–人绒毛膜促性腺激素(beta-hCG)定量检测
盆腔超声
有时行腹腔镜检查
任何育龄妇女出现盆腔疼痛、阴道流血、或无法解释的晕厥或失血性休克,不论有无性生活、避孕措施和月经史,均应怀疑异位妊娠。体格检查(包括妇科检查)敏感性和特异性均不高。
异位妊娠破裂是一种妇产科急症,因为它会导致产妇出血和死亡风险;及时诊断至关重要。
第一步是行尿妊娠实验,其对妊娠(包括异位妊娠及其他类型妊娠)的敏感度约99%。 如果尿beta-hCG呈阴性,且临床表现不强烈支持异位妊娠,不需要进一步检查,除非症状再次发生或恶化。如果尿β-hCG呈阳性,或者如果临床发现强烈提示异位妊娠和妊娠可能太早,无法根据尿β-hCG进行检测,则需要定量血清β-hCG和盆腔超声检查。
如果超声波检测到宫内妊娠,异位妊娠的可能性极低,除非是使用过辅助生殖技术的女性(这会增加异位妊娠的风险,尽管在这些患者中仍然很罕见)。然而,粟粒状和间质状的妊娠可能看起来是宫内妊娠。诊断宫内妊娠的结果是子宫腔内有一个带卵黄囊的孕囊或一个胚胎(有或没有心跳)。除了没有宫内妊娠外,超声检查结果表明异位妊娠还包括复杂的(实体和囊性混合的)盆腔肿块,尤其是在附件,以及子宫颈回声游离液体。
如果血清β-hCG高于一定水平(称为判别区),超声检查应检测宫内妊娠患者的孕囊和卵黄囊。对于经阴道超声检查,这一水平可能高达3500 mIU/mL,尽管许多机构使用2000 mIU/mL(1 诊断参考文献 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore )。如果β-hCG水平高于鉴别区,且未检测到宫内妊娠,则可能是宫外孕。
如果beta-hCG水平低于判别区间,且超声检查不明显,患者可能为宫内早孕或异位妊娠。如果临床评估表明异位妊娠伴有活动性出血或破裂(如明显出血或腹膜刺激的迹象),诊断性腹腔镜检查可能是诊断和治疗的必要手段。
如果异位妊娠尚未得到证实,且患者病情稳定,则在门诊基础上(通常每2天)连续测量血清β-hCG水平。通常情况下,该水平每1.4至2.1天翻一番,最高可达41天;在异位妊娠(以及潜在的自然流产)中,水平可能低于预期日期,通常不会迅速翻倍。如果β-hCG水平没有如预期的那样增加或降低,则可能被诊断为 自然流产 自然流产 自然流产 是指妊娠20周前的妊娠流产。先兆流产 是指在确认可行的宫内妊娠20周前阴道出血而不扩张宫颈。通过骨盆检查、检测人绒毛膜促性腺激素β亚单位和超声检查进行诊断。先兆流产的治疗多为期待和观察,如果自然流产已经发生或无法避免,应行清宫术。... Common.TooltipReadMore 或异位妊娠。
诊断参考文献
1.Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Honor M Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy.Obstet Gynecol 121 (1):65–70, 2013.doi: 10.1097/aog.0b013e318278f421
异位妊娠的预后
异位妊娠胎儿不会存活,但如果在破裂发生前进行治疗,很少发生孕妇死亡。 2007年,在美国,由于宫外孕导致的死亡率小于1/100.000;黑人妇女的比率高于白人妇女,并且在35岁以上的妇女中比率更高 (1)。
预后参考
1.Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007.Obstet Gynecol 117 (4):837–843 2011.doi: 10.1097/AOG.0b013e3182113c10
异位妊娠的治疗
通常,甲氨蝶呤用于未破裂的小型异位妊娠
如果怀疑破裂或不符合甲氨蝶呤治疗标准,则进行手术切除
Rho(D)免疫球蛋白,如果女性为Rh阴性
甲氨蝶呤
如果出现以下所有情况,输卵管妊娠患者可以使用甲氨蝶呤治疗:
患者血流动力学稳定,没有当前或即将破裂的迹象。
全血细胞计数和肝肾功能检查结果正常,患者没有其他禁忌症。
妊娠直径 < 3 至 4 厘米。
无胎心
β-hCG 水平≤ 5000 mIU/mL。
患者愿意并且能够遵守治疗后的随访。
在一个常用的方案中,在第1天测量β-hCG,并给予患者单剂量的甲氨蝶呤50mg/m2 IM。在第4天和第7天复查β-hCG。如果从第4天到第7天,β-hCG水平没有下降15%,则需要第二剂甲氨蝶呤或手术。也可选择其他方案。
然后每周测量β-hCG水平,直到检测不到为止。 MTX的治疗成功率约87%;7%的患者有严重的并发症(如破裂)。
通常情况下,可以使用 甲氨蝶呤 ,但当怀疑有破裂,患者在 甲氨蝶呤 治疗后不能遵守随访规定,或 甲氨蝶呤 是无效时,就应进行手术。
手术切除
血流动力学不稳定的患者需要急诊行剖腹手术和治疗 失血性休克 失血性休克的治疗 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标(如,血乳酸,碱丢失)。治疗主要是实施液体复苏(必要时包括输血)、... Common.TooltipReadMore 。
对于病情稳定的患者,手术治疗通常是腹腔镜手术;有时需要剖腹手术。如果可能的话,要做输卵管切除术以保留输卵管,并切除异位妊娠。
在发生以下任何情况时行输卵管切除术:
异位妊娠破裂。
输卵管切开后出血仍在继续。
输卵管已被重建。
异位妊娠代表着先前绝育手术的失败,特别是如果先前进行过部分输卵管切除术的女性的妊娠是在盲端远端。
输卵管已被重建。
只有切除输卵管被不可逆破坏的部分,最大程度的修复输卵管,才能保留生育功能。可同时进行或不进行输卵管修复。宫角妊娠后,通常可保留累及的输卵管和卵巢,但偶尔无法修补,需行子宫切除术。
所有Rh阴性的病人,无论是用甲氨蝶呤还是手术治疗,都要注射 Rho(D)免疫球蛋白 预防 。
关键点
异位妊娠是指将妊娠植入子宫腔内膜以外的部位;异位妊娠最常见的部位是输卵管。
孕妇的症状可能包括骨盆疼痛和阴道出血,但孕妇可能没有意识到自己怀孕了,而且在破裂之前可能没有症状,有时会带来灾难性的后果。
育龄女性疑似异位妊娠,伴有盆腔疼痛、阴道出血、不明原因晕厥或失血性休克。
如果尿妊娠试验阳性或临床表现提示异位妊娠,需进行血清beta-hCG定量检测和盆腔超声检查。
治疗通常包括甲氨蝶呤,但如果怀疑破裂或不符合甲氨蝶啶治疗标准,则需进行手术切除。