喘鸣是一种高调、主要为吸气时出现的呼吸音。它最常与 吸入异物 食管异物 食物和吞下的其他各种物体可能嵌顿于食道中。 食道异物引起吞咽困难,有时会导致穿孔。诊断主要基于临床症状,但可能需要影像学检查和内镜检查。虽然有些异物可自然通过食管,但经常需要通过内镜推进或取出。 (参见 消化道异物概述。) 食管是异物嵌顿最常见的部位。食物嵌顿是食管异物最常见的原因。 在咀嚼充分之前,大而光滑的块状食物(例如牛排,热狗)特别容易被无意地吞咽下去。如果肉块未被充分咀嚼,可能会将其中包含的骨头吞下,尤其是鱼骨。... Common.TooltipReadMore 等急症有关,但也可能因气管软化等更多慢性疾病造成。
喘鸣的病理生理学
喘鸣由湍流的气体快速通过狭窄或部分阻塞的胸腔外上呼吸道所形成。所涉及的区域包括咽、会厌、喉和胸腔外气管。
喘鸣的病因
急性病因通常为感染、异物吸入和过敏。
慢性病因通常为先天性或继发性上气道结构异常。
短暂或间歇性喘鸣可因急性喉痉挛或声带功能障碍时吸气所致。
儿童
最常见的儿童急性喘鸣病因包括
异物吸入
会厌炎 会厌炎 会厌炎是会厌及其周围组织进展迅速的细菌感染,可导致突然呼吸阻塞和死亡。可表现为严重喉痛、吞咽困难、高热、垂涎以及吸气性喉鸣。在有必需的气道支持条件下,通过对声门上结构的直接观察来明确诊断。治疗包括气道保护和抗生素治疗。 会厌炎通常由 Haemophilus influenzaeB型流感嗜血杆菌感染引起的,曾被认为是一种多发于儿童的疾病。现在由于广泛的疫苗注射,该病在儿童中已少见,而更多发于成人中。无论是儿童还是成人,病原菌... Common.TooltipReadMore 长期以来都是儿童喘鸣的常见原因,但随着流感嗜血杆菌B(HiB)疫苗的问世,该病发病率下降。
许多新生儿和婴儿先天性呼吸道异常都可能表现出反复喘鸣。
成人
常见成人病因包括
拔管后喉头水肿
声带水肿或麻痹
喉肿瘤
过敏反应
声带功能障碍的症状通常类似于 哮喘 哮喘 哮喘是由多种刺激因素引起部分或完全可逆性气道阻塞的弥散性气道炎症性疾病。症状和体征包括呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘鸣。诊断基于病史、体检和肺功能检查。治疗包括控制诱发因素和药物治疗,最常用的是吸入beta-2 受体激动剂和糖皮质激素。治疗积极则预后良好。... Common.TooltipReadMore ,因此许多声带功能障碍患者被错误的使用哮喘药物,症状却没有改善。会厌炎可能在成人中更为常见,但与儿童相比,成人会厌炎造成喘鸣的可能性小于儿童。
喘鸣的评gu
病史
现病史首先需要区别急性症状和慢性;一过性或间歇性。如果是急性症状,需要注意上呼吸道感染(流涕、发热、咽喉疼痛)或过敏(瘙痒、打喷嚏、面部水肿、皮疹、潜在过敏原接触)的症状。近期气管插管和颈部外科手术史。 慢性症状需要明确发病的年龄(例如,出生时、婴儿期时、仅在成人时期)和持续的时间,及症状是否持续或间歇性。 诱发或加重间歇性症状的因素包括体位、过敏原接触、受凉、焦虑、喂食、哭泣。其他相关的症状还包括咳嗽、疼痛、流涎、呼吸窘迫、发绀和喂食困难。
系统回顾需要寻找提示病因的症状,例如烧心或其他反流的症状(喉痉挛),盗汗、体重下降和乏力(恶性肿瘤);和声音改变,吞咽困难,和反复误吸(神经源性疾病)。
既往史儿童需要包括围产期病史,尤其需要注意气管插管、已知的先天性畸形、疫苗接种史(尤其流感嗜血杆菌B疫苗,HiB)。在成人中,包括既往气管插管、气管切开、反复呼吸道感染史,以及烟草和酒精使用史。
体格检查
检查的第一步是进行快速检查,通过生命体征的检查(包括指尖血氧饱和度)来确定是否存在呼吸窘迫及其程度。 严重的呼吸窘迫体征包括发绀、意识水平下降、氧饱和度下降(例如, <90%)、呼吸困难、使用辅助呼吸肌群和说话困难。伴有会厌炎的儿童会出现坐直,双臂支撑于双腿或检查台,身体前倾,过伸脖子,前伸下颌并张开嘴,以增加气体交换(三脚架姿势)。中度呼吸窘迫表现为呼吸急促、使用辅助呼吸肌群及肋间隙凹陷。中度呼吸窘迫表现为呼吸急促、使用辅助呼吸肌群及肋间隙凹陷。出现严重呼吸窘迫,进一步的检查需要等待气道紧急措施的相关设备和人员安排就绪后进行。
在对会厌炎的患者进行口咽部检查时(尤其是儿童患者),会引起焦虑,导致功能性气道阻塞,并丧失通气功能。因此,如果怀疑会厌炎,不应在患者口腔中使用压舌板或其他器械。当会厌炎仅为低度怀疑且不合并呼吸窘迫时,可采用影像学检查。其他的患者需送至手术室,在麻醉下,由耳鼻喉科医生进行直接喉镜检查。
如果患者的生命体征和气道条件稳定,不怀疑急性会厌炎,需要进行全面的口腔检查,包括分泌物的聚集、扁桃体肥大、硬结、红斑或异物。需要触诊颈部肿块和气管偏移。仔细地听诊鼻、口咽、颈部和胸部,可以帮助辨别喘鸣发生的部位。针对婴儿的检查需要特别关注颅面形态(寻找先天性畸形的体征),鼻孔通畅和皮肤的异常。
危险信号
要特别注意以下情况:
流涎和烦躁
三脚架体位
发绀或血氧饱和度提示低氧血症
意识水平下降
临床表现解析
急性表现更可能反映出即刻威胁生命的疾病。其中,发热提示感染。其中,发热提示感染。发热合并犬吠样咳嗽提示假膜性喉炎,或者少见情况下气管炎。患有假膜性喉炎的患者通常有明显的上呼吸道感染症状,中毒表现相对不明显。发热不伴有咳嗽,尤其是出现中毒表现、咽喉痛、吞咽困难或呼吸窘迫等情况时,提示会厌炎以及较少出现的小儿咽后脓肿。流涎和三角架体位提示会厌炎,而咽后脓肿则可能表现为颈部僵直和伸颈困难。
无发热或上呼吸道感染症状的患者可能产生了急性过敏反应或吸入异物。 严重急性过敏反应引发的喘鸣通常还伴有其他气道水肿表现(如口腔或面部水肿、哮鸣)或过敏反应(瘙痒、风疹)。上呼吸道异物阻塞引发的喘鸣常为急性,但幼儿也可能表现隐匿(较大儿童和成人可以通过表达反映问题,除非出现近乎完全的气道阻塞,而不表现为喘鸣)。吸入异物常表现出咳嗽,而过敏反应少见咳嗽。
发生于儿童早期且无明显刺激诱因的慢性喘鸣提示先天性畸形或上呼吸道肿瘤。成人中,大量吸烟和饮酒者需要高度怀疑喉癌。声带麻痹通常有明确诱因,如手术或气管插管,或者同时发现其他神经性疾病的体征,如肌无力。气管软化患者通常会咳痰,并有反复的呼吸感染病史。
检查
检查应包括脉搏血氧饱和度检测。对轻度呼吸困难的患者,颈部软组织X射线可以协助诊断,通过侧位片可以发现增大的会厌或咽后部间隙,以及假膜性喉炎患者可以通过正位片观察到会厌下方狭窄(尖顶症状)。X射线还可以鉴别颈部或胸部异物。
其他情况下,直接喉镜检查能够发现声带异常、结构异常以及肿瘤。如果怀疑上呼吸道肿瘤或气管软化等结构异常时,需要进行颈部和胸部CT检查。流量-容积环能帮助诊断慢性和间歇性喘鸣,反映上气道阻塞情况。流量-容积环检查异常通常需要再进一步采取CT或喉镜检查。
治疗喘鸣
应针对喘鸣的病因进行治疗。
作为一种缓解严重呼吸窘迫的方法,氦-氧 (heliox)混合气体能改善气流并减少拔管后喉部水肿、假膜性喉炎和喉部肿瘤等大气道病变引起的喘鸣。其作用机制被认为与氦气密度较氧气和氮气低,因此可以减少气流的湍流。
雾化消旋肾上腺素(2.25%消旋肾上腺素0.5mL至0.75mL加入生理盐水2.5mL至3mL中)和地塞米松(10mg静脉注射,间隔6小时后再静脉注射4mg)可以帮助气道水肿患者缓解症状。
气管插管 气管插管术 大多数病人通过气管插管建立人工气道,可以是。 口咽通气管(通过口腔插入管) 鼻咽气管(通过鼻子插入的管子) 在大多数情况下,经口气管插管优于经鼻气管插管,并且通过直接喉镜或视频喉镜进行(见 如何使用视频喉镜进行经口气管插管)。 经口气管插管特别适用于呼吸停止和危重病人,因为操作较经鼻插管更快。而后者更适用于清醒、有自主呼吸或需要避免经口操作的情况下使用。鼻咽插管的严重并发症是鼻衄。气道中的血液会遮挡喉镜视图并使插管复杂化。... Common.TooltipReadMore 用于保护严重呼吸窘迫、气道丧失功能或意识水平降低患者的气道功能。 当发生严重水肿时,难以进行气管插管,需要采取急症气道外科手术(如环甲膜切开术、气管切开术)。
关键点
吸气喘鸣通常为临床急症。
首先需要评估生命体征和呼吸窘迫的程度。
有些情况下,必须在体格检查之前或同时保护气道。
急性会厌炎在接受过治疗的儿童中并不常见 Haemophilus influenzae B 型 (HiB) 疫苗。