咯血

大咯血最常见的病因随时间和地理区域的不同已发生改变，但主要包括：

现病史包括持续时间、此次起病情况（如突发的、反复发作的），以及诱发的原因（如接触过敏原、受冷、劳力、仰卧位），近似的咯血量（如血丝、茶匙、茶杯）。需要特别提醒患者来区分真性咯血和假性咯血（如因鼻咽部出血导致的咯血），以及呕血。假性咯血的依据包括有鼻涕倒流的感觉和没有咳嗽的情况下鼻孔出血。伴随恶心和呕出黑色、棕色、或深咖啡色的血时，提示为呕血。当出现泡沫痰、血液呈鲜红色、并伴随窒息的感觉（大量咯血）时，提示为真性咯血。

系统回顾应寻找与病因相关的症状，包括发热和咳痰（肺炎 肺炎概述 肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。肺炎的初步诊断通常依据临床表现及胸部X线检查。根据感染的病原体，如细菌、分枝杆菌、病毒、真菌或寄生虫的不同；或根据肺炎感染的场所不同，如社区、医院；是否发生在机械通气的患者；以及根据肺炎患者本身免疫功能状态的不同，如正常者或免疫功能受损，肺炎的病原谱、临床症状、治疗、... Common.TooltipReadMore ）；盗汗、体重下降和乏力（癌症、 结核 （TB） 结核 结核病是一种慢性进行性分枝杆菌感染，通常在最初感染后有无症状潜伏期。肺结核最常见于肺部。表现为咳嗽、咳痰、发热、消瘦及乏力。最常见的诊断方法是痰涂片和培养，如果可以，还可以通过核酸扩增检测。抗结核治疗需联合用药至少4个月。 （另请参阅 围产期结核病... Common.TooltipReadMore ）；胸痛和呼吸困难（肺炎、 肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore ）；下肢疼痛和水肿（肺栓塞）；血尿（肺出血-肾炎综合征 Goodpasture综合征 Goodpasture综合征是 PRS的一种亚型，是一种自身免疫综合征，由循环中抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM）引起 肺泡出血和 肾小球肾炎。 该症最常发生于吸烟的遗传易感人群，但吸入碳氢化合物和病毒性呼吸道感染可能是另外的诱因。症状为呼吸困难、咳嗽、乏力、咯血和血尿。有咯血或血尿的病人应疑诊为Goodpasture综合征，血或肾脏活检标本中出现抗肾小球基膜抗体可确诊。在出现呼吸或肾脏衰竭之前开始治疗预后较好。治疗包括血浆置换、糖... Common.TooltipReadMore ）；鼻涕中带血（肉芽肿伴多血管炎 肉芽肿性多血管炎（GPA） 肉芽肿性多血管炎是以坏死性肉芽肿炎症，小和中等大小的血管炎，局灶性坏死性肾小球肾炎并经常形成新月体为特征。通常以上、下呼吸道和肾脏受累，但是任何组织都可能累及。根据受累器官和系统，症状有所不同。 患者可能出现上和下呼吸道症状（如，反复流涕或鼻出血，咳嗽），随后出现高血压和水肿，或者呈现伴有多器官累及的症状。诊断通常需要活检。治疗主要是用皮质激素加免疫抑制剂。通常可以缓解，但常见复发。... Common.TooltipReadMore ）。

另外需要询问患者病因相关的危险因素。包括HIV感染、免疫抑制剂的使用（结核、真菌感染）、结核暴露史、长期吸烟（恶性肿瘤）、和近期制动或手术、已知的恶性肿瘤、既往或家族凝血系统疾病史、怀孕、使用含雌激素药物、及近期长距离旅行（肺栓塞）。

既往史需要关注可能引起咯血的情况，包括慢性肺部疾病（如 COPD 慢性阻塞性肺病（COPD） 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以吸入有毒物质后促发气道炎症反应继而引起气流受限的一类疾病，促发COPD的有毒吸入物中以香烟烟雾为最常见。 在非吸烟者中，alpha1-抗胰蛋白酶缺乏及各种职业性暴露较为少见。COPD患者主要临... Common.TooltipReadMore [慢性阻塞性肺疾病]、 支气管扩张 支气管扩张 支气管扩张是由慢性感染和炎症引起的大气道的扩张和破坏。常见病因是囊性纤维化、免疫缺陷、反复感染，有些病例表现为特发性的。症状主要是慢性咳嗽和脓性痰；有些病人还有发热和呼吸困难。诊断主要根据病史和影像学表现，虽然标准的胸部X线片也可用于诊断，但通常应用高分辨率计算机断层成像。急性加重期的治疗和预防包括... Common.TooltipReadMore 、结核、 囊性纤维化 囊性纤维化 囊性纤维化是一种遗传性外分泌腺疾病，主要影响消化和呼吸系统。导致慢性肺部病变、胰腺外分泌功能不足、肝胆疾病和大量出汗、电解质紊乱的特征。其诊断是对具有阳性新生儿筛查结果，或是具有典型症状患儿进行发汗试验或是两种囊性纤维化致病基因突变的检测。治疗主要是通过积极的多学科治疗，以及小分子校正和针对囊性纤维... Common.TooltipReadMore ）、恶性肿瘤、出凝血功能异常、 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 、 胸主动脉瘤 胸主动脉瘤 比正常的大50％≥胸主动脉内径被认为是动脉瘤（直径一般按位置不同而不同）。 大多数胸主动脉瘤不引起症状，但有些病人有胸部或背部疼痛;其他症状和体征通常是并发症的结果（例如，夹层，邻近结构，血栓栓塞，破裂的压缩）。动脉瘤破裂的风险与其大小成比例。可通过CT血管造影或经食道超声心动图（TEE）确诊。治疗方式就是血管内支架植入术或者外科手术。 (参见 主动脉瘤概述。） 胸主动脉瘤（thoracic... Common.TooltipReadMore ，及肺－肾综合征（如 肺出血-肾炎综合征 Goodpasture综合征 Goodpasture综合征是 PRS的一种亚型，是一种自身免疫综合征，由循环中抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM）引起 肺泡出血和 肾小球肾炎。 该症最常发生于吸烟的遗传易感人群，但吸入碳氢化合物和病毒性呼吸道感染可能是另外的诱因。症状为呼吸困难、咳嗽、乏力、咯血和血尿。有咯血或血尿的病人应疑诊为Goodpasture综合征，血或肾脏活检标本中出现抗肾小球基膜抗体可确诊。在出现呼吸或肾脏衰竭之前开始治疗预后较好。治疗包括血浆置换、糖... Common.TooltipReadMore 、多血管炎伴肉芽肿）。尤其在有HIV感染或其他免疫损害的患者中，结核接触史非常重要。

频发鼻出血、易擦伤、或肝脏疾病提示可能存在凝血功能障碍。需要回顾患者的用药史以了解是否使用抗凝药物和抗血小板药物。

生命体征需要关注发热、心动过速、呼吸急促和低氧饱和度。 另外需要注意患者全身体征（如恶病质）和患者窘迫的程度（如使用辅助呼吸肌、缩唇呼吸、烦躁、意识水平下降）。

针对肺部的检查需要全面，尤其需要注意吸气和呼气的充分；呼吸音的对称性；湿啰音、干啰音、 喘鸣 喘鸣 喘鸣是一种高调、主要为吸气时出现的呼吸音。它最常与 吸入异物等急症有关，但也可能因气管软化等更多慢性疾病造成。 义膜性喉炎的吸气性喘鸣。 喘鸣由湍流的气体快速通过狭窄或部分阻塞的胸腔外上呼吸道所形成。所涉及的区域包括咽、会厌、喉和胸腔外气管。 多数病因表现为急性，但一些患者也表现出慢性或反复出现的症状 (见表 引起喘鸣的部分原因)。 急性病因通常为感染、异物吸入和过敏。 Common.TooltipReadMore 音和 哮鸣音 哮鸣 哮鸣是一种相对高调的呼啸噪音，由空气通过狭窄或被挤压的小气道产生。这既是症状也是体征。 呼气相延长伴喘息。 气流通过一段狭窄或被挤压的小气道时会发生湍流，产生气道壁振动。这种振动产生哮鸣声。 哮鸣在呼气时更为常见，因为这个阶段胸腔内压力增加使气道变窄，而随着肺容积的减少气道也会变得更狭窄。仅在呼气时产生哮鸣相对于呼气吸气都发生哮鸣的患者气道阻塞较轻，后者的气道狭窄更为严重。 相比之下，湍流的气流通过胸腔外大气道的狭窄段时会产生吹吸气噪音... Common.TooltipReadMore 。 肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。颈、锁骨下区域需要通过视诊和触诊来检查淋巴结肿大（提示恶性肿瘤或结核）。

观察颈静脉怒张，触诊双腿和骶尾部是否有凹陷性水肿（提示心力衰竭）。心脏听诊需要注意额外的心音或杂音，提示诊断心力衰竭和肺动脉压力升高。

腹部检查需要注意肝淤血或肿块的体征，可以提示恶性肿瘤或因食管静脉曲张引起的呕血。

皮肤和黏膜需要检查瘀斑，瘀点，毛细血管扩张，牙龈炎，或口腔和鼻腔是否有出血。

如果患者在检查过程中再次咯血，需要记录咯血的颜色和出血量。

要特别注意以下情况：

特定病史和体格检查结果提示病因并指导进一步的检查 (见表 引起咯血的部分原因 引起咯血的部分原因 )。

尽管有许多种可能，但可以总结出一般的规律。 一位既往健康的患者，检查正常并且没有危险因素（如结核、肺栓塞），急性起病的咳嗽和发热，最可能引起咯血的原因是急性呼吸道疾病；慢性疾病导致疾病的可能性较低。但是，如果合并危险因素，一些特定的疾病必须被引起注意。临床预测可以用来评估 肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore 的危险程度。正常的氧饱和度并不能排除肺栓塞。

肺部疾病（如COPD、囊性纤维化、支气管扩张）或心脏疾病（如心力衰竭）导致咯血的患者，既往常有明确的基础疾病史。咯血不是一种最初的临床表现。

免疫受损的患者需要怀疑结核和真菌感染。

患者具有慢性疾病的症状和体征，但没有明确的病因，需要怀疑恶性肿瘤或结核，尽管在没有症状的肺癌患者中，咯血也可以是最初的临床表现。

以下几点需要注意:

大量咯血的患者需要在检查前（通常在重症监护室）进行治疗并稳定病情。少量咯血的患者可以在门诊进行相关检查。

成像 总是进行，通常是胸部 X 光检查，尽管有时（例如，已知的支气管扩张）CT 是最初的检查。必须行胸片检查。如患者胸片检查无异常，病史与支气管炎相符，且出血量较小，可按支气管炎进行经验性治疗。胸片检查结果异常，及病史不支持者应行CT和支气管镜检查。CT可发现胸片上不明显的肺部病变，且对支气管镜检查和活检的定位有帮助。CT血管造影，或较少进行的通气/灌注扫描，伴或不伴肺动脉造影，可证实肺栓塞的诊断。CT和肺血管造影术可发现肺动静脉瘘。

如病因仍不能明确，需行纤维内镜检查咽、喉、气道，以及食管胃的内镜检查，以区分咯血、呕血及鼻咽或口咽出血。

实验室检查同时进行。 患者通常应进行全血细胞计数、血小板计数以及 PT（凝血酶原时间）和 PTT（部分凝血活酶时间）的测量。 在接受低分子肝素治疗的患者，通过检测抗Xa因子可以诊断是否存在过度的抗凝治疗。通过尿检来寻找肾小球肾炎的依据（血尿、蛋白尿、管型）。针对活动型结核，需要一开始便进行结核菌素皮肤试验和痰培养，如果结果为阴性，并且未能明确诊断，还需要进一步进行诱导痰或通过纤维支气管镜获取标本进一步进行抗酸杆菌检测。

30%～40%的患者咯血的病因不明，但不明原因咯血的病人预后一般较好，通常在评估后6个月内止血。

针对大量咯血的最初治疗有2个目标：

由于一般出血部位不明，所以难于保护健侧肺。一旦出血部位明确，治疗方法包括调整体位（如让患者保持患侧卧位）和健侧肺选择性插管并堵塞患侧肺的支气管。

预防大量失血的治疗方法包括逆转出血因素和直接止血。凝血障碍可通过输注新鲜冷冻血浆和特殊凝血因子或血小板而纠正。去氨加压素用于逆转与尿毒症和肾脏疾病相关的血小板功能障碍。 氨甲环酸是一种抗纤溶药物，越来越多地用于促进止血。 还可通过支气管镜进行激光治疗、烧灼、直接注射肾上腺素或血管升压素。

大咯血是少数行硬质 支气管镜 支气管镜检查 支气管镜检查是将内窥镜引入气道。 可弯曲纤维支气管镜几乎用于所有诊断和大部分治疗。 可弯曲纤维支气管镜几乎都与彩色视频设备兼容，便于气道显像和存储结果(见表 软式纤维支气管镜的适应症）。 诊断方面，可弯曲纤维支气管镜可用于以下情况： 气道的直视下观察（可到亚段支气管） Common.TooltipReadMore （与纤维支气管镜相反）检查治疗的一个指征，使用硬质气管镜能控制气道，获得比纤维支气管镜更大的视野，更方便抽吸血液，更便于开展介入治疗，如激光治疗。

通过支气管动脉血管造影术行肺段栓塞正成为大咯血止血的首选方法，据报道治疗成功率高达90% (1 治疗参考文献 咯血是指血液从呼吸道中咳出。 大咯血是指24小时内咯血量超600mL（约能装满一弯盘）。 供应肺部的大部分血液（95%）通过低压的肺动脉流入肺毛细血管床，并在那里进行气体交换。其余约5%的血液通过高压的支气管动脉（起于主动脉）供应大气道和支撑结构。除了肺动脉受损（因创伤、肉芽肿侵蚀、淋巴结钙化、肿瘤、极少见的肺动脉导管或肺毛细血管炎症受累），咯血时出的血多来自支气管动脉。 痰中带血丝在多种呼吸系统疾病中都很常见，如上呼吸道感染和病毒性支... Common.TooltipReadMore )。在硬质气管镜和栓塞治疗都不奏效时，急诊外科治疗是最后的选择。

一旦诊断明确，应根据病因给予进一步的治疗（2, 3 治疗参考文献 咯血是指血液从呼吸道中咳出。 大咯血是指24小时内咯血量超600mL（约能装满一弯盘）。 供应肺部的大部分血液（95%）通过低压的肺动脉流入肺毛细血管床，并在那里进行气体交换。其余约5%的血液通过高压的支气管动脉（起于主动脉）供应大气道和支撑结构。除了肺动脉受损（因创伤、肉芽肿侵蚀、淋巴结钙化、肿瘤、极少见的肺动脉导管或肺毛细血管炎症受累），咯血时出的血多来自支气管动脉。 痰中带血丝在多种呼吸系统疾病中都很常见，如上呼吸道感染和病毒性支... Common.TooltipReadMore ）。

少量咯血的治疗主要是针对不同的病因。

支气管腺瘤或癌所致咯血是进行早期手术切除的指征。支气管结石病（钙化淋巴结对毗邻支气管的侵蚀）在无法进行硬质气管镜气管内取石时可能需行肺切除术。继发于心衰或二尖瓣狭窄的咯血常在进行抗心衰治疗后得以缓解。继发于心衰或二尖瓣狭窄的咯血常在进行抗心衰治疗后得以缓解。但仍有极少数情况需要进行急诊二尖瓣切开术以治疗致命性大咯血。

肺栓塞极少引起大咯血，且多能自发停止。如栓子反复出现而咯血尚未停止，此时禁止抗凝治疗，而可为患者安置下腔静脉滤器。

因为支气管扩张区域的出血常因感染所致，因此其治疗要点在于使用合适的抗生素和进行体位引流。

抗纤维溶解药物如氨甲环酸在轻微咯血中的使用和研究越来越多（4 治疗参考文献 咯血是指血液从呼吸道中咳出。 大咯血是指24小时内咯血量超600mL（约能装满一弯盘）。 供应肺部的大部分血液（95%）通过低压的肺动脉流入肺毛细血管床，并在那里进行气体交换。其余约5%的血液通过高压的支气管动脉（起于主动脉）供应大气道和支撑结构。除了肺动脉受损（因创伤、肉芽肿侵蚀、淋巴结钙化、肿瘤、极少见的肺动脉导管或肺毛细血管炎症受累），咯血时出的血多来自支气管动脉。 痰中带血丝在多种呼吸系统疾病中都很常见，如上呼吸道感染和病毒性支... Common.TooltipReadMore ）。