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动脉高血压概述

作者: George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine

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高血压是指静息时收缩压或(和)舒张压的持续升高(收缩压140mmHg,舒张压90mmHg)。病因不明的高血压(原发性高血压,以前称为特发性高血压)最常见,病因明确的高血压(继发性高血压)多由肾脏疾病所致。如果高血压不严重或持续时间不长,通常是没有症状的。通过测量血压可做出高血压的诊断。可能要做一些检查来确定病因、评估造成的损害以及确定其他心血管危险因素。治疗包括生活方式改变和使用降压药物(包括利尿剂、β 受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂以及钙通道阻断剂)。

在美国,大约有6 500万人患有高血压。仅有大约70%的病人知晓他们有高血压、59%的病人接受治疗、34%的病人血压得到恰当的控制。在成人,黑人(32%)比白人(23%)和墨西哥裔美国人(23%)更常发生高血压,黑人的病残率和病死率则更高。

血压随年龄增长而增加。大约2/3年龄>65岁的人有高血压,年龄55岁的血压正常者在其一生中发生高血压的危险性为90%。由于高血压随年龄增加变得如此常见,与年龄相关的血压升高似乎是无害的,但是更高的血压增加病残和病死的危险。妊娠期间可能会发生高血压( 妊娠期高血压子痫前期和子痫)。

 病因学

高血压可为原发性的(85%~95%病例)或继发性的。

原发性高血压

血流动力学和生理学成分(如血浆容量、肾素-血管紧张素系统活性)有差异,说明原发性高血压的病因不可能是单一的。尽管某一因素是始动原因,高血压的维持可能涉及多种因素(马赛克理论)。在体循环传入小动脉,平滑肌细胞肌膜的离子泵功能障碍可能会导致血管张力的长期增加。遗传是产生高血压的一个原因,但确切的机制不清楚。环境因素(如食物中的钠、肥胖、应激)似乎仅影响有遗传易感性的人。

继发性高血压

病因包括肾实质疾病(如慢性肾小球肾炎或肾盂肾炎、多囊肾、结缔组织疾病、尿路梗阻性疾病)、肾血管疾病( 肾血管性高血压)、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生症、甲状腺功能亢进症、黏液性水肿和主动脉缩窄。过量摄入酒精和应用口服避孕药是可治愈的高血压的常见原因。使用拟交感药、皮质类固醇、可卡因或甘草常可导致高血压。

病理生理学

因为血压=心排血量(CO)×总外周血管阻力(TPR),发病机制必然涉及CO增加、TPR增加或两者均有。

在大多数病人,CO正常或稍微增加,而TPR是增加的。这种情况典型地见于原发性高血压以及嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病和肾实质疾病所致的高血压。

在另一些病人,CO是增加的(可能是由于大静脉收缩),而TPR却呈现与CO水平不相适应的正常;在疾病的晚期,TPR增加、CO恢复正常,可能是由于自身调节之故。有些疾病增加CO(甲状腺毒症、动静脉瘘、主动脉瓣反流),特别是当每搏量增加时,导致孤立性收缩期高血压。有些患有孤立性收缩期高血压的病人其CO正常或较低,可能是由于主动脉及其主要分支失去弹性。舒张压较高且固定的病人常有CO降低。

在血压增加的同时,血浆容量倾向于减少,极少数情况下,血浆容量正常或增加。在由原发性醛固酮增多症或肾实质疾病所致的高血压,血浆容量倾向于升高,而由嗜铬细胞瘤所致的高血压血浆容量可能会相当低。随着舒张压增加和小动脉硬化的发生,肾血流逐渐降低。肾小球滤过率(GFR)在疾病发展到晚期前一直保持正常;因此,滤过分数是增加的。除非并存严重的动脉粥样硬化,冠状动脉、脑和肌肉的血流能够保持。

钠转运异常

在许多高血压病例,由于钠-钾泵(Na+,K+-ATPase酶)缺陷或受到抑制或由于+通透性增加,跨膜钠转运出现异常。结果是细胞内钠增加,这使得细胞对交感神经刺激更敏感。钙是随着钠一起转运的,因此细胞内钙的积聚可能是其对交感刺激敏感性增加的原因。因为Na+,K+泵可将去甲肾上腺素泵回交感神经元内(从而使该神经递质失活),钠-钾泵的抑制也就增强了去甲肾上腺素的作用,使血压升高。双亲有高血压的血压正常的儿童可出现钠转运缺陷。

交感神经系统

交感神经兴奋使血压升高,通常高血压前期(血压120~139mmHg/80~89mmHg)或高血压(收缩压140mmHg或/和舒张压90mmHg)的病人比血压正常的人升高得更多。尚不清楚这种反应过渡性是存在于交感神经系统内还是存在于心肌或血管平滑肌内。静息心率增快的人(可能是交感神经活性增加的结果)是众所周知的高血压预测因子。有些高血压病人静息状态下的循环血浆儿茶酚胺水平高于正常。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统

该系统协助调节血容量,因此可以调节血压。在近球小体合成的肾素催化血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ。血管紧张素Ⅰ没有活性,被血管紧张素转化酶(ACE)裂解(主要是在肺脏,但在肾脏和脑也有)为血管紧张素Ⅱ,后者是强有力的血管收缩剂,并刺激脑部的自主神经中枢增加交感神经放电,刺激醛固酮和抗利尿激素(ADH)的释放。醛固酮和ADH引起钠和水潴留,升高血压。醛固酮还增加钾的排泌,低血钾(<3.5mEq/L)通过关闭钾通道增强血管收缩。存在于循环中的血管紧张素Ⅲ刺激醛固酮释放的活性与血管紧张素Ⅱ一样,但升高血压的活性要小得多。由于胃促胰酶也使血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,ACE抑制剂并不能完全抑制血管紧张素Ⅱ的产生。

控制肾素分泌的机制至少有4种,这4种机制不是相互排斥的:①肾血管感受器会对入球小动脉壁张力的变化作出反应;②致密斑感受器对远段肾小管内氯化钠运送速率或浓度变化的感应;③循环中的血管紧张素对肾素分泌有负反馈作用;④经由肾脏的神经,交感神经系统通过β受体刺激肾素分泌。

通常认为血管紧张素是引起肾血管性高血压的原因,至少在早期是这样。但尚未确定肾素-血管紧张素-醛固酮系统在原发性高血压中的作用。不过,高血压的黑人和老年病人的肾素水平往往是低的。老年病人的血管紧张素Ⅱ水平也往往是低的。

慢性肾实质疾病引起的高血压(肾功能缺乏性高血压)是由肾素依赖性机制和容量依赖性机制联合所致。在大多数病例,外周血肾素活性无明显升高,高血压通常是中等程度且对钠水平衡敏感。

血管扩张物质缺乏

血管扩张剂(如缓激肽、一氧化氮)缺乏而不是血管收缩物质(如血管紧张素、去甲肾上腺素)过多可能会导致高血压。如果肾脏不能产生足量的血管扩张剂(由于肾实质疾病或双侧肾切除),血压会升高。血管扩张剂和血管收缩剂(主要是内皮素)也可由内皮细胞产生。因此,内皮细胞功能障碍显著影响血压。

病理学和并发症

在高血压早期不出现病理变化。严重的或长期高血压损害靶器官(主要是心血管系统、脑和肾脏),增加冠状动脉病(CAD)、心肌梗死、卒中(特别是出血性)和肾衰竭的危险。机制涉及全身小动脉硬化和动脉粥样硬化形成加速( 动脉硬化)。小动脉硬化的特征是中膜肥厚、增生和玻璃样变,在较小的小动脉特别明显,尤其是在眼睛和肾脏。在肾脏,这种变化使小动脉管腔变窄,增加TPR;因此,高血压导致了更高的血压。此外,一旦动脉发生狭窄,已肥大的平滑肌细胞的任何微小的额外缩短都会比正常管径的动脉产生更大程度的管腔缩小。这些效应解释了为何高血压存在的时间越长,对继发性高血压给予特异的治疗(如肾血管手术)来使血压恢复到正常的可能性就越小。

由于后负荷增加,左心室逐渐肥大,引起舒张功能不全。最终心室扩张,导致扩张性心肌病和由于收缩功能不全引起的心力衰竭(HF)。胸主动脉夹层通常是高血压的结果,几乎所有腹主动脉瘤的病人患有高血压。

症状和体征

在靶器官并发症产生之前,高血压通常不引起症状。无并发症的高血压不会导致眩晕、面部潮红、头痛、疲乏、鼻出血和神经质。严重的高血压(高血压急症— 高血压急症)可引起严重的心血管、神经、肾和视网膜症状(如有症状的冠状动脉粥样硬化、心力衰竭、高血压脑病、肾衰竭)。

第四心音是高血压心脏病最早出现的体征。

视网膜改变包括小动脉狭窄、出血、渗出和在高血压脑病时出现的视神经乳头水肿( 高血压性视网膜病变)。视网膜改变分为4级(依据Keith、Wagener和Barker的分类),级别越高,预后越差:仅有小动脉狭窄(1级),小动脉有狭窄和硬化(2级),在小动脉改变的同时还有出血和渗出(3级),以及视神经乳头水肿(4级)。

诊断

  • 多次测量血压以确定血压是否升高

  • 尿液分析和尿白蛋白/肌酐比值;如果不正常,考虑肾脏超声检查

  • 血液检验:空腹血脂,肌酐,钾

  • 如果肌酐升高,作肾脏超声检查

  • 如果血钾降低,评估有无醛固酮增多症

  • 心电图:如果有左心室肥厚,考虑超声心动图检查

  • 有时需要检测促甲状腺素

  • 如果血压突然升高且不稳定或极度升高,评估有无嗜铬细胞瘤

通过测量血压对高血压进行诊断和分类。病史、体格检查和其他检查对确定病因和靶器官损害有帮助。

血压必须间隔3天测量2次,测血压时先让病人取仰卧位或坐位进行测量,然后让病人站立≥2分钟进行测量。这些测量结果的平均值用来诊断高血压。血压分为正常、高血压前期、1期(轻度)或2期高血压(见 JNC 7对成人高血压的分类)。婴儿和儿童的正常血压很低( 体格检查 : 血压)。

理想情况下,血压应在病人休息>5分钟后并在一天中的不同时间进行测量。将血压袖带置于上臂,大小合适的袖带应覆盖上臂长度的2/3,气囊的长度应足以包绕上臂周径的>80%,气囊的宽度不能小于上臂周径的40%。因此,肥胖病人需要较大的袖带。测压时将气囊充气至压力超过收缩压,然后慢慢放气,同时在肱动脉上进行听诊。在压力下降过程中听到的第一声心搏所对应的压力就是收缩压,声音消失时为舒张压。在左前臂(桡动脉)和大腿(腘动脉)测量血压的原则与此相同。水银血压计最准确。机械装置应定期校正,自动读数的血压计常不准确。

两侧上臂的血压都要测量;如果一侧比另一侧高,则采用高的一侧。大腿的血压也要测量(用更大的袖带),以排除主动脉缩窄,特别是有股动脉搏动减弱或延迟的患者;在主动脉缩窄时,下肢血压显著降低。如果血压升高的幅度较小或血压波动较大,最好多测几次血压。在高血压变为持续性之前,可能会有零星的血压升高;这种现象也许能够解释“白大衣高血压”,即在诊室测量时血压升高,但在家中测量或动态血压监测时血压却正常。然而,血压极度升高与正常血压相交替是不寻常的,提示可能有嗜铬细胞瘤或使用未受到注意的药物。

病史

病史包括知晓高血压有多长时间和以前记录的血压水平,CAD、心力衰竭或其他有关的并存的疾病(如卒中、肾功能不全、周围动脉疾病,血脂异常、糖尿病、痛风)的任何病史或症状,以及这些疾病的家族史。社会史包括运动水平,使用烟草,酒精和兴奋剂(处方的和非法的),饮食史重点在于盐和刺激性食品(如茶、咖啡、含咖啡因的苏打饮料、能量饮料)摄入的情况。

体格检查

体检包括测量身高、体重和腰围,眼底镜检查( 高血压性视网膜病变 : 症状和体征)有无视网膜病,听诊颈部和腹部有无杂音,以及全面的心脏,呼吸和神经病学检查。腹部触诊有无肾脏增大和腹部包块。检查周围动脉搏动,股动脉搏动减弱或延迟提示主动脉缩窄,特别是在年龄<30岁的病人。

检查

高血压越严重,患者越年轻,检查的范围越广泛。一般情况下,对新诊断高血压的病人,做检测靶器官损害和心血管危险因子的常规检查。检查包括尿液分析、随机尿蛋白/肌酐比率、血液检查(肌酐、钾、钠、空腹血糖、血脂分析)和心电图。促甲状腺素也经常测定。动态血压监测、肾脏放射性核素显像、胸部X线、嗜铬细胞瘤的筛选试验和肾素-钠图不需作为常规检查。周围血浆肾素活性对高血压的诊断和药物选择没有帮助。

是否需要进行其他检查,取决于最初的化验和检查结果。如果尿液分析发现白蛋白尿(蛋白尿)、管型尿或微量血尿、或者血清肌酐升高(男性1.4mg/dL,女性 1.2mg/dL),作肾脏超声波检查了解肾脏的大小可能会提供有用的信息。与应用利尿剂无关的低钾血症需要检查有无原发性醛固酮增多症和过多的( 原发性醛固酮增多症)食盐摄入。

心电图上宽阔有切迹的P波提示心房肥大,并且可能是高血压心脏病的最早期征象之一,虽然该征象并不具有特异性。左心室肥厚可能较晚出现,表现为心尖抬举性搏动、伴有或不伴有缺血证据的QRS电压异常。如果有任何一个上述异常出现,则需要进行超声心动图检查。在血脂异常或有CAD症状的病人,检查其他心血管危险因素(如C反应蛋白)可能有用。

如果怀疑有主动脉缩窄,胸部X线,超声心动图,CT和MRI可帮助确定诊断。

患者有显著升高的、不稳定的血压并且有头痛、心悸、心动过速、大量出汗、颤抖和苍白等症状者,需要做有关嗜铬细胞瘤的筛查(如测定血浆游离3-甲氧基肾上腺素— 嗜铬细胞瘤 : 诊断)。

病人有提示下列疾病的症状时,需作相应的检查:库欣综合征、结缔组织病、子痫、急性卟啉症、甲状腺功能亢进、黏液性水肿、肢端肥大症或中枢神经系统疾病(见本手册的其他部分)。

JNC 7对成人高血压的分类

分类

血压(mmHg)

正常

<120/80

高血压前期

120~139/80~89

1期

140~159(收缩压)

90~99(舒张压)

2期

160(收缩压)

100(舒张压)

JNC=高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会。

预后

血压越高、视网膜改变和靶器官损害的其他证据越严重,预后就越差。收缩压比舒张压能更好地预测致命性和非致命性心血管事件。未经治疗的病人,有视网膜硬化、棉絮状渗出物、小动脉狭窄和出血(3级视网膜病)者1年生存率<10%,有上述改变加上视神经乳头水肿(4级视网膜病)者1年生存率<5%。CAD是接受治疗的高血压病人最常见的死亡原因。缺血性或出血性卒中是治疗不充分的高血压的常见后果。尽管如此,对高血压的有效控制能防止大多数并发症,并延长寿命。

一般治疗

  • 减轻体重和锻炼

  • 戒烟

  • 饮食:增加水果和蔬菜,减少食盐,限制酒精

  • 如果血压一开始就较高(>160/100mmHg)或对改变生活方式没有反应,给予降压药物

原发性高血压不能治愈,但是某些继发性高血压的原因可以纠正。在所有病例,控制血压可有效地减少不良后果。尽管理论上存在有效的治疗,在美国仅有1/3的高血压病人血压降至理想水平。

对所有病人,治疗目标是使血压降至<140/90mmHg;对有肾脏疾病或糖尿病者,目标血压是<130/80mmHg,或在可耐受的情况下尽可能接近这一水平。甚至老年人和虚弱的老年人对舒张压低至60~65mmHg也能很好地耐受而不增加心血管事件。理想情况下,应在家中由患者或家庭成员测量血压,这需要教会他们测量血压,对他们进行密切的监控,并定期校准血压计。妊娠期间高血压的治疗需要特别的考虑,因为有些抗高血压药可能会对胎儿有害( 治疗)。

生活方式干预

推荐的方法包括在每周的大部分日子里每天至少进行30分钟有规律的有氧体力活动;减肥,使体重指数达到18.5~24.9;戒烟,多吃水果和蔬菜,少食脂肪(饱和脂肪和总脂肪);饮食中的钠[Na]<2.4克/天(<6克氯化钠);酒精摄入在男性1盎司/天,女性0.5盎司/天。(见美国心肺和血液研究所饮食方法抗高血压[DASH]的饮食计划。)对于无靶器官损害征象的1期(轻度)高血压,生活方式改变可能会使药物成为多余。只要血压得到控制,没有并发症的高血压病人不需要限制活动。饮食调整也能帮助控制糖尿病、肥胖和血脂异常。鼓励高血压前期者仿效这些推荐的生活方式。

药物

如果经过6个月的生活方式干预后,收缩压仍然>140mmHg或舒张压>90mmHg,就需要用抗高血压药。除非高血压很严重,药物通常从小剂量开始。对于所有并存糖尿病、肾脏疾病、靶器官损害或心血管危险因素的高血压前期或高血压病人,或初始血压就>160/100mmHg者,在进行生活方式干预的同时就要开始药物治疗。出现高血压急症的征象时,需要立即经肠道外给予抗高血压药将血压降低。

对大多数高血压病人,起始治疗只给予一种药物,通常是噻嗪类利尿剂。根据患者的特点和并存的疾病,也可一开始就用其他药物,或在噻嗪类药物基础上加用这些药物。小剂量阿司匹林(81mg,1次/天)似乎能降低高血压病人心血管事件的发生率,推荐在无禁忌证和能耐受时使用;有证据显示最好是在晚间而不是在早晨服用阿司匹林—这可以增加降压药的功效。

有些抗高血压药在特定疾病时是禁忌的(如哮喘时不能用β受体阻断剂)或特别适用于某些特定的疾病(如β受体阻断剂或钙通道阻断剂用于心绞痛、ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂用于糖尿病或蛋白尿—见 抗高血压药的选择高危病人抗高血压药的应用)。如果仅用一种药物,钙通道阻断剂(如地尔硫䓬)对黑人的效果可能最好。利尿剂似乎对>60岁的人和黑人特别有效。

抗高血压药的选择

药物

指征

利尿剂*

老年人

黑人

心力衰竭

β受体阻断剂*

年轻人

心绞痛

心房颤动(控制心室率)

原发性震颤

高动力性循环

偏头痛

阵发性室上性心动过速

心肌梗死后(心脏保护作用)*

收缩性心力衰竭

长效钙通道阻断剂

老年人

黑人

心绞痛

心律失常(如心房颤动、阵发性室上性心动过速)

老年人孤立性收缩期高血压(二氢吡啶类)*

高度CAD危险(非二氢吡啶类)*

ACE抑制剂

年轻人

收缩功能不全所致的左心室衰竭*

伴有肾病的1型糖尿病*

慢性肾脏疾病或糖尿病肾小球硬化伴严重蛋白尿

其他药物引起阳痿

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

年轻人

有用ACE抑制剂的指征但因咳嗽不能耐受

伴有肾病的2型糖尿病

收缩功能不全所致的左心室衰竭

二次中风

*随机研究表明降低病残率和病死率。

+无内源性拟交感活性的β受体阻断剂。

妊娠时禁忌使用。

CAD=冠状动脉疾病。

如果初始用药无效或有不能耐受的不良反应,可用另一种药物代替。如果初始用药仅有部分效果但耐受性良好,可增加剂量或加用另一种作用机制不同的药物。

如果开始治疗时收缩压>160mmHg,常给予2种药物。可供选择的方案有利尿剂与β受体阻断剂、ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂联合,或钙通道阻断剂与ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂联合。用于联合用药的恰当组合方式与剂量业已确定,许多是以单一的片剂形式提供的,这可以改善依从性(见 治疗高血压的复方药物)。对于严重的或难治性高血压,3或4种药物可能是必需的。

为了达到充分控制血压,常需要对药物治疗进行多次评估和修改。在血压达到可以接受的水平之前,必须克服调整或增加药物时的勉强情绪。病人缺乏依从性可能会干扰对血压的充分控制,特别是由于高血压需要终生治疗。教育结合同情和鼓励,对成功是必要的。

高危病人抗高血压药的应用

并存的临床情况

药物类别

心力衰竭

ACE抑制剂

血管紧张素受体Ⅱ阻断剂

β受体阻断剂

潴钾利尿剂

其他利尿剂*

心肌梗死后

β受体阻断剂

ACE抑制剂

保钾利尿剂

有心血管危险因素

β受体阻断剂

ACE抑制剂

利尿剂

钙通道阻断剂

糖尿病

利尿剂

β受体阻断剂

ACE抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

钙通道阻断剂

慢性肾脏疾病

ACE抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

有复发性卒中危险

ACE抑制剂

利尿剂

*没有肺充血的心力衰竭病人长期应用利尿剂会增加死亡率

治疗高血压的复方药物

类别

药物

药物剂量(mg/mg)

利尿剂/利尿剂

氨苯蝶啶/氢氯噻嗪

37.5/25,50/25,75/50

螺内酯/氢氯噻嗪

25/25,50/50

阿米洛利/氢氯噻嗪

5/50

β受体阻断剂/利尿剂

普萘洛尔/氢氯噻嗪

40/25,80/25

美托洛尔/氢氯噻嗪

50/25,100/25

阿替洛尔/氯噻酮

50/25,100/25

纳多洛尔/苄氟噻嗪

40/5,80/5

噻吗洛尔/氢氯噻嗪

10/25

普萘洛尔(长效)/氢氯噻嗪

80/50,120/50,160/50

比索洛尔/氢氯噻嗪

2.5/6.25,5/6.25,10/6.25

肾上腺素能抑制剂/利尿剂

胍乙啶/氢氯噻嗪

10/25

甲基多巴/氢氯噻嗪

250/15,250/25,500/30,500/50

甲基多巴/氯噻嗪

250/150,250/250

利血平/氯噻嗪

0.125/250,0.25/500

利血平/氯噻酮

0.125/25,0.25/50

利血平/氢氯噻嗪

0.125/25,0.125/50

可乐定/氯噻酮

0.1/15,0.2/15,0.3/15

ACE抑制剂/利尿剂

卡托普利/氢氯噻嗪

25/15,25/25,50/15,50/25

依那普利/氢氯噻嗪

5/12.5,10/25

赖诺普利/氢氯噻嗪

10/12.5,20/12.5,20/25

福辛普利/氢氯噻嗪

10/12.5,20/12.5

喹那普利/氢氯噻嗪

10/12.5,20/12.5,20/25

贝那普利/氢氯噻嗪

5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25

莫西普利/氢氯噻嗪

7.5/12.5,15/25

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂/利尿剂

氯沙坦/氢氯噻嗪

50/12.5,100/25

缬沙坦/氢氯噻嗪

80/12.5,160/12.5

厄贝沙坦/氢氯噻嗪

75/12.5,150/12.5,300/12.5

坎地沙坦/氢氯噻嗪

16/12.5,32/12.5

替米沙坦/氢氯噻嗪

40/12.5,80/12.5

钙通道阻断剂/ACE抑制剂

氨氯地平/贝那普利

2.5/10,5/10,5/20,10/20

维拉帕米(缓释)/群多普利

180/2,240/1,240/2,240/4

非洛地平(缓释)/依那普利

5/5

血管扩张剂/利尿剂

肼屈嗪/氢氯噻嗪

25/25,50/25,100/25

哌唑嗪/多噻嗪

1/0.5,2/0.5,5/0.5

三药联合

利血平/肼屈嗪/氢氯噻嗪

0.10/25/15

治疗高血压的药物

利尿剂

主要分为(见 治疗高血压的口服利尿剂)嗪类、袢利尿剂和潴钾利尿剂。袢利尿剂用于治疗肾功能损失大于>50%的高血压病人,这类药物一天给药2次。利尿剂可能通过将细胞内的钠转移至细胞外从而轻度减少血浆容量并降低血管阻力。利尿剂是费用最少的初始治疗,所需的剂量也小,特别是在老年人(如大多数>60岁的病人氢氯噻嗪12.5mg已足够)。噻嗪类用得最多。除了其他的降压作用之外,只要血容量正常,他们还引起血管扩张。所有的噻嗪类药在等效剂量下均有同等的效果。

除了有潴钾作用的远段小管利尿剂药以外,其他利尿药均引起显著的钾丢失,因此需要每月测定一次血清钾,直至血钾水平稳定。如果血清钾水平不正常,血管壁的钾通道将处于关闭状态;由此导致的血管收缩将使血压达标变得困难。病人血钾水平<3.5mEq/L时需补充钾;钾补充剂可以继续长期小剂量给予,或者加用潴钾利尿剂(如每天给予螺内酯25~100mg,或氨苯蝶啶50~150mg,或阿米洛利5~10mg)。建议对下列病人给予钾补充剂或加用潴钾利尿剂:应用洋地黄、已知有心脏疾病、心电图异常、异位搏动或心律失常、或应用利尿剂时发生异位搏动或心律失常者。尽管潴钾利尿剂不引起低钾血症、高尿酸血症或高血糖,但是它们控制血压的效果不如噻嗪类利尿剂,因此不用于高血压的起始治疗。在使用ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂时不需要用潴钾利尿剂或钾补充剂,因为这些药物也升高血清钾。

在大多数糖尿病的病人,噻嗪类并不影响糖尿病的控制。少见情况下,利尿剂促进或恶化了代谢综合征病人的2型糖尿病。

噻嗪类和相关的利尿剂能轻度升高血清胆固醇(大多数是低密度脂蛋白)和甘油三酯水平,然而这一作用持续时间不会超过>1年。而且似乎只有一小部分人血脂水平升高,在治疗的4周内血脂升高较为明显,低脂饮食可使其减轻。利尿剂可能会使血脂轻度升高并不是高血脂病人应用利尿剂的禁忌证。

遗传易感性似可解释极少数由利尿剂引起的高尿酸血症所致的痛风。利尿剂引起的不伴痛风的高尿酸血症不需治疗或停用利尿剂。

治疗高血压的口服利尿剂

药物

常用剂量(mg)*

主要的不良反应

噻嗪类利尿药

苄氟噻嗪

2.5~5,1次/天(最大:20)

低钾血症(增加洋地黄毒性)、高尿酸血症、糖耐量异常、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高钙血症、男性性功障碍、虚弱、皮疹、可能升高血锂

氯噻嗪

62.5~500,2次/天(最大:1 000)

氯噻酮

12.5~50,1次/天

氢氯噻嗪

12.5~50,1次/天

氢氟噻嗪

12.5~50,1次/天

吲达帕胺

1.25~5,1次/天

甲氯噻嗪

2.5~5,1次/天

美托拉宗(速释)

0.5~1,1次/天

美托拉宗(缓释)

2.5~5,1次/天

潴钾利尿剂

阿米洛利

5~20,1次/天

高钾血症(特别是肾衰竭和合用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或非甾体抗炎药者)、恶心、胃肠道不适、男子乳腺发育、月经不规则(螺内酯)、血锂可能升高

依普利酮

25~100,1次/天

螺内酯

25~100,1次/天

氨苯喋啶

25~100,1次/天

*肾衰竭的病人可能需要更大的剂量

醛固酮受体阻断剂

β受体阻断剂

这些药物(见 β治疗高血压的口服β受体阻断剂)减慢心率、减弱心肌收缩力,从而降低血压。所有β受体阻断剂的抗高血压效果相似。对于患有糖尿病、慢性周围动脉疾病或慢性阻塞性肺病的病人,心脏选择性β受体阻断剂(如醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔)可能更适合;尽管心脏选择性是相对的,并且随着剂量的增加心脏选择性会降低。即使是心脏选择性β受体阻断剂也禁用于哮喘或伴有明显支气管痉挛的慢性阻塞性肺病。

β治疗高血压的口服β受体阻断剂

药物

每日剂量(mg)

主要的不良反应

评论

醋丁洛尔*,†

200~800,1次/天

支气管痉挛、疲乏、失眠、性功能障碍、加剧心力衰竭、掩盖低血糖症状、甘油三酯血症、增加总胆固醇、降低高密度脂蛋白胆固醇(除外吲哚洛尔、醋丁洛尔、喷布洛尔、卡替洛尔和拉贝洛尔)

禁用于哮喘、一度以上的房室传导阻滞或病态窦房结综合征的病人

心力衰竭和胰岛素治疗的糖尿病人应谨慎使用

冠状动脉病患者不可突然停药

卡维地洛已批准用于治疗心力衰竭

阿替洛尔*

25~100,1次/天

倍他洛尔*

5~20,1次/天

比索洛尔*

2.5~20,1次/天

卡替洛尔

2.5~10,1次/天

卡维地洛

6.25~25,2次/天

卡维地洛(控释)

20~80mg1次/天

拉贝洛尔

100~900,2次/天

美托洛尔*

25~150,2次/天

美托洛尔(缓释)

50~400,1次/天

纳多洛尔

40~320,1次/天

喷布洛尔

10~20,1次/天

吲哚洛尔

5~30,2次/天

普萘洛尔

20~160,2次/天

普萘洛尔(长效)

60~320,1次/天

噻吗洛尔

10~30,2次/天

*心脏选择性

有内源性拟交感活性

α-β受体阻断剂,拉贝洛尔可以静脉注射治疗高血压急症,静脉注射时开始剂量为20mg,可增至最大剂量300mg。

β受体阻断剂对患心绞痛、曾经发生心肌梗死或患心力衰竭的病人特别有用,尽管阿替洛尔可能使CAD患者的预后恶化。β受体阻断剂用于老年人已不再是个问题。

有内源性拟交感活性的β受体阻断剂(如醋丁洛尔、卡替洛尔、喷布洛尔、吲哚洛尔)对血脂无不良影响,也很少引起严重的心动过缓。

β受体阻断剂有中枢神经系统(CNS)不良反应(睡眠障碍,疲乏,嗜睡)并加剧抑郁;纳多洛尔对CNS影响最小,在必须避免CNS副作用时,可能是最佳的选择。β受体阻断剂禁用于二度或三度房室传导阻滞、哮喘或病态窦房结综合征。

钙通道阻断剂

二氢吡啶类钙通道阻断剂(见 治疗高血压的钙拮抗剂)是强力的周围血管扩张剂,通过降低TPR使血压下降。该类药物有时引起反射性心动过速。非二氢吡啶类的维拉帕米和地尔硫噁减慢心率,减慢房室传导,降低心肌收缩力;不可用于二度或三度房室传导阻滞或有左心室衰竭的病人。

治疗高血压的钙拮抗剂

药物

常用剂量(mg)

主要的不良反应

评论

苯噻氮䓬衍生物

地尔硫䓬(持续释放)

60~180,2次/天

头痛、头晕、无力、潮红、水肿、负性肌力作用、可引起肝功能不全

禁用于收缩功能不全的心力衰竭、病态窦房结综合征或Io以上的房室传导阻滞

地尔硫䓬(缓释)

120~360,1次/天

二苯基烷基胺衍生物

维拉帕米

40~120,3次/天

与苯噻氮䓬类衍生物相同,还有便秘

与苯噻氮䓬类衍生物相同

维拉帕米(持续释放)

120~480,1次/天

二氢吡啶类

氨氯地平

2.5~10,1次/天

头晕,潮红,头痛,虚弱,恶心,胃灼热,足部水肿,心动过速

禁用于心力衰竭(氨氯地平可能例外),

短效硝苯地平可能与心肌梗死发生率增加有关

非洛地平

2.5~10,1次/天

伊拉地平

2.5~10,2次/天

尼卡地平

20~40,3次/天

尼卡地平(持续释放)

30~60,2次/天

硝苯地平(缓释)

30~90,1次/天

尼索地平

10~60,1次/天

长效硝苯地平、维拉帕米或地尔硫䓬用于治疗高血压,但是短效硝苯地平和地尔硫䓬与心肌梗死发生率增加有关,不推荐使用。

对心绞痛合并支气管痉挛性疾病、冠状动脉痉挛或雷诺病的患者,应选用钙通道阻断剂,而不是β受体阻断剂。

ACE抑制剂

ACE抑制剂(见 治疗高血压的口服ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)通过干扰血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ和抑制缓激肽降解来降低血压,因此在降低周围血管阻力时不引起反射性心动过速。这类药物可降低大多数高血压病人的血压,而不论血浆肾素活性如何。由于ACE抑制剂有保护肾脏的作用,因此糖尿病病人可选择这类药物,且可能适用于黑人。

刺激性干咳是常见的不良反应,但血管性水肿最严重,如果累及口咽部,有可能会致命。血管性水肿在黑人和吸烟者中最常见。ACE抑制剂可能升高血清钾及肌酐水平,特别是在慢性肾衰竭和应用潴钾利尿剂、钾补充剂或非甾体抗炎药的病人。ACE抑制剂是引起勃起障碍可能性最小的抗高血压药。ACE抑制剂禁用于妊娠。在肾脏疾病患者,应至少每隔3个月监测1次血清肌酐和钾水平。慢性肾病3期(30mL/min<eGFR<60mL/min)的病人用ACE抑制剂时通常能耐受血清肌酐比基线升高30%~35%。在下列病人,ACE抑制剂可导致急性肾衰竭:低血容量或严重心力衰竭者、严重双侧肾动脉狭窄者或严重肾动脉狭窄的孤立肾患者。

噻嗪类利尿剂对ACE抑制剂抗高血压活性的增强作用比其他抗高血压药强。螺内酯和依普利酮似乎也增强ACE抑制剂的效果。

治疗高血压的口服ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

药物

常用剂量(mg)

主要的不良反应

ACE抑制剂*

贝那普利

5~40,1次/天

皮疹、咳嗽、血管性水肿、高钾血症(特别是肾功能不全病人或使用非甾体抗炎药、潴钾利尿剂和钾补充剂者),味觉障碍、可逆性急性肾衰竭(如果肾动脉狭窄累及一侧或两侧肾脏而危及肾功能)、蛋白尿(在推荐剂量时少有发生)、中性白细胞减少(少见)、开始治疗时的低血压(特别是高血浆肾素活性的病人或由于利尿剂或其他原因所致低血容量的病人)

卡托普利

12.5~150,2次/天

依那普利

2.5~40,1次/天

福辛普利

10~80,1次/天

赖诺普利

5~40,1次/天

莫西普利

7.5~60,1次/天

喹那普利

5~80,1次/天

雷米普利

1.25~20,1次/天

群多普利

1~4,1次/天

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

坎地沙坦

8~32,1次/天

头晕、血管性水肿(非常少见);理论上有与ACE抑制剂一样的对肾功能(不包括蛋白尿和中性白细胞减少)、血清钾和血压的不良作用

依普沙坦

400~1 200,1次/天

厄贝沙坦

75~300,1次/天

氯沙坦

25~100,1次/天

傲美沙坦

20~40,1次/天

替米沙坦

20~80,1次/天

缬沙坦

80~320,1次/天

*所有ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂禁用于妊娠(前3个月为C类、中3个月和后3个月为D类)

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

这类药物(见 治疗高血压的口服ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)阻断血管紧张素Ⅱ受体,因而干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂和ACE抑制剂作为抗高血压药同等有效,通过组织ACE阻断,血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可能提供额外的益处。在左心室衰竭或I型糖尿病导致的肾病的患者,这2类药有着相同的有益作用。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或ACE抑制剂和β受体阻断剂合用使心力衰竭病人的住院率下降。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可以安全用于<  60岁以下的初始血清肌酐3mg/dL的病人。

不良反应的发生率很低。血管性水肿会发生,但比ACE抑制剂要少得多。与ACE抑制剂一样,肾血管性高血压、低血容量或严重心力衰竭的病人应用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂要小心。妊娠期间禁用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

直接肾素抑制剂

阿利吉仑是一种直接肾素抑制剂,用于高血压的治疗,剂量是150~300mg,口服,每天一次;起始剂量150mg。评估其减缓糖尿病肾病及降低心力衰竭死亡率的临床试验正在进行中。

作用于肾上腺素能神经的药物

该类药物(见 作用于肾上腺素能神经的抗高血压药物)包括中枢性α2激动剂、突触后α1阻断剂和周围肾上腺素能阻断剂。

作用于肾上腺素能神经的抗高血压药物

药物

常用剂量(mg)

主要的不良反应

评论

α2激动剂(中枢作用)

可乐定

0.05~0.3,2次/天,

困倦、镇静作用、口干、疲劳、性功能障碍、突然停药时高血压反跳(特别在剂量大或合并使用的β受体阻断剂仍继续使用时),可乐定贴片引起的局部皮肤反应;甲基多巴可能会引起肝损害和Coomb试验阳性的溶血性贫血

因为可能会发生体位性低血压,老年人应慎用

会干扰荧光法测定尿儿茶酚胺水平

可乐定TTS(贴片)

0.1~0.3,1次/周

胍那苄

2~16,2次/天,

胍法辛

0.5~3,1次/天

甲基多巴

250~1 000,2次/天,

α阻断剂

多沙唑嗪

1~16,1次/天

“首剂”晕厥、体位性低血压、虚弱、心悸、头痛

因为可能会发生体位性低血压,老年人应慎用

减轻良性前列腺增生的症状

哌唑嗪

1~10,2次/天,

特拉唑嗪

1~20,1次/天

周围肾上腺素能阻断剂

硫酸胍那决尔

5~50,2次/天,

腹泻、性功能障碍、体位性低血压(硫酸胍那决尔或胍乙啶)、嗜睡、鼻充血、抑郁、消化性溃疡活动(萝芙木碱或利血平)

因为有体位性低血压的危险,硫酸胍那决尔和胍乙啶应慎用

胍乙啶

10~50,1次/天

萝芙木碱

50~100,1次/天

利血平

0.05~0.25,1次/天

利血平禁用于有抑郁症病史的病人、有消化性溃疡病史的病人应慎用。

TTS=经皮治疗系统

α2激动剂(如甲基多巴、可乐定、胍那苄、胍法辛)刺激脑干α2肾上腺素能受体,降低交感神经活性,从而降低血压。因为作用于中枢,α2激动剂比其他抗高血压更容易产生困倦、嗜睡和抑郁,已不再广泛使用。可乐定可以贴片的形式透皮给药,每周1次,因此对无依从性的病人可能有用(如痴呆病人)。

突触后α1阻断剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)不再用于高血压的初始治疗,因为证据显示死亡率没有降低。而且,多沙唑嗪单独使用,或与除利尿剂外的其他抗高血压药合用时增加心力衰竭的危险。

周围肾上腺素能阻断剂(如利血平、胍乙啶、胍那决尔)消耗组织中去甲肾上腺素利血平还消耗脑内去甲肾上腺素和血清素。胍乙啶和胍那决尔在神经效应器结合处阻断交感神经传递。胍乙啶作用强但剂量很难滴定,因此也很少用。胍那决尔是短效药,不良反应较少。这3种肾上腺素能阻断剂不常规推荐用于初始治疗,在需要时作为第3个或第4个药物使用。

直接血管扩张剂

该类药物(包括米诺地尔和肼屈嗪—见 治疗高血压的直接血管扩张剂)直接作用于血管,不依赖于自主神经系统。米诺地尔比肼屈嗪作用更强;但不良反应也更多,包括钠水潴留和多毛症,后者在女性很难耐受;米诺地尔应该保留用于严重的难治性高血压。肼屈嗪用于妊娠期间(如先兆子痫)以及作为辅助抗高血压药。长期、大剂量(>300mg/d)的肼屈嗪曾伴发药物导致的狼疮综合征,停药后可消退。

治疗高血压的直接血管扩张剂

药物

常用剂量(mg)

主要的不良反应*

评论

肼屈嗪

10~50,4次/天

抗核抗体阳性,药物导致的狼疮(推荐剂量时很少发生)

加强其他扩血管药的血管扩张作用

米诺地尔

1.25~40,2次/天

钠和水潴留、多毛症;可能会产生新的或加重原有的胸腔或心包积液

保留用于严重的难治性高血压

*两药均可引起头痛、心动过速和水潴留,可能会使CAD患者的心绞痛恶化。

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