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念珠菌病(皮肤黏膜)

作者: Denise M. Aaron, MD, Dartmouth-Hitchcock Medical Center

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念珠菌病是皮肤的念珠菌感染,最常见的致病菌为白念珠菌。可累及任何部位,最常见的部位包括皮肤皱褶处、指间以及生殖器、角膜及口腔黏膜。症状及体征因部位而有所不同,诊断主要依靠临床表现及皮屑的KOH直接镜检,治疗药物包括干燥剂和抗真菌药物。

大多数念珠菌感染局限于皮肤和黏膜,但侵袭性念珠菌病常见于免疫抑制病人,危及生命,系统性念珠菌病在 真菌病

病因

念珠菌属有大约150种菌种,70%~80%的念珠菌感染由白念珠菌引起,其他主要的致病菌包括光滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌都柏林念珠菌

念珠菌是普遍存在于皮肤和黏膜表面的酵母菌,湿热、局部或系统防御功能受损均可促进菌体繁殖,念珠菌病的危险因素包括:

  • 高温

  • 紧身着装

  • 落后的卫生条件

  • 不经常更换儿童或老年病人尿布或内衣

  • 抗生素治疗造成的菌群失调

  • 皮肤皱褶部位的炎症性疾病(如银屑病)

  • 糖皮质激素、免疫抑制药物、妊娠、糖尿病、其他内分泌疾病(如库欣病、肾上腺功能减退、甲状腺功能减退症)、恶病质或T细胞功能缺陷的造成的免疫抑制。

念珠菌病最常发生于间擦部位,如腋窝,腹股沟,臀沟(如尿布疹),指间,龟头以及乳房下。外阴阴道念珠菌病在女性中常见( 念珠菌性阴道炎)。念珠菌引起的甲感染及甲沟炎可继发于不恰当的修剪指甲或发生于厨房工等常暴露于水的工人( 甲癣)。肥胖者,念珠菌感染常发生于腹部皱褶下。口咽部念珠菌病是局部或系统性免疫缺陷病人的常见体征。

慢性皮肤黏膜念珠菌病以甲、皮肤和口咽部受累为特征。患者皮肤缺乏对念珠菌反应及对念珠菌抗原的增殖反应(但对丝裂原具有正常的增殖反应),而对念珠菌或其他抗原的抗体反应正常。慢性皮肤黏膜念珠菌病可能是一种与甲状旁腺功能减退症及艾迪生病相关的常染色体隐性疾病(念珠菌-内分泌病综合征)。

症状和体征

间擦部位的感染表现为瘙痒、界限清楚、大小和形状各异的红斑,肤色较深的患者中可能不易察觉。原发斑片周围可有丘疹和脓疱等卫星损害。肛周念珠菌病伴白色浸渍和瘙痒。外阴阴道念珠菌病可导致瘙痒和分泌物异常( 念珠菌性阴道炎)。

念珠菌感染是慢性甲沟炎的常见病因,表现为疼痛性甲周红肿,甲下感染以一个或数个指甲远端剥离(甲分离)为特征,甲下呈白色或黄色( 甲沟炎)。

口咽念珠菌病引起口腔黏膜白斑,刮擦易出血( 发现的解释)。

口角炎为口角发生的念珠菌病,可引起皲裂或细小裂隙。因长期舔口唇、吸手指、不合适的义齿以及其他引起口角潮湿而利于念珠菌生长的因素引起。

慢性皮肤黏膜念珠菌病主要表现为红斑,脓疱,结痂以及类似银屑病样增厚的斑块,尤其以鼻部和前额为著,多伴发慢性口腔念珠菌病。

诊断

  • 临床表现

  • KOH湿片

根据临床表现和皮损区刮屑KOH湿片直接镜检找到孢子和假菌丝可确诊。因念珠菌广泛存在,故培养阳性结果通常无意义。

治疗

  • 干燥剂

  • 局部外用或口服抗真菌药物

间擦部位感染根据需要选用干燥剂(例如Burow溶液用于渗出性皮损,甲紫用于趾间)及局部外用抗真菌药物(见 治疗浅部真菌感染的选择)。干燥的皮损宜使用粉剂(如咪康唑粉每日2次,连用2~3周)。广泛的间擦部位念珠菌病建议口服氟康唑150mg,每周1次,连续应用2~4周;局部抗真菌药可同时配合使用。

治疗浅部真菌感染的选择

药物

剂型

用途

丙烯胺类

阿莫罗芬

5%溶液

甲癣

萘替芬

1%乳膏或凝胶

皮肤癣菌病,皮肤念珠菌病

特比萘芬

1%乳膏或溶液

皮肤癣菌病

250mg片剂

苄胺类

布替萘芬

1%乳膏

皮肤癣菌病

咪唑类

布托康唑

2%乳膏

外阴阴道念珠菌病

克霉唑

外用:1%乳膏,洗剂或溶液;100,200及500mg阴道栓剂;

皮肤癣菌病,念珠菌病(口咽、皮肤、外阴阴道)

口服:10mg糖衣片

益康唑

1%乳膏

皮肤癣菌病,皮肤念珠菌病,花斑糠疹

氟康唑

50及200mg/5mL溶液;50,100,150,200mg片剂

念珠菌病(外阴阴道、皮肤、口咽)

伊曲康唑

100mg胶囊,10mg/mL溶液

甲癣及其他甲真菌病

酮康唑

2%乳膏,1%~2%香波;200mg片剂

皮肤癣菌病,皮肤念珠菌病

咪康唑

1%~2%液体(气雾剂),2%粉剂(气雾剂),1%~2%乳膏或洗剂,1%溶液,2%粉剂或酊剂;100~200mg阴道栓剂

皮肤癣菌病,念珠菌病(皮肤、外阴阴道)

奥昔康唑

1%乳膏或洗剂

皮肤癣菌病,花斑糠疹

硫康唑

1%乳膏或溶液

皮肤癣菌病,花斑糠疹

特康唑

0.4%和0.8%乳膏,80mg栓剂

外阴阴道念珠菌病

噻康唑

6.5%软膏

外阴阴道念珠菌病

多烯类

制真菌素

外用:100 000U/g乳膏,软膏,粉剂及阴道片剂

念珠菌病(口咽部、皮肤)

口服:100 000U/mL悬液;500 000U片剂

其他种类

石灰酸品红

溶液

慢性皮肤癣菌病,间擦疹

环吡酮胺

0.77%凝胶,8%涂剂

皮肤癣菌病,念珠菌病,花斑糠疹,甲真菌病

氯碘羟喹

3%乳膏

皮肤癣菌病

龙胆紫

1%或2%溶液

皮肤癣菌病,尤其是足癣,间或念珠菌病

灰黄霉素

125mg,165mg,250mg,330mg,500mg片剂

皮肤癣菌病

托萘酯

1%液体或粉剂(气雾剂),乳膏,粉剂,溶液

皮肤癣菌病,花斑糠疹

锌制剂

十一烯酸酯/十一烯酸

25%溶液,10%酊剂

浅部皮肤癣菌感染(如足癣)

*对于大多数感染而言,一种药物相对于其他药物的优越性尚不明确。对于皮肤感染,丙烯胺类对于皮肤癣菌感染具有优越的抗菌活性,而对念珠菌的活性较弱;咪唑类对皮肤癣菌和念珠菌的抗菌活性均较强。外用抗真菌药物副作用罕见,但均可导致皮肤刺激、烧灼感、过敏及接触性皮炎;口服抗真菌药可导致肝炎和中性白细胞减少。口服抗真菌药物(如伊曲康唑和特比萘芬)>1个月需要定期监测肝功能和全血细胞计数。

伊曲康唑可能与洛伐他汀、咪达唑仑、辛伐他汀、三唑仑等药物存在相互作用;西沙必利、多非利特、匹莫齐特以及奎尼丁等药物与伊曲康唑同时服用可导致心律失常。

念珠菌性尿布疹的治疗包括经常更换尿布、避免使用有塑料膜的一次性尿布,同时咪唑类乳膏每日2次,外用。合并口咽部念珠菌病的患儿可含服制真菌素,每日4次,每次1mL悬液(100 000U/mL)含服。

念珠菌性甲沟炎的治疗包括避免潮湿,外用或口服抗真菌药物。此类感染往往治疗效果不佳。

口腔念珠菌病可口服氟康唑治疗,首剂200mg,此后每日100mg顿服,连续2~3周。

慢性皮肤黏膜念珠菌病需要较长期的口服抗真菌药物治疗,口服酮康唑,每日400mg,或伊曲康唑,每日200mg。

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