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免疫缺陷患者肺炎

作者: Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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免疫缺陷患者肺炎往往由非常见病原体引起。症状和体征取决于感染病原体。诊断根据血培养和下呼吸道分泌物支气管镜取样培养,有时需定量培养。治疗取决于宿主的免疫缺陷状态和病原体。

免疫受损病人的潜在病原体很多。判断可能感染的病原体根据宿主的免疫缺损类型,如 免疫缺陷患者肺炎。然而,免疫缺陷患者的呼吸系统症状和胸部X线变化的原因除感染外还有其他多种原因,如肺出血、肺水肿、放射损伤、细胞毒药物引起的肺毒性及肿瘤浸润等。

免疫缺陷患者肺炎

宿主免疫缺陷

与缺陷相关疾病或治疗*

可能病原体

多形核中性粒细胞缺陷

粒细胞缺乏症

急性白血病,再生障碍性贫血,肿瘤化疗

革兰氏阴性菌,金黄色葡萄球菌曲真菌念珠菌

趋化缺陷

糖尿病

金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性需氧菌

细胞内杀伤功能缺陷

慢性肉芽肿性疾病

金黄色葡萄球菌

替代途径缺陷

镰形细胞病

肺炎链球菌流感嗜血杆菌

C5缺陷

先天性疾病

肺炎链球菌金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性细菌

细胞介导的免疫缺损

(T细胞缺乏或功能障碍)

霍奇金淋巴瘤,肿瘤化疗,糖皮质激素治疗

分枝杆菌,病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒),类圆线虫,条件致病性真菌(曲真菌毛真菌隐球菌),奴卡菌弓形虫

艾滋病

耶氏肺孢子菌弓形虫,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,条件致病性真菌(曲真菌毛真菌隐球菌),分枝杆菌

体液免疫缺陷

(B细胞缺乏或功能障碍)

多发性骨髓瘤,丙种球蛋白缺乏症

肺炎链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎奈瑟菌

选择性免疫缺陷:IgA,IgG,IgM

肺炎链球菌流感嗜血杆菌

低丙种球蛋白血症

耶氏肺孢子菌,巨细胞病毒,肺炎链球菌流感嗜血杆菌

*举例。

症状和体征

症状和体征与发生在免疫功能正常者的社区获得性肺炎和医院获得性肺炎相同,但免疫受损病人可能没有发热或呼吸系统体征,如中性粒细胞减少症病人很少有脓痰。某些病人以发热为唯一症状。

诊断

  • 胸片

  • 氧合评估

  • 痰诱导或支气管镜获得痰标本

  • 血培养

  • 根据症状、X线改变以及免疫缺陷的类型预测病原体

免疫缺陷病人如出现呼吸系统症状体征或发热则必须进行胸部X线检查并评估氧合情况(通常采用脉搏血氧饱和度检测)。如发现肺部浸润影,则必须进行痰革兰氏染色、培养及血培养以协助诊断。耶氏肺孢子菌肺炎的胸片往往是正常的,但通常会有低氧血症。最佳的确诊方法是行诱导痰和(或)支气管镜检查,尤其是慢性肺炎病人,临床表现不典型者,免疫功能严重缺陷,以及对广谱抗生素治疗无效者。

根据症状、X线改变及免疫缺陷类型可预测可能的病原体。如为急性起病,则可能为细菌感染、出血、肺水肿、白细胞凝集素反应、肺栓塞等。呈亚急性和慢性病程者,可能为真菌或分枝杆菌感染、机会性病毒感染、耶氏肺孢子菌肺炎、肿瘤、细胞毒药物反应或放射性损伤。

如肺部X线示局限性实变影,常提示细菌、分枝杆菌、真菌或奴卡菌感染;弥散性间质性改变常提示病毒感染、耶氏肺孢子菌肺炎、药物、放射性损伤或肺水肿。弥散性结节状病变提示分枝杆菌、奴卡菌、真菌或肿瘤。空洞性病变提示分枝杆菌、奴卡菌、真菌或细菌感染。

接受器官或骨髓移植病人如出现双侧间质性肺炎,常见病因是巨细胞病毒感染或特发性病变。基底朝向胸膜的实变常常为曲真菌病。在艾滋病病人,如出现双侧肺炎常常是耶氏肺孢子菌肺炎。30%的HIV感染者以耶氏肺孢子菌肺炎为首发AIDS定义疾病而被确诊艾滋病。如不进行预防性治疗,80%以上的艾滋病病人会在病程中感染耶氏肺孢子菌( 人类免疫缺陷病毒 : 机会感染的预防)。当CD4+T细胞计数小于200/μL时,HIV感染者易患耶氏肺孢子菌肺炎。

治疗

  • 广谱抗生素治疗

在中性粒细胞缺乏患者中,经验性治疗取决于宿主免疫缺陷状况、X线表现和疾病严重程度。一般如治疗医院获得性肺炎一样,选择抗菌谱覆盖革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌的抗菌药物( 医院获得性肺炎 : 治疗)。如果患者合并HIV感染外的其他情况,经过5天抗生素治疗仍未好转,常需经验性增加抗真菌药物。

耶氏肺孢子菌 肺炎

耶氏肺孢子菌是免疫受损患者肺炎的常见病因,尤其是HIV感染者和接受全身糖皮质激素治疗的患者。症状包括发热、呼吸困难和干咳。诊断需在诱导痰或支气管刷检标本中找到病原体。治疗使用抗生素,常用甲氧嘧啶/磺胺甲噁唑或氨苯砜/甲氧嘧啶,克林霉素/伯氨喹,阿托伐醌,或喷他脒。对氧分压<70mmHg的病人给予全身糖皮质激素治疗。如及时治疗预后良好。

耶氏肺孢子菌在环境中普遍存在,且通过气溶胶传播,对免疫功能正常者不致病。HIV感染者CD4+细胞计数<200/μL、接受器官移植者、血液系统恶性肿瘤和使用糖皮质激素者为耶氏肺孢子菌肺炎的高危人群。多数病人表现为发热、呼吸困难和干咳,呈持续数周的亚急性病程(HIV感染者)或持续数天的急性病程(其他原因导致的细胞免疫功能受损者)。

诊断

  • 胸片

  • 脉氧测定

  • 组织病理学确诊

病人需要进行胸片检查,并通过脉氧测定评估氧合水平。胸片示弥散性、双侧肺门周围浸润影,但20%~30%的病人胸片正常。但是低氧血症常出现在胸片出现浸润影之前;这一表现是诊断的重要线索。脉氧测定异常时,常需进行动脉血氧分压的检测,以评估低氧血症的严重程度(包括肺泡-动脉血氧分压差的增加)。如进行了肺功能检查,可提示弥散功能改变(虽然这很少作为诊断性试验)。

确诊需要组织病理学标本行六胺银、姬姆萨、瑞氏-姬姆萨、改良Grocott、Weigert-Gram染色或单克隆抗体染色证实。痰标本常通过诱导或支气管镜取得。诱导痰检查的敏感性为30%~80%,经支气管镜行支气管肺泡灌洗的敏感性为95%以上。

预后

耶氏肺孢子菌肺炎在住院病人中总的死亡率为15%~20%。死亡的危险因素包括,既往耶氏肺孢子菌肺炎病史、老年,及CD4+细胞计数<50/μL的HIV感染者。

治疗

  • 甲氧嘧啶/磺胺甲噁唑

  • Pao2<70mmHg时使用糖皮质激素

治疗用甲氧嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)4~5mg/kg静注或口服,一天3次,使用14~21天。因为耶氏肺孢子菌的包囊在肺部持续存在几周,故治疗可在确诊前开始。治疗副反应在艾滋病病人中更常见,包括皮疹、中性粒细胞减少、肝炎和发热。替代方案可用喷他脒4mg/kg静注,每天1次;阿托伐醌750mg口服,一天2次;TMP 5mg/kg口服,一天4次,联合氨苯砜100mg口服,每天1次;或克林霉素300~900mg静注,6~8小时1次,联合碱基伯氨喹15~30mg/d,口服,使用21天。喷他脒应用受限的主要原因是毒副反应如肾衰竭、低血压和低血糖的发生率高。Pao2低于70mmHg的病人,建议使用糖皮质激素辅助治疗。推荐剂量为泼尼松40mg,一天2次(或相当剂量),治疗5天,接着40mg每天1次治疗5天(或20mg,一天2次),然后20mg每天1次维持至治疗结束。

预防

曾患耶氏肺孢子菌肺炎或CD4+细胞计数<200/μL的HIV感染者,必须预防性使用TMP/SMX 80/400mg每天1次治疗;如病人不能耐受,可使用氨苯砜100mg口服每天1次或雾化喷他脒300mg每月1次。这些预防性治疗方案也可用于非HIV感染的耶氏肺孢子菌肺炎的高危人群。

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