未找到
地点

查找为卫生保健专业人员撰写的医学专题、症状、药物、手术、新闻等信息。

医院获得性肺炎

作者: Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

点击此处
进行患者培训

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)指在入院48小时后发生的肺炎。最常见的病原体为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌,耐药菌的感染备受关注。医院获得性肺炎的症状体征与社区获得性肺炎相同,但机械通气病人的肺炎可以表现为氧合恶化和气管分泌物增多。根据临床表现和胸片可拟诊,经血培养和经支气管镜下呼吸道采样病原体培养可确诊。治疗使用抗生素。总体而言预后较差,可能与合并其他疾病有一定关系。

医院获得性肺炎包括呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、手术后肺炎和发生在那些未行机械通气的危重住院病人的肺炎。HAP还包括一种新的分类,即医疗保健相关性肺炎,这是指在一些医疗保健机构获得肺炎的病人,如慢性病护理机构、透析中心以及输液中心。

病因

最常见的病因是危重病人口咽部和上呼吸道定植菌的误吸。

危险因素

经气管插管行机械通气是最重要的危险因素;VAP占医院获得性肺炎的85%以上,机械通气病人肺炎发生率为17%~23%。气管插管破坏了气管防御功能,减弱咳嗽和黏液纤毛清除功能,使气管插管气囊头端堆积的富含细菌的分泌物易被吸入。此外,细菌在气管套管表面或内部可形成生物膜而抵抗抗生素和宿主的防御机制。

未行气管插管的病人的危险因素包括既往的抗生素治疗史、胃液pH值升高(由应激性溃疡的预防或治疗引起)、合并的心肺、肝和肾功能不全。术后肺炎的主要危险因素为年龄大于70岁、腹部或胸部手术和相关的功能状态。

病原体

不同医疗机构的医院获得性肺炎的病原体和抗生素的耐药性可明显不同,在同一医疗机构内两者也会在短时间(如一个月)内发生变化。总的来说,最常见的病原体为铜绿假单胞菌,该菌在ICU内发生的肺炎、囊性纤维化、中性粒细胞减少、晚期艾滋病和支气管扩张症病人中尤其常见。其他的重要病原体有肠道革兰氏阴性菌(主要是肠杆菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌黏质沙雷杆菌变形杆菌以及不动杆菌)和甲氧西林敏感及甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌

在入院后4~7天内发生的肺炎以金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌感染最常见。随着气管插管时间的延长,革兰氏阴性肠杆菌的感染率增加。感染了金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性杆菌HAP患者大多为老年患者,或基础情况较差的患者,如需要机械通气的患者,恶性肿瘤正在接受化疗的患者,有慢性肺部疾病的患者。

既往使用抗生素大大增加了多重感染及耐药菌感染,特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌感染的可能性。耐药菌的感染明显增加了发病率和死亡率。

大剂量糖皮质激素治疗增加了军团菌假单胞菌感染的风险。

症状和体征

非插管病人的症状和体征一般来说与社区获得性肺炎相同( 社区获得性肺炎 : 症状和体征)。发生在危重病人、机械通气病人的肺炎常引起发热、呼吸频率或心率增快或呼吸参数的改变,如脓性分泌物的增加和低氧血症的加重。

诊断

  • 胸片检查及临床表现(诊断准确性有限)

  • 必要时需支气管镜检查及血培养结果

HAP的确诊较难,主要根据新出现的症状、体征和白细胞计数增高及新出现的胸片浸润影可拟诊。然而,症状、体征和X线表现并不是敏感和特异的诊断指标,因为所有这些都可由肺不张、肺栓塞、肺水肿等引起,也可为ARDS的部分临床表现。要随时注意修正诊断,尤其是肺炎危险度评分<6的患者(见 医院获得性肺炎风险指数)。

医院获得性肺炎风险指数

因素

评分

体温(°C)

36.5和38.4

0

38.5和≤38.9

1

39和36

2

血液白细胞(μL)

4000和11000

0

<4000或>11000

1

杆状核50%

1

气管分泌物

0

非脓性

1

脓性

2

氧合指数:Pao2/Fio2,mmHg

>240或ARDS

0

240和不伴ARDS

2

肺部影像学表现

无浸润影

0

弥散(或斑片状)浸润影

1

局限性浸润影

2

肺部浸润的进展*

0

进展(排除心衰和ARDS)

2

气管吸引物培养的致病菌生长*

无、极少或少量生长

0

中等或大量生长

1

与革兰氏染色相同细菌生长

1

*适用于初次诊断72小时后。

积分6可能为医院获得性肺炎。

积分<6提示可能为其他情况。

Pao2/Fio2=动脉血氧分压和吸入氧浓度的比值;ARDS=急性呼吸窘迫综合征。

数据来源于Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al: Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 162:505–511, 2000.

对气管内吸出物的革兰氏染色和培养的诊断意义目前还不明确,因为样本易被定植菌和其他病原体污染,故培养结果阳性并不能说明是感染。经支气管镜采样行下呼吸道分泌物定量培养可得到可靠标本,但这种方法的效果尚未明确。测定支气管肺泡灌洗液中的炎症介质将来可能有诊断价值,如髓样细胞上表达的可溶性触发物受体(感染时由免疫细胞表达和释放的一种蛋白质)的浓度>5pg/ml有助于区分机械通气病人的临床和影像学改变是细菌和真菌性肺炎还是非感染性病变。然而这种方法有待进一步研究。确定肺炎和致病菌的唯一可靠证据是胸腔积液培养出呼吸道病原体。血培养鉴定呼吸道病原体特异性较好,但敏感性欠佳。

预后

尽管提供了有效的抗生素,革兰氏阴性菌感染引起的医院获得性肺炎的死亡率仍达25%~50%。死亡是由潜在疾病引起还是由肺炎本身引起很难明确。女性病人死亡的危险性更高。金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率10%~40%,部分是因为与其相关的严重的疾病状况。

治疗

  • 经验性选择针对耐药革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌有效的抗生素

对于疑似病例,需根据当地的敏感抗生素、病人的特异性危险因素及 成人社区获得性肺炎中提到的情况,进行经验性治疗。

滥用抗生素是产生细菌耐药性的主要原因。因此,在治疗开始阶段可使用广谱抗生素,但在得到病原体培养结果后即应改用针对性抗生素治疗。其他减少抗生素耐药性的策略包括对那些肺炎风险指数 (见 医院获得性肺炎风险指数<6的病人在使用抗生素72小时后停药及有规律地轮换经验性抗生素(如每3~6个月),但尚未证实有效。

治疗方案有多种,但是所有的疗法都需包含能有效覆盖耐药革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌的抗生素。具体方案如下:

  • 一种碳青霉烯类(亚胺培南/西司他丁500mg,静注,6小时1次或1g8小时1次;或美罗培南1g,静注,8小时1次),单环内酰胺类(氨曲南1~2g,静注,8小时1次),或者哌拉西林/他唑巴坦4.5g,6小时1次;

  • 头孢他啶2g,静注,8小时1次或头孢吡肟1~2g 8~12小时1次

  • 这些药能单独给或与万古霉素15mg/kg,12小时1次,联合用药

利奈唑胺600mg,静注,12小时1次,可以用于包括对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌在内的一些病原体感染的肺炎。达托霉素不可用于治疗肺炎。

预防

大多数措施关注于VAP的预防。与斜卧位相比,半坐位或坐位可减少误吸和发生肺炎的危险性,这也是最简单有效的预防措施。持续气道正压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)无创通气可避免气管插管对气道防御功能的损伤,使一些病人免于气管插管有创通气。

使用特殊设计的连接抽吸装置的气管套管可持续吸引声门下的分泌物,这样可减少误吸的危险。

口咽部选择性净化(局部使用庆大霉素、黏菌素、氯己定、万古霉素乳膏,或联合用药),或全胃肠道选择性净化(使用多黏菌素、氨基糖苷类或喹诺酮类、制真菌素或两性霉素B)目前仍有争议,虽然它们可减少HAP的发生,但净化可能会导致耐药菌株的产生,且这些方法并不能减少病死率。

培养监测和定期更换呼吸机管道或气管套管并不能降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

刺激性肺量仪可帮助预防术后肺炎。

本文章内的资源