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社区获得性肺炎

作者: Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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社区获得性肺炎指发生在与医疗机构很少或没有接触的人群中的肺炎。最常见的病原体为肺炎链球菌流感嗜血杆菌和非典型病原体(如肺炎衣原体肺炎支原体军团菌)。症状和体征有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、呼吸急促、心动过速。诊断根据临床表现和胸片检查。治疗是经验性抗生素治疗。年轻人或健康人群预后良好。但对于老年人和体质虚弱的病人来说,许多肺炎,特别是由肺炎链球菌或流感病毒引起的,往往是致命性的。

病因学

许多微生物如细菌、病毒和真菌都可引起社区获得性肺炎。如果病人的年龄和其他影响因素不同,感染的病原体亦不同(见 儿童社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎)。但每种病原体作为病因的相对重要性尚不明确,因为大多数病人没有经过彻底检查,而即使检查,特异性病原体的检出率亦<50%。

儿童社区获得性肺炎

年龄

病原体

治疗

出生~3周

B组链球菌,单核细胞增多性李斯特菌,革兰氏阴性杆菌,巨细胞病毒

氨苄西林(或萘夫西林)

庆大霉素(或头孢噻肟)*

3周~3个月

肺炎链球菌,病毒(RSV、副流感病毒、偏肺病毒),百日咳杆菌,金黄色葡萄球菌沙眼衣原体(产道暴露)

门诊病人:

红霉素 10 mg/kg iv q6h 使用10~14天

非ICU住院病人:

头孢呋辛50mg/kg iv q8~12h

ICU住院病人:

头孢噻肟66mg/kg iv tid

氯唑西林50mg/kg iv q6h

4个月~4岁

肺炎链球菌,病毒(RSV、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、偏肺病毒),肺炎支原体(年龄较大儿童)、A组链球菌

门诊病人:

红霉素10mg/kg po qid

住院病人:

红霉素10mg/kg po qid

头孢呋辛50mg/kg iv q8h

5~15岁

肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体

门诊病人:

克拉霉素500mg po bid

住院病人:

头孢曲松50mg/kg iv qd(最大剂量2g)

阿奇霉素10mg/kg qd(最大剂量500mg)

*有关新生儿肺炎的讨论和药物剂量, 新生儿肺炎.

RSV=呼吸道合胞病毒。

数据来源于McIntosh K: Community-acquired pneumonia in children. The New England Journal of Medicine 346:429–437, 2002.

成人社区获得性肺炎

分组

可能病原体

经验性治疗

I、门诊病人—无修正因素存在

肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌,呼吸道病毒,其他(军团菌结核分枝杆菌、地方性真菌)

大环内酯类(阿奇霉素首剂500mg po, 以后250mg po qd;克拉霉素250~500mg po bid);或克拉霉素缓释剂1g po qd;

多西环素100mg po bid(如大环内酯类过敏)

II、门诊病人—有修正因素存在

肺炎链球菌,包括耐药型;肺炎支原体肺炎衣原体;混合感染(细菌+非典型病原体或病毒);流感嗜血杆菌;肠道革兰氏阴性菌;呼吸道病毒;其他(卡他莫拉菌、军团菌、、厌氧菌[误吸],结核分枝杆菌,地方性真菌)

β-内酰胺类(头孢泊肟200mg po q12h;头孢呋辛500mg po q12h;阿莫西林1g q8h;阿莫西林/克拉维酸钾875/125mg q12h)

加用

一种大环内酯类po

抗肺炎球菌的氟喹诺酮类po或iv(单用)

III、住院病人—非ICU,

肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体;混合感染(细菌+非典型病原体或病毒);呼吸道病毒;军团菌,其他(结核分枝杆菌,地方性真菌,耶氏肺孢子菌

阿奇霉素500mg iv q24h

加用

β-内酰胺类IV(头孢噻肟1g~2g q8~12h;头孢曲松1gq24h)

抗肺炎球菌的氟喹诺酮类po或iv(单用)

IVA、ICU病人—无假单胞菌感染危险因素存在

肺炎链球菌,包括耐药型,军团菌流感嗜血杆菌,肠道革兰氏阴性菌,金黄色葡萄球菌肺炎支原体,呼吸道病毒,其他(肺炎衣原体结核分枝杆菌、地方性真菌)

β-内酰胺类iv(头孢噻肟1g~2g ivq8~12h;头孢曲松1g iv q24h)

加用下列任何一种

抗肺炎球菌的氟喹诺酮类iv

阿奇霉素500mg iv q24h

IVB、ICU病人—有假单胞菌感染危险因素存在

同ⅣA,加铜绿假单胞菌

抗假单胞菌的β-内酰胺类§或氨曲南(在对β-内酰胺类过敏或不能耐受的情况下使用)1~2g q8h

加用下列任何一种

环丙沙星400mg iv q12h或左氧氟沙星750mg po或iv q24h

另可选择:

抗假单胞菌的β-内酰胺类§

加用

一种氨基糖苷类

加用下列任何一种

环丙沙星400mg iv q12h或左氧氟沙星750mg po或iv q24h

*本指南不适用于免疫抑制、流感、吸入性肺炎、医疗相关性肺炎的患者。

修正因素:

  • 耐药微生物感染危险性增加:年龄>65岁、酗酒、3月内使用过抗生素、接触幼儿园儿童、有多种疾病合并存在。
  • 肠道革兰氏阴性菌感染危险性增加::3个月内使用过抗生素、心肺疾病(包括COPD和心力衰竭),有多种疾病合并存在。
  • 铜绿假单胞菌感染危险性增加:过去一月内使用广谱抗生素>7天,使用糖皮质激素,营养不良,结构性肺病。

抗肺炎球菌的氟喹诺酮类=左氧氟沙星750mg口服或静注24小时1次或莫西沙星400mg口服或静注24小时1次。

§抗假单胞菌的β-内酰胺类=头孢吡肟1~2g静注12小时1次,亚胺培南500mg静注6小时1次,美罗培南500mg~1g静注8小时1次,哌拉西林/他唑巴坦3.375g静注4小时1次。

数据来源于Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体是最常见的病原体。衣原体和支原体感染引起的肺炎临床上很难与其他病原体引起的肺炎相区别。常见的病毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒、偏肺病毒和副流感病毒。病毒感染继发的细菌感染难以和单纯的细菌感染区分。

衣原体感染占社区获得性肺炎的2%~5%,是5~35岁健康人群肺炎的第二位常见病原体。也是家庭内、大学寝室和军队训练营内呼吸道感染暴发流行的最常见原因。这类肺炎预后良好,很少需要住院治疗。鹦鹉热衣原体肺炎(鹦鹉热)较少见,常发生于养鸟人或经常与鸟接触的人。

虽然社区获得性肺炎的病因往往为常见的细菌和病毒,但其他许多病原体也可引起免疫功能正常者的肺部感染。

Q热、土拉菌病、炭疽热、鼠疫是少见的由细菌感染引起的以肺炎为主要特征的疾病;后三种疾病应怀疑与生物恐怖行为有关。

腺病毒、EB病毒、柯萨奇病毒是三种常见的病毒,但很少引起肺炎。水痘病毒和汉坦病毒引起的肺部感染常常是成人水痘和汉坦病毒肺部综合征的表现之一。一种冠状病毒可引起严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS— (SARS) 冠状病毒和严重急性呼吸器官综合症 (SARS))。

最常见的真菌包括荚膜组织胞浆菌(组织胞浆菌病)和粗球孢子菌(球孢子菌病)。其次为皮炎芽生菌(芽生菌病)和巴西芽生菌(巴西芽生菌病)。耶氏肺孢子菌肺炎常见于HIV感染的病人或免疫抑制患者。

在发达国家引起肺部感染的寄生虫包括犬弓蛔虫猫弓蛔虫(内脏幼虫移行症)、犬恶丝虫(恶丝虫病)和卫氏并殖吸虫(并殖吸虫病)。(为探讨肺结核或特定的微生物, 分枝杆菌

症状和体征

症状包括乏力、咳嗽、呼吸困难和胸痛。年长儿童和成人常有咳痰,而婴儿、低龄儿童和老年人常常表现为干咳。呼吸困难通常较轻,多是劳力性的,很少在休息时发生。胸痛由胸膜炎症引起,靠近感染部位。当肺下叶感染刺激膈肌时可表现为上腹部疼痛。症状因年龄不同而相异;在婴儿表现为非特异性的易激惹和不安;在老年人可表现为意识障碍和反应迟钝。

体征包括发热、呼吸急促、心动过速、湿啰音、支气管呼吸音、支气管羊鸣音、叩诊浊音。也可出现胸腔积液的体征( 胸腔积液 : 症状和体征)。鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸及发绀在婴儿中是很常见的。老年人常无发热表现。

以前认为病原体不同,症状和体征也不同,但临床表现常有重叠。另外,尚无足够敏感和特异的单一症状或体征可以用来预测病原体。症状有时甚至与一些非感染性疾病如肺栓塞、肺癌及其他炎症性肺病相似。

诊断

  • 胸片

  • 注意肺栓塞

  • 必要时需鉴定病原体

根据临床表现可以拟诊,根据胸片检查可以确诊(见 胸片浸润影符合肺炎诊断的概率)。最严重的情况是将肺栓塞误诊为肺炎,那些少痰、不伴有上呼吸道感染或全身症状、无血栓栓塞危险因素的病人更易误诊( 深静脉血栓和肺栓塞的危险因素)。

胸片浸润影符合肺炎诊断的概率

每项得1分

  • 体温>37.8°C

  • 心率>100次/分

  • 听诊闻及湿啰音

  • 呼吸音减低

  • 无支气管哮喘史

评分

似然比

肺炎的概率*

0–1

0.3

1%

2–3

3–10%

4–5

8.2

25–50%

*基于基线患病率(验前概率):5%。

数据来源于Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, et al: Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Annals of Internal Medicine 113: 664–670, 1990.

胸片常表现为一定程度的肺部浸润影,少数病例在发病的24~48小时内可无肺部浸润影。尽管多叶浸润常提示肺炎链球菌军团菌感染,间质性肺炎多提示病毒和支原体感染,但总体而言,没有特异性表现可用来区别不同的病原体感染。

住院病人( 医院获得性肺炎)须进行血白细胞计数和电解质、尿素氮、肌酐检查以进行危险分层和了解体液情况。常需进行两次血培养检测肺炎球菌菌血症和败血症,这是因为12%的肺炎住院病人可并发菌血症,2/3的菌血症病人由肺炎链球菌感染引起。血培养结果是否能改变治疗措施并产生一定的收益还有待进一步研究。脉氧饱和度监测和血气分析也是必要的。

病原体

除病情危重、怀疑耐药或非常见病原体(如结核、耶氏肺孢子菌)感染、72小时内病情恶化或对治疗无反应者外,其余病例不需常规鉴定病原体。

痰革兰氏染色和痰培养是否有诊断意义尚存争议,因为痰标本常常被污染且检出率低。痰标本可通过咳痰或对那些无痰病人用高渗盐水雾化吸入导痰等无创性手段获得。另外,也可以通过支气管镜或气管内吸引获得,特别对机械通气的病人,上述两种方法通过气管内插管很容易操作。对病情恶化及对广谱抗菌药物治疗无反应者,痰液检查必须包括分枝杆菌和真菌的染色和培养。

某些情况下还需进行另外一些检查。如对有军团菌感染危险者(如病人有吸烟史、有慢性肺部疾病、年龄大于40、接受过化疗或器官移植后应用免疫抑制剂)须检测尿军团菌抗原,该抗原即使在药物治疗后仍能长期存在,但这种检测只能检测到军团菌血清群1(见于70%的病例)。抗体滴度呈4倍增长,滴度1:128(或恢复期患者血清抗体滴度1:256)具有诊断意义。这些试验特异性高(95%~100%)而敏感性低(40%~60%);因此试验阳性提示有感染,而阴性并不能排除感染。

对有呼吸道合胞病毒感染可能的婴幼儿应用鼻或咽拭子获得样本,并进行快速抗原检测。无其他检查可用来检测病毒性肺炎,病毒培养和血清学检测临床应用价值很低。

PCR技术检测支原体和衣原体感染虽然尚未广泛应用,但随着PCR技术的改进这将会成为一种极具应用前景的高灵敏度和高特异度的诊断方法。

预后

门诊治疗患者病情通常在24~72小时后得到改善。住院病人的病情改善或恶化取决于合并疾病。误吸、高龄、合并症的数量和种类,是死亡的重要危险因素。特定病原体的感染也会增加死亡风险。死亡可由肺炎本身引起,也可因肺炎进展为败血症而影响其他脏器或合并症恶化所致。

病因明确的社区获得性肺炎死亡病例中肺炎球菌感染占2/3。住院病人总的死亡率约12%。预后差的因素包括年龄<1岁或>60岁;病变累及一叶以上,外周血白细胞计数<5000/μL;合并症(如心力衰竭、酒精中毒、肝或肾功能不全),免疫抑制(如丙种球蛋白缺乏症、解剖或功能性无脾),血清型Ⅲ和Ⅷ的感染;血培养阳性或有肺外并发症的血源性播散(常见于关节炎、脑膜炎或心内膜炎)。婴儿和儿童有患肺炎球菌性中耳炎、菌血症和脑膜炎的危险。

在社区获得性肺炎中军团菌感染的死亡率为10%~20%,而在免疫抑制和住院病人中的死亡率会更高。病人对治疗反应慢,X线异常往往持续1个月。大多数病人需住院治疗,其中许多需呼吸支持治疗,尽管给予合理的抗生素治疗,仍有10%~20%的病人死亡。

支原体肺炎预后良好,几乎所有病人都能康复。

衣原体肺炎对治疗的反应较支原体肺炎慢,如过早停止治疗易复发。衣原体肺炎的年轻患者预后良好,老年人的死亡率可达5%~10%。

治疗

  • 危险度分级

  • 抗生素

  • 流感或水痘的抗病毒治疗

  • 支持治疗

一项预测标准可用来估计病人的死亡风险。这一标准已经被用来区分哪些病人可以安全地在门诊治疗,哪些病人有出现并发症的高度危险性而需住院治疗(见 社区获得性肺炎的危险度分层)。不过这一标准还不能完全决定治疗的地点。因此,预测标准不能取代临床判断,只能作为一种补充,因为许多未描述的因素如病人的依从性、自理能力和拒绝住院的意愿等都会影响决策。另外,用来评估疾病严重性的连续性变化的指标被预测标准简单地一分为二;比如,心率124次/分可能预示着疾病的存在,但是在心率125次/分时才会被作为评估的标准。那些需要机械通气和对容量复苏无反应的低血压(收缩压<90mmHg)的病人需入住ICU治疗。需考虑入住ICU治疗的其他指征尚有呼吸频率大于30次/分、Pao2/Fio2<250、多叶受累、舒张压<60mmHg、意识障碍和血尿素氮>19.6mg/dL。

合理的治疗包括及早使用抗生素,最好于出现临床症状后8小时内使用。支持治疗包括补液、使用退热药及止痛剂、低氧血症病人予吸氧等。

社区获得性肺炎的危险度分层

因素

评分

年龄

男性

女性

年龄(岁)

年龄(岁)−10

护理院居住者

10

合并疾病

恶性肿瘤

30

肝病

20

心力衰竭

10

脑血管疾病

10

肾脏疾病

10

体格检查

意识状态改变

20

呼吸频率≥30

20

收缩压<90mmHg

20

体温40°或<35°C

15

心率125次/分

10

化验结果

动脉血pH<7.35

30

BUN30mg/dL(11mmol/L)

20

Na<130mmol/L

20

血糖≥250mg/dL(14mmol/L)

10

血细胞比容<30%

10

Pao2<60mmHg或O2sat<90%*

10

胸腔积液

10

评分

死亡率

建议

70

<1%

门诊治疗

71−90

<5%

门诊治疗

91−130

5−15%

住院治疗

>130

   >15%

住院治疗

*许多学者认为低氧血症是住院治疗的绝对指征。

虚弱、独居或生活环境欠佳的病人应考虑紧急入院、次紧急入院、观察、家庭静脉使用抗生素或家庭护理访视。

引用自Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

由于病原体的鉴定很困难,所以抗生素的选择基于对可能病原体的判断和病情的严重度。许多专业机构制定了统一的治疗指南, 成人社区获得性肺炎所示为一广泛应用的指南。治疗指南需结合当地的药物敏感性、药物处方及病人的个体差异。对于病毒性肺炎尚没有治疗指南。

利巴韦林和呼吸道合胞病毒免疫球蛋白可单独或联合用于治疗儿童呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎,但其治疗效果存在争议,故这两种药都不能作为标准治疗。利巴韦林不用于治疗成人呼吸道合胞病毒感染。流感病人起病48小时内给予奥司他韦75mg口服一天2次,或扎那米韦10mg吸入一天2次,均持续5天,可缩短病程,减轻症状。水痘引起的肺部感染的治疗提倡使用阿昔洛韦,剂量为成人5~10mg/kg静注8小1次或儿童250~500mg/m2体表面积静注8小1次。一些病毒性肺炎特别是流感病毒感染,往往可继发细菌感染,故对这些病人需针对肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌进行抗菌治疗。

经验性治疗可使90%的细菌性肺炎病情得到改善。改善的状况表现为咳嗽和呼吸困难减轻,体温下降,胸痛缓解,白细胞计数下降。若无改善,应怀疑非常见病原体感染、治疗所用抗生素耐药、脓胸、混合感染或二重感染、支气管内存在阻塞性病变、免疫抑制、由感染播散导致的迁徙病灶(见于肺炎球菌感染)、治疗依从性差(见于门诊病人)。如果不存在以上可疑因素,则要考虑宿主防御功能不全。

大多数病毒性肺炎不需特殊治疗能好转。

胸部物理疗法也可以被用来治疗肺炎;但目前还没有明确的证据表明这一方法的有效性。对于年龄大于35岁的病人在治疗6周后随访胸片;若肺部浸润影持续存在6周应怀疑有无支气管内的恶性病变或结核等可能。

预防

一些社区获得性肺炎可用肺炎球菌结合疫苗(用于年龄<2岁患者)、B型流感嗜血杆菌(HIB)疫苗(用于年龄<2岁患者),肺炎球菌疫苗(用于高危病人,如有基础性心、肺或免疫系统的疾病),水痘疫苗(用于年龄<18个月的患者,以及后期加强型疫苗注射),流感疫苗用于年龄65岁及存在高危因素的患者— 成年人常规的疫苗接种推荐用于0-6岁儿童的免疫计划)。对于家庭中有流感病人的,或流感流行期尚未注射流感疫苗的高危患者,使用奥司他韦75mg口服,每日一次,或者扎那米韦10mg,每日一次,共2周,可预防流感的发生(不过目前已有报告指出奥司他韦存在耐药性)。肺炎球菌疫苗推荐适用于年龄65岁的患者( 常规程序接种 : 肺炎球菌病)。

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