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肺脓肿

作者: Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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肺脓肿是以含脓液空腔形成为特征的坏死性感染。肺脓肿大多为意识障碍病人吸入口腔分泌物引起。症状为持续性咳嗽、发热、出汗和体重减轻。诊断主要根据胸部X线检查。治疗常用克林霉素或联合β-内酰胺类β-内酰胺酶制剂。

病因

肺脓肿多为有牙龈炎或口腔卫生差的病人吸入口腔分泌物引起。典型病例多因酗酒、滥用药物、麻醉、镇静剂或阿片类物质导致意识改变。老年病人和因神经系统疾病不能自行处理口腔分泌物的病人也是高危人群。

极少见情况下肺脓肿由化脓性血栓栓塞(如静脉用药所致脓毒性栓塞)或右侧心内膜炎产生的脓毒性栓子经血行播散引起的坏死性肺炎所致。与误吸相比,这些情况往往引起多灶性肺脓肿。

由误吸引起的肺脓肿最常见的病原体是厌氧菌,但约有1/2的病例为厌氧菌和需氧菌混合感染(见 肺空洞形成的病因)。最常见的需氧菌是链球菌和葡萄球菌——有时为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。一种少见但非常重要的病原体是带有PV杀白细胞素(Panton-Valentineleukocidin )基因的金黄色葡萄球菌,可致急性并常为致命性肺坏死。非常严重和暴发性肺脓肿可能是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resisitant Staphylococcus aureus,MRSA)所致,MRSA已成为导致健康青年人和儿童发生坏死性肺炎的罕见但却非常重要的原因。肺脓肿偶尔可因革兰氏阴性菌引起,特别是克雷伯杆菌。免疫受损病人继发肺脓肿很可能为奴卡菌分枝杆菌或真菌感染。发展中国家的人群有结核分枝杆菌、阿米巴感染(溶组织阿米巴)肺吸虫病或假鼻疽假单胞菌感染引起肺脓肿的危险。

肺空洞形成的病因

病因

举例(疾病)

需氧菌

类鼻疽假单胞菌*

肺炎克雷伯杆菌*

奴卡菌

铜绿假单胞菌*

金黄色葡萄球菌

米勒链球菌

其他链球菌

厌氧菌

放线菌

拟杆菌属*

梭状芽胞杆菌

梭形杆菌属*

消化链球菌

普雷沃菌属*

真菌

曲霉属(曲霉病)

皮炎芽生菌(芽生菌病)

球孢子菌(球孢子菌病)

新型隐球菌(隐球菌病)

荚膜组织胞浆菌(组织胞浆菌病)

耶氏肺孢子菌

根毛真菌(毛真菌病)

根真菌属(毛真菌病)

申克孢子丝菌(孢子丝菌病)

分枝杆菌

鸟-胞内分枝杆菌

堪萨斯分枝杆菌

结核分枝杆菌

寄生虫

溶组织内阿米巴(阿米巴病)

细粒棘球绦虫(棘球蚴病)

多房棘球绦虫(棘球蚴病)

卫斯特曼并殖吸虫(肺吸虫病)

*革兰氏阴性杆菌。

革兰氏阳性杆菌。

革兰氏阳性球菌。

这些病原体进入肺内后首先引起炎症致组织坏死和脓肿形成。脓肿破入支气管,脓性物咳出后常形成一个充满气体和液体的空腔。约1/3的病例直接或间接蔓延(经支气管胸膜瘘)进入胸膜腔形成脓胸。

肺部空洞性病变不一定总是由感染引起。非感染性病因包括:

  • 有气液平的大疱

  • 支气管扩张

  • 肺癌

  • 肺梗死

  • 结节状矽肺小结伴中央坏死

  • 肺栓塞

  • 肺隔离症

  • 结节病

  • 韦格纳肉芽肿

症状和体征

由厌氧菌或厌氧菌和需氧菌混合感染引起的肺脓肿的症状常呈慢性过程(超过数周或数月),包括咳痰、发热、出汗和体重减轻。也可出现严重衰竭。痰可以是脓性的,也可以带血丝,通常有恶臭。由需氧菌感染引起的肺脓肿起病较急,症状与细菌性肺炎相似。由其他一些非厌氧性病原体(如分枝杆菌奴卡菌)引起的肺脓肿,无腐臭的呼吸道分泌物,往往不发生在那些好发肺段。

肺脓肿的体征是非特异性的,与肺炎相似:呼吸音减低提示实变或渗出,体温38°C,病变肺区湿啰音,支气管羊鸣音,当有渗出时叩诊浊音。病人往往有牙周疾病的体征和易发生误吸的病史,如吞咽困难或意识障碍。

诊断

  • 胸部X线检查

  • 必要时行CT

  • 痰培养(除非考虑厌氧菌感染可能大),包括真菌和分枝杆菌

  • 必要时行支气管镜排除肺癌

根据患者有意识障碍或吞咽困难导致误吸倾向的病史可疑诊肺脓肿,进一步行胸部X线可确诊。由误吸引起的厌氧菌感染,胸部X线往往显示实变影及有气液平的单个空洞,空洞位于重力依赖肺区(如病人卧床则为上叶后段或下叶背段)。这有助于区分是厌氧菌感染引起的肺脓肿还是其他肺部空洞性病变,因为弥散性或栓塞性肺部疾病常引起多发空洞,而典型的肺结核常累及肺尖部。

肺部CT扫描并非常规,但当X线提示空洞性病变或怀疑有肿块堵塞了肺段引流时则有必要。

支气管肺癌可导致阻塞性肺炎和肺脓肿形成。对于吸烟者,曾经吸烟者,和不能解释的肺部空洞性病变并不伴发热者需怀疑该病可能。有时需行支气管镜检查以除外肺癌或异物或协助诊断少见病原体感染,如真菌。

培养

厌氧菌感染很少能通过细菌培养鉴定,一是因为很难得到未被污染的痰标本,二是因为大多数实验室不做或不常做厌氧菌培养。如痰是腐臭的,则考虑由厌氧菌感染引起。

如临床表现考虑厌氧菌感染的可能性很小,则要考虑需氧菌、真菌或分枝杆菌感染,并要设法明确病原体。痰培养和经支气管镜采样有助于明确病原体。MRSA通常可在痰培养和血培养中同时出现。

治疗

  • 静脉用抗生素,病情轻的患者可以口服治疗

  • 对抗生素治疗无效或存在脓胸者需经皮或外科手术引流

治疗使用抗生素。克林霉素对链球菌和厌氧菌效果好,故常使用克林霉素600mg静脉使用每6~8小时1次。其次可用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如氨苄西林/舒巴坦1~2g静脉使用每6小时1次,替卡西林/克拉维酸3~6g静脉使用每6小时1次,哌拉西林/他唑巴坦3g静脉使用每6小时1次)。也可以使用甲硝唑500mg每8小时1次,但必须联合青霉素200万U静脉使用每6小时1次。病情轻的病人可给予口服药物治疗,如克林霉素300mg口服每6小时1次或阿莫西林/克拉维酸钾875/125mg口服每12小时1次。当病人退热后静脉用药可改为口服用药。对于MRSA感染的病情严重的肺脓肿患者,最佳治疗是选用万古霉素和利奈唑胺。

最佳的疗程尚不确定,一般认为需治疗至胸部X线提示病灶完全消失,通常需3~6周或更长。一般来说,脓肿越大,X线消散需时越长。

大多数学者不推荐胸部理疗和体位引流,因为这可使感染扩散到其他支气管以及引起支气管急性阻塞。如果病人很虚弱、瘫痪或有呼吸衰竭,有必要行气管造口术和吸引。支气管镜吸痰引流很少应用。并发脓胸者必须进行引流。约有10%的肺脓肿病人对抗生素治疗无效而需经皮或外科手术引流。抗生素耐药最常见于脓腔大及由阻塞引起的感染。

如需要外科治疗,肺叶切除是最常用的手术方式;对小的病灶(脓腔直径<6cm)肺段切除已足够。对多发性肺脓肿或药物治疗无反应的肺坏疽需行肺切除术。

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