用药错误

作者:Shalini S. Lynch, PharmD, University of California San Francisco School of Pharmacy
Reviewed ByEva M. Vivian, PharmD, MS, PhD, University of Wisconsin School of Pharmacy
已审核/已修订 修改的 4月 2025
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看法 进行患者培训
用药错误是指任何可能导致不当用药或患者伤害的可预防事件,涉及医护人员、患者或照护者对药物的控制过程。

用药错误可能导致也可能不导致药物不良反应。处方错误很常见,尤其是对于某些患者群体而言。老年人、育龄妇女和儿童尤其处于危险之中。

药物错误导致发病和死亡。全球每年与用药错误相关的费用估计超过400亿美元(参见世界卫生组织:无伤害用药)。2000年,美国医学研究所发布了报告《人非圣贤,孰能无过:构建更安全的医疗体系》,显示用药错误导致的死亡人数超过工伤死亡人数(1)。

用药错误可能涉及:

  • 药物选择错误,或是处方中剂量、用药次数或疗程有误。

  • 药师错误地阅读处方,因而错误地调配药物或剂量

  • 护理者错误地阅读药品包装标签,因而给错了药物或剂量

  • 不正确地指导患者

  • 临床医生、护理者或病人不正确地管理药物

  • 药师或患者不正确地储放药物,改变了药物的效能

  • 使用过期药物,药效改变

  • 临床医生之间处方信息传递不准确

不清楚的处方

电子处方必须正确输入计算机医嘱系统,手写处方须尽可能清晰。有些药物的名称近似,如果书写得不清楚就会引起混淆。在美国,联合委员会提供了处方和医疗记录中使用的缩写指南。如,“qd”(每天1次)可能会被混淆成“qid”(每天4次)。"每日一次"的给药频率表述更为规范。电子化的或电脑印刷的处方可以避免字迹难辨以及不适当的缩写带来的问题。电子处方系统中采用复选框或下拉列表虽有助于引导处方者选择合适剂量,但也可能增加误选药物或剂量的风险。

药物使用不当

在住院或长期护理机构中,用药错误的发生风险尤为突出。药物可能给了错误的患者,或是在错误的时间或以错误的途径给药。某些药物在静脉应用时必须缓慢给药,有些药物不能同时给予。

一旦认识到错误,应立即报告临床医生,并咨询药师。条形码和计算机化的药房系统可能有助于降低用药错误的发生率。

药物储存不当

药师应储存好药物以确保其效能。邮购药房应遵循规范以保证运输恰当。患者自行储存药物的条件往往欠佳(例如,浴室药柜虽是常见的药品存放场所,但由于高温高湿环境的影响,并非理想的储存地点)。如果储放不当,药物的效能就可能在标明的有效期限之前下降。

说明书应明确表述药物是否需要存放于冰箱或是存放冷处,是否需要避热或避阳光,或者是否需要其他特殊储存方式。另一方面,不必要的警告会降低遵从性并且浪费患者的时间。例如,未启封的胰岛素应在冰箱存放,而在用的只要不暴露在过分的热或光之下,在冰箱外能安全地存放较长时间。

超过药物有效日期

使用过期的药物经常发生。 过期的药物可能无效,有的(如:阿司匹林,四环素)过期使用会造成损害。

患者错误

患者不明白如何用药常常导致用药错误。患者可能用错药或用错剂量。 每种药物的剂量说明,包括处方该药物的原因,都应该向患者详细说明并尽可能以书面形式给出。应要求患者复述用药指导内容,并建议其向药剂师咨询有关药物服用的补充建议。包装应既方便又安全。如果孩童不太可能拿到药物并且患者打开可能有困难,就无必要提供有孩童防护的包装。

医疗保健专业人员之间的沟通不畅

错误的另一个常见原因是当患者的医疗从一家机构或临床医生转移到另一家机构或临床医生时(例如,从医院转到康复机构,从护理院转到医院,或在专科医生和初级保健医生之间),处方信息传输不准确。不同忙碌的临床医生之间的沟通通常需要积极的努力,当护理过渡时,改变药物治疗方案是很常见的。注重沟通可以有助于降低此类错误的风险。各种规范的药物核对程序,例如每次患者在不同机构间转移时准备一份完整的当前用药清单,可以降低风险。

参考文献

  1. 1.Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a Safer Health System.Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.

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