拔牙是使用手动牙科器械完成的，目的是去除无法存活，无法修复的牙齿。适当的麻醉很重要。防止手术后干槽症。
即使有必要，紧急拔牙通常也是由牙医完成的，除非没有牙科医生（例如，在偏远地区或某些紧急情况下）。
适应证
禁忌证
绝对禁忌证
该部位先前曾受到强烈辐射（拔除可能会促使放射性骨坏死）
该部位靠近感染或恶性肿瘤区域（拔除可能会扩散疾病）
相邻结构断裂（牙齿可能使断端稳定）
相对禁忌证
接受注射双膦酸盐或RANK-配体（核因子-κB-配体的受体激活剂）抑制剂治疗的患者（如癌症患者）：拔除可能促使 骨坏死。
凝血障碍*：如果可行，应在手术前纠正。
怀孕：如果可能，避免在孕早期进行治疗。
口服双膦酸盐（例如治疗骨质疏松）的骨坏死风险明显低于注射用双膦酸盐。然而，在老年患者，或接受化疗或糖皮质激素治疗或有多种系统性疾病的患者中，特别是在下颌骨，较低的风险仍然存在。
*治疗性抗凝（例如治疗肺栓塞）增加拔牙出血的风险，但若逆转抗凝，必须衡量增加的血栓形成风险（如卒中）。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。
并发症
由于用力过大或方向错误而导致上颌附近的粘膜，牙齿，上颌骨（如上颌粗隆或上颌窦）或下颌骨（如骨折，颞下颌关节损伤）受损
拔除上颌磨牙或某些前磨牙时上颌窦穿孔
神经损伤导致感觉改变（例如，麻木，长期疼痛，超敏反应，味觉丧失）
牙齿缺失或上颌窦内牙齿碎片
牙齿抽吸
设备
牙科椅，带头部支撑的直椅或担架
口腔内照明光源
非无菌手套
面罩和安全眼镜，或防护面罩
纱布垫
棉签
牙镜或舌片
抽吸器，最好是尖端较窄（3-5毫米）而非Yankauer吸引棒
下颌牙橡胶咬合块（通过防止对下颌骨施加过大的压力来保护TMJ，儿童尺寸通常足以用于儿童和成人）
牵开器（例如，Minnesota脸颊牵开器，Weider舌头牵开器）
升降器—＃9 Molt：骨膜升降器； ＃301（窄）或＃34（宽）：直向升降器； ＃92：卡销升降器
镊钳-＃150或＃150S（小）：通用上钳； ＃151或＃151S（小）：通用下钳
最小的基本牙科器械包括小型骨膜提升器（Molt或Freer），＃301提升器和通用钳子（＃150 –上钳，＃151 –下钳）。
局部麻醉设备：
局部麻醉药膏*（例如5％利多卡因，20％苯佐卡因）
可注射的局部麻醉药，如2％利多卡因与1：100,000肾上腺素†，或较长效麻醉剂，0.5％布比卡因与1：200,000肾上腺素†
牙科抽吸注射器（带有窄针筒和定制的注射麻醉药筒）或其他带锁定针座的窄筒注射器（如3 mL）
25G或27G针头：2 cm长，用于骨膜上浸润麻醉；3cm长 用于神经阻滞
*注意：所有局部麻醉制剂均会从粘膜表面吸收，超过剂量限制可能会产生毒性。软膏比浓度较低的局部液体和凝胶更易于控制。过量的苯佐卡因很少会引起高铁血红蛋白血症。
†局部麻醉药的最大剂量：不含肾上腺素的利多卡因5 mg/kg； 利多卡因与肾上腺素，7 mg/kg； 布比卡因，1.5 mg/kg。注意：1％的溶液（任何物质）表示10 mg/mL（1gm/100 mL）。肾上腺素引起血管收缩，从而延长麻醉效果； 这在血管丰富的组织（如口腔粘膜）中很有用。心脏病患者应仅接受限量肾上腺素（含1：100,000肾上腺素的溶液最多3.5 mL）； 或者，使用不含肾上腺素的局部麻醉药。
其它考虑
相关解剖学
上颌窦的底部非常薄，牙根可能毗连或可能进入窦。
上颌骨的侧壁相对较薄。因此，大多数上颌牙齿可以通过齿尖（根尖）的简单局部浸润来麻醉，因为麻醉剂溶液很容易通过薄侧骨扩散。
下牙槽神经：通过X线检查下颌磨牙根部是否靠近神经，以免造成神经意外损伤。
其他牙神经：为避免神经损伤，应避免反射附近的粘膜（即下颌骨的舌侧[舌神经]，下颌颊侧前磨牙区[下颌神经]），并警惕反射上颌犬齿/前磨牙上方的粘膜（眶下神经）。
颞下颌关节（TMJ）：由于对下颌骨施加过大的压力可能会损伤关节，因此请用一只手支撑下颌骨，可能的情况下使用咬合块。
体位
倾斜患者的头部，使患者的头与肘部平齐，并支撑后枕骨。
对于下颌，请使用半卧式坐姿，使张开嘴时下咬合平面与地面大致平行。
对于上颚，使用更仰卧的位置，使上牙合平面与地面成60~90度角。
转动头部并伸展颈部，以使牙齿清晰可见和可触及：通常，稍微转开头部以去除操作者站立侧的牙齿，并稍微朝向操作者拔出对侧的牙齿。保持头部向前，以拔除前牙。
逐步描述操作步骤
手术前，先进行根尖周或全景X射线检查来评估有问题的牙齿、周围的牙槽骨及附近结构。
戴上无菌手套，口罩和安全眼镜或面罩。
提供局部麻醉
拔牙
在牙齿后方放置一块部分展开的4” x 4”纱布，以防止牙齿意外脱落进入咽喉。 轻柔地做这件事，以免引起呕吐。
关键步骤 是
分离附着在牙齿上的牙龈套。
使用牙挺获得初始的牙齿移动性。
进一步松动牙齿，然后用镊子拔出。
冲洗，在需要时匙刮牙槽。
应用纱布加压垫。
将＃9骨膜车针尖端插入牙龈套和牙齿之间分离牙龈套。保持该点与齿根接触，沿长轴向齿根尖端推进牙挺； 插入后，牙挺轻轻地将牙龈套撬离牙齿。围绕牙齿一周进行此操作。同样，仅在颊侧，分离要拔除的牙齿和直接相邻的牙齿之间的牙龈小三角乳头。
获得初始牙齿移动性 使用牙挺（例如＃301或＃92）。轻轻地将垂直于牙齿的分离器插入要拔除的牙齿和相邻牙齿之间的空间。分离器应放在牙齿之间的骨顶上。分离器有2个表面； 凹面是工作面，应面对要拔除的牙齿。分离器的一侧紧靠牙齿之间的牙槽骨； 将此侧保持在适当位置用作支点，同时朝向被拔除牙齿的另一侧旋转，松动牙齿并扩大牙槽。请勿将相邻的牙齿用作支点。通常先在拔牙前使用牙龈分离器，然后在拔牙后调动牙挺。直向牙挺也可以沿齿的长轴垂直插入牙根和牙槽之间，并旋转以进一步扩展牙槽。不要将牙齿的腭侧或舌侧的牙槽骨用作支点。以这种方式重复使用牙挺，在使用钳子之前继续松动牙齿。
牙挺的使用
垂直插入牙挺，其凹面正对要拔除的牙齿。朝向根部的边作为支点固定在适当位置，而另一边朝向要移除的牙齿旋转。 |
使用镊子（上牙＃150，下牙＃151）进一步松动牙齿然后拔出它。将镊子的喙插入松动的牙龈下方，沿牙齿的根部平行于牙长轴。施加可控的顶端（朝向根尖）力，使喙沿根部尽可能地滑入窝中，直至到达根尖； 这有助于进一步扩展牙槽。然后用镊子牢牢夹住牙根，在顶端施加压力，就像试图将牙齿进一步推入牙槽中一样。将另一只手的拇指和食指放在牙槽窝的两侧以支撑牙槽，并帮助控制力量防止无意中造成牙槽大面积破裂。接下来，在保持顶端压力的同时，左右摇晃牙齿，并根据需要继续转动牙齿。本质上，该过程是牙槽窝的可控性断裂。当牙齿有足够的活动性时，请轻轻地将其从牙槽中笔直拔出。在牙齿明显松动并可以拔除之前，请勿开始拔牙。
牙科钳的使用
牙钳的喙部沿着牙齿的根部插入，平行于长轴。 |
冲洗牙槽窝 用无菌盐水（如果存在严重感染，可使用洗必泰溶液）。仅当存在牙齿，骨头或异物碎片时，才可对牙槽进行刮擦。如果牙槽已扩展，请使用手指压力对其进行压缩以使其恢复原来的形状。
放置紧紧卷起来的纱布垫 （2英寸x 2英寸或4英寸x 4英寸），用生理盐水蘸湿，直接在牙槽上方（而非相邻牙齿的顶部）。让患者紧咬在牙垫，连续3~4个小时（甚至不许说话）向牙槽直接施压。
术后事项
让患者在拔牙后咬紧折叠、略微沾湿的纱布3至4小时（开始时每30至60分钟更换一次牙垫），以促进牙槽窝中的凝块形成。
预防干槽症 （即，将血凝块保留在牙槽中）指示患者24小时内不要漱口，吐痰，吸吮任何东西或用吸管喝水。如果可能，鼓励一周不吸烟。
24小时后，患者可以开始每天用温盐水轻轻冲洗几次。但是，1周内禁止剧烈漱口。
为了帮助减轻肿胀（在第3或4天达到峰值），让患者在头24小时内敷上冰袋—敷30分钟，然后停30分钟—并在几天内抬高头部睡觉。
在开始的三天内，饮食可能会从流质，到乳制品，再到软食。病人不应在患侧咀嚼，并应避免7天内吃过热或过冷的食物。
除非存在感染或鼻窦意外渗透，否则不使用抗生素。
服用冰片和非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解疼痛； 如果需要，可以使用麻醉镇痛药（例如含可待因，氢可酮或羟考酮的对乙酰氨基酚），具体取决于拔牙后的严重程度。
在1-2天内安排合适的牙医跟进。
告知患者，连续几天间歇性轻度出血或渗血是常见的，如前所述可以通过咬纱布垫进行治疗。
警示和常见错误
多根牙（上磨牙）的根部非常接近窦底，如果在拔除前不进行手术切开（通常由颌面外科医师进行），就有发生鼻窦并发症的显著风险。
过大和/或不受控制的力可能会使牙槽骨，鼻窦或相邻牙齿骨折。
请勿将相邻的牙齿或牙齿腭侧或舌侧的牙槽骨用作支点。
过量的苯佐卡因很少会引起高铁血红蛋白血症。
技巧和窍门
拔牙后适当使用纱布垫在不干扰血块的情况下建立一个组织良好的血块，避免发生干槽症。向患者强调，纱布垫的作用是直接压迫牙槽窝，而不仅仅是吸收血液。 纱布垫必须紧紧地卷起来，略微潮湿一点，并且其尺寸要足够小，以适应拔牙后的空间，以便直接对牙槽窝施加压力。还应强调在头1至2天内不进食，不饮水或睡觉的时候，尽可能对纱布垫持续施加压力的重要性。几天内应避免剧烈冲洗或吐痰，并且禁止吸烟至少1周。
将患者头部置于操作员肘部的高度或略微低于手肘的位置，有助于观察。这也使操作员可以将手臂和肘部保持在身体附近，从而更好地控制力量。
下牙槽神经阻滞（最常见的牙科神经阻滞）麻醉同侧下颌骨（包括牙齿和骨骼），以及下切牙，犬齿、第一前磨牙及外侧（颊）黏膜、同侧下唇和下巴。
主题资源
舌神经位于附近，通常被偶然阻断，麻醉了同侧的口腔底部，内侧（舌）齿龈和舌前三分之二。
如果需要麻醉下颌臼齿和第二前磨牙的外侧（颊侧）牙龈和粘膜，颊神经阻滞（长颊神经）常作为下牙槽神经阻滞程序的一部分。
适应证
禁忌证
并发症
对麻醉剂的过敏反应
麻醉药过量引起的毒性（如癫痫发作，心律失常）
麻醉剂/肾上腺素的血管内注射
血肿
神经病变
针头穿过受感染区域会传播感染
后针过多置入引起面神经（颅神经VII）分支的麻醉
麻醉失败
针在软组织内断裂或丢失
大多数并发症是由于穿刺位置不准确引起。
设备
牙科椅，带头部支撑的直椅或担架
口腔内照明光源
非无菌手套
面罩和安全眼镜，或面罩
纱布垫
棉签涂抹器
牙镜或舌片
抽吸
局部麻醉设备：
局部麻醉药膏*（例如5％利多卡因，20％苯佐卡因）
可注射的局部麻醉药，如2％利多卡因与1：100,000肾上腺素†，或长效麻醉剂，0.5％布比卡因与1：200,000肾上腺素†
牙科抽吸注射器（带有窄针筒和定制的注射麻醉药筒）或其他带锁定针座的窄筒注射器（如3 mL）
25或27号针头：3厘米长，用于神经阻滞
*注意：所有局部麻醉制剂均会从粘膜表面吸收，超过剂量限制可能会产生毒性。软膏比浓度较低的局部液体和凝胶更易于控制。过量的苯佐卡因很少会引起高铁血红蛋白血症。
†局部麻醉药的最大剂量：不含肾上腺素的利多卡因5 mg/kg； 含肾上腺素的利多卡因，7 mg/kg； 布比卡因，1.5 mg/kg。注意：（任何物质）1％的溶液表示10 mg/mL（1 gm/100 mL）。肾上腺素引起血管收缩，从而延长麻醉作用； 这在血管丰富的组织（如口腔粘膜）中很有用。心脏病患者应仅接受有限量的肾上腺素（最多3.5 mL含有1：100,000肾上腺素的溶液）； 或者，使用不含肾上腺素的局部麻醉药。
其它考虑
进行神经阻滞之前，记录下任何已存在的神经缺陷。
无法配合手术的患者可能需要镇静。
如果麻醉剂没有被置于离神经足够近的地方，神经阻滞可能会失败。
每次尝试都要使用新的针头（先前的针头可能已被组织或血液阻塞，从而掩盖了意外的血管内给药）。
如果您不确定针头在哪里或患者不合作，请停止神经阻滞手术并使用其他麻醉方法。
相关解剖学
下牙槽神经是下颌神经的分支，是三叉神经的第三分支。
下牙槽神经在下颌支内侧向下方和向前移动。神经与下牙槽动脉和静脉相伴，进入下颌支中点附近的下颌孔。从这一点出发，神经在下颌骨内部走行并支配整个下颌体。 终末支，颏神经通过前磨牙区域的颏孔重新出现，支配下唇和下颏，以及覆盖下切牙，犬齿和第一前磨牙上的外侧粘膜/牙龈。分支之后，下牙槽神经继续作为切牙神经向前方延伸，支配剩余的牙齿和位于颏孔前的骨骼，直至中线。
舌骨是下颌孔前缘的骨质突起。
喙切迹（臼后窝）是分支前缘的凹陷，位于臼齿后方。
翼突下颌三角是一个脂肪空间，外侧由喙切迹界定，内侧由翼突下颌缝界定。
翼突下颌缝是一条细的垂直带（在颊肌和咽上缩肌汇合处可见的腱线）与翼突下颌三角相连。
将针头由后外侧插入翼突下颌三角，平行于下颌牙咬合平面上方约1 cm。针穿过肌肉和结缔组织时会遇到阻力。
理想的麻醉位置是在舌骨后上方（即下颌孔上方）。
舌神经（也是下颌神经的一个分支）在注射区附近走行延伸，通常在下牙槽神经阻滞时附带麻醉。
体位
将患者稍微倾斜（半卧位），枕位支撑，张大嘴巴，以便可以接近注射部位（分支的内侧）。
惯用右手的操作员应站在患者的右侧，惯用左手的操作员应在患者的左侧。
逐步描述操作步骤
制剂
戴上无菌手套，口罩和安全眼镜或面罩。
用纱布彻底擦干翼突下颌三角。根据需要使用吸力以保持该区域干燥。
用棉签涂抹少量局部麻醉剂，等待2至3分钟以使麻醉起效。
注射局部麻醉剂
指导患者舒适地张大嘴巴。
将拇指或食指尖端放到冠状切迹中，以利于观察针将进入的垂直高度，并缩回脸颊以暴露翼突下颌三角。
将注射器的针管放在对侧下第一和第二前磨牙上方并保持住。
保持针平行于下颌咬合平面并在其上约1 cm处，位于冠状切迹的垂直平面。
为了确定正确的进针角度和进针点，将针尖的一侧与翼突下颌缝的外侧缘相对，以使针尖对准翼突下颌三角，斜面朝向分支。请保持此插入角度进针。
将针尖略微向粘膜内推进。回抽以排除误入血管内，并注入几滴麻醉剂以减轻针头插入本身的疼痛。在略小于1 cm的增量提升后重复这些小剂量注射。
如果患者有突然强烈的感觉异常, 向患者保证这意味着针头在正确的位置。稍微抽出然后重新引导针头可能会减轻这种感觉，但保持朝向内侧支和下颌孔的方向。
进针直到其被分支止住（通常在插入约2至2.5厘米后），然后将针从骨骼中移出1毫米。
如果针头没有碰到下颌骨, 它可能在后部太远（例如进入腮腺）。拔出针头并重新定向（向更前方/向外侧）。
一旦与分支接触，则将针从骨骼中撤出1毫米。
回抽，以排除血管内放置。
如果抽吸显示血管内放置, 将针头收回2至3毫米，然后在注射前再次回抽。
缓慢注入约2至4毫升麻醉剂，但在注射器中保留约0.5毫升以阻滞颊神经。
阻滞颊神经
拔出注射器，并在最后臼齿的咬合面水平，将其重新插入到分支前缘和支前缘外侧。向后进针约3至5毫米。回抽，以排除血管内放置，并注入约0.25 mL麻醉药。
按摩注射部位以加快麻醉起效。
术后事项
在等待麻醉起效（5至10分钟）的同时，让患者休息，放松嘴巴。
警示和常见错误
为了最大程度地减少断针的风险，在插入针之前不要弯曲针头，不要将针插入全部深度（即，插入针座），并指示患者保持静止，张大嘴巴，不要抓住你的手。
4％阿替卡因与1：100,000肾上腺素可用于 骨膜上骨浸润, 但不建议用于神经阻滞手术，因为有报告称其有延长舌神经感觉异常的风险。
技巧和窍门
分散注意力的技巧（例如，与患者交谈或让患者握住他人的手）可能有助于减轻患者的焦虑感。
缓慢注射局部麻醉药（30至60秒）以减轻注射的痛苦。