如何进行紧急拔牙

• 不能存活、无法修复的牙齿发生严重感染

• 明显的牙齿松动（例如，由感染、牙周疾病、外伤引起）有引起误吸的风险

不可修复的牙齿可能是由龋齿、牙髓坏死、继发于牙周疾病的骨质流失，或者引起牙齿缺血或折裂的外伤所引起的。

绝对禁忌证

• 该部位先前曾受到强烈辐射（拔除可能会促使放射性骨坏死）

• 该部位靠近感染或恶性肿瘤区域（拔除可能会扩散疾病）

• 相邻结构断裂（牙齿可能使断端稳定）

相对禁忌证

• 接受注射双膦酸盐或RANK-配体（核因子-κB-配体的受体激活剂）抑制剂治疗的患者（如癌症患者）：拔除可能促使 骨坏死。

• 凝血障碍*：如果可行，应在手术前纠正。

• 妊娠期：许多指南指出，患者在整个妊娠期间均可接受安全治疗。理想情况下，真正的择期治疗应在孕早期推迟，以防止对发育中的胎儿造成潜在伤害（1）。

口服双膦酸盐（例如治疗骨质疏松）的骨坏死风险明显低于注射用双膦酸盐 (2)。然而，在老年患者中，或接受化疗或糖皮质激素治疗或有多种系统性疾病的患者中，特别是在下颌骨，较低的风险仍然存在。

*治疗性抗凝（例如治疗肺栓塞）会增加拔牙出血的风险，但如果逆转抗凝，必须将其与增加的血栓形成风险（如卒中）相权衡。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论 (3–5)。

• 由于用力过大或用力方向错误，导致附近的黏膜、牙齿、上颌骨（如上颌结节或上颌窦）或颌骨（如骨折、颞下颌关节[TMJ]损伤）受损

• 拔除上颌磨牙或某些前磨牙时上颌窦穿孔

• 神经损伤导致感觉改变（例如麻木、长期疼痛、感觉过敏、味觉丧失）

• 牙齿或牙齿碎片掉入上颌窦

• 牙齿误吸

• 牙科椅，带头部支撑的直椅或担架

• 口腔内照明光源

• 非无菌手套

• 面罩和安全眼镜，或防护面罩

• 纱布垫

• 棉签

• 牙镜或舌片

• 抽吸器，最好是尖端较窄（3-5毫米）而非Yankauer吸引棒

• 下颌牙橡胶咬合块（通过防止对下颌骨施加过大的压力来保护TMJ，儿童尺寸通常足以用于儿童和成人）

• 牵开器（例如，Minnesota脸颊牵开器，Weider舌头牵开器）

• 牙挺——#9 Molt：骨膜剥离器；#301（窄）或#34（宽）：直挺；#92：枪刺状牙挺

• 拔牙钳——#150或#150S（小）：通用上颌拔牙钳；#151或#151S（小）：通用下颌拔牙钳

最少的基本牙科器械包括小型骨膜剥离器（Molt或Freer）、#301牙挺和通用拔牙钳（#150 [上颌]，#151 [下颌]）。

局部麻醉设备

• 表面麻醉药膏*（例如5%利多卡因，20%苯佐卡因）

• 可注射的局部麻醉药，如2％利多卡因与1：100,000肾上腺素†，或较长效麻醉剂，0.5％布比卡因与1：200,000肾上腺素†

• 牙科抽吸注射器（带有窄针筒和定制的注射麻醉药筒）或其他带锁定针座的窄筒注射器（如3 mL）

• 25G或27G针头：2 cm长，用于骨膜上浸润麻醉；3cm长 用于神经阻滞

*注意：所有表面麻醉制剂均会从黏膜表面吸收，超过剂量限制可能会产生毒性。软膏比浓度较低的表面麻醉液体和凝胶更易于控制。过量的苯佐卡因很少会引起高铁血红蛋白血症。

† 成人局部麻醉药最大剂量：不含肾上腺素的利多卡因，5 mg/kg，总最大剂量为300 mg；含肾上腺素的利多卡因，7 mg/kg，总最大剂量为500 mg；不含肾上腺素的布比卡因，2mg/kg，总最大剂量为175 mg。注意：1％的溶液（任何物质）表示10 mg/mL（1gm/100 mL）。肾上腺素引起血管收缩，从而延长麻醉效果； 这在血管丰富的组织（如口腔粘膜）中很有用。心脏病患者应仅接受限量肾上腺素（含1：100,000肾上腺素的溶液最多3.5 mL）； 或者，使用不含肾上腺素的局部麻醉药。

• 如果需要拔牙，且口周软组织也需要修复（例如唇部撕裂伤），最好从内向外操作（即先拔牙，然后修复唇部）。

部分患者需预处理：

• 心内膜炎的抗生素预防在拔牙之前应给予高危患者（1，2）。

• 无法配合手术的患者可能需要镇静。

• 上颌窦的底部非常薄，牙根可能毗连或可能进入窦。

• 上颌骨的侧壁相对较薄。因此，大多数上颌牙齿可以通过在牙齿的根尖（牙根尖端）上方进行简单的局部浸润来麻醉，因为麻醉液很容易通过较薄的侧壁骨扩散。

• 下牙槽神经：获取X线片以评估下磨牙根与下牙槽神经的接近程度，以避免意外神经损伤。

• 其他牙神经：为避免神经损伤，应避免翻开附近的黏膜（即下颌骨的舌侧[舌神经]、下颌前磨牙区的颊侧[颏神经]），在翻开上颌尖牙/前磨牙上方的黏膜（眶下神经）时需谨慎。

• 颞下颌关节（TMJ）：由于对下颌骨施加过大的压力可能会损伤关节，因此请用一只手支撑下颌骨，可能的情况下使用咬合块。

• 使患者处于倾斜体位，让患者的头部与您的肘部平齐，并提供枕部支撑。

• 对于下颌，请使用半卧式坐姿，使张开嘴时下咬合平面与地面大致平行。

• 对于上颚，使用更仰卧的位置，使上牙合平面与地面成60~90度角。

• 转动头部并伸展颈部，以使牙齿清晰可见和可触及：通常，稍微转开头部以去除操作者站立侧的牙齿，并稍微朝向操作者拔出对侧的牙齿。保持头部向前，以拔除前牙。

手术前，先进行根尖周或全景X射线检查来评估有问题的牙齿、周围的牙槽骨及附近结构。

• 戴上非无菌手套、口罩和安全眼镜，或面罩。

提供局部麻醉

• 考虑是否需要镇静。

• 对大部分下颌牙，做下牙槽神经阻滞。

• 对大部分上颌牙，做骨膜上浸润（根尖阻滞）。

• 如果需要补充麻醉，在牙齿周围行局部浸润（区域阻滞）。

拔牙

• 将一块部分展开的4英寸×4英寸（10厘米×10厘米）纱布垫放置在牙齿后方，以防止牙齿不慎落入咽喉；操作时动作要轻柔，避免引起恶心。

关键步骤 是

• 分离附着在牙齿上的牙龈套。

• 使用牙挺获得初始的牙齿移动性。

• 进一步松动牙齿，然后使用拔牙钳将其拔出。

• 冲洗牙槽窝，必要时进行刮治。

• 应用纱布加压垫。

为了分离牙龈袖口，将9号骨膜剥离器的尖端插入牙龈袖口与牙齿之间。保持尖端与牙根接触，并沿长轴向牙根尖端推进剥离器；在插入过程中，剥离器轻轻地将牙龈袖口从牙齿上剥离。围绕牙齿一周进行此操作。同样，仅在颊侧，分离要拔除的牙齿和直接相邻的牙齿之间的牙龈小三角乳头。

使用直牙挺（如301号或92号）使牙齿获得初始松动。将牙挺垂直于牙齿，轻轻插入要拔除的牙齿与相邻牙齿之间的间隙中。牙挺应放在牙齿之间的牙槽嵴顶上。牙挺有2个面；凹面是工作面，应朝向要拔除的牙齿。牙挺的一侧边缘紧靠牙齿之间的牙槽骨；将该边缘保持在原位用作支点，同时将另一侧边缘朝向要拔除的牙齿旋转，以松动牙齿并扩大牙槽窝。请勿将相邻的牙齿用作支点。通常先在要拔除牙齿的前侧（近中侧）使用直牙挺松动牙齿，然后再在后侧（远中侧）进行。直牙挺也可以沿着牙齿的长轴垂直插入牙根与牙槽窝之间，并进行旋转以进一步扩大牙槽窝。不要将牙齿的腭侧或舌侧的牙槽骨用作支点。以这种方式重复使用牙挺，在使用钳子之前继续松动牙齿。

牙挺的使用

垂直插入牙挺，其凹面正对要拔除的牙齿。朝向根部的边作为支点固定在适当位置，而另一边朝向要移除的牙齿旋转。

使用拔牙钳（上牙用150号，下牙用151号）进一步松动牙齿并将其拔出。将拔牙钳的钳喙插入松动的牙龈下方，顺着牙根并平行于牙齿长轴。施加可控的根尖向（朝向牙根尖）的力，使钳喙沿牙根尽可能深地向根尖方向滑入牙槽窝中；这有助于进一步扩大牙槽窝。然后用拔牙钳牢牢夹住牙根，向根尖方向施加压力，就像试图将牙齿进一步推入牙槽窝中一样。将另一只手的拇指和食指放在牙槽窝的两侧以支撑牙槽，并帮助控制力量防止无意中造成牙槽大面积破裂。接下来，在保持根尖压力的同时，以左右摆动的方式摇动牙齿，根据需要持续操作以使牙齿松动。该过程是一种牙槽窝的可控性骨折。当牙齿有足够的活动性时，请轻轻地将其从牙槽中笔直拔出。在牙齿明显松动并可以拔除之前，请勿开始拔牙。

拔牙钳的使用

牙钳的喙部沿着牙齿的根部插入，平行于长轴。

用无菌生理盐水冲洗牙槽窝（如果存在严重感染，可使用氯己定溶液）。仅当存在牙齿、骨头或异物碎片时，才对牙槽窝进行刮治。如果牙槽窝已被扩大，请用手指加压捏拢，使其恢复原状。

放置紧紧卷起来的纱布垫 2英寸x 2英寸或4英寸x 4英寸（5厘米x 5厘米或10厘米x 10厘米），用生理盐水蘸湿，直接在牙槽上方（而非相邻牙齿的顶部）。让患者紧咬纱布垫，连续3至4个小时（甚至在说话时也不要松开）直接向牙槽窝施压。

• 让患者在拔牙后咬紧折叠、略微沾湿的纱布3至4小时（开始时每30至60分钟更换一次牙垫），以促进牙槽窝中的凝块形成。

• 为了预防干槽症（即，将血凝块保留在牙槽窝内），指示患者在24小时内不要用力漱口、吐口水、吸吮任何东西或用吸管喝水。如果可能的话，鼓励患者戒烟一周（1，2）。

• 24小时后，患者可以开始每天用温盐水轻轻漱口几次。但是，1周内禁止剧烈漱口。

• 为了帮助减轻肿胀（在第3或4天达到峰值），让患者在头24小时内敷上冰袋—敷30分钟，然后停30分钟—并在几天内抬高头部睡觉。

• 在最初的3天内，饮食可以从流质逐步过渡到乳制品，再到软食。病人不应在患侧咀嚼，并应避免7天内吃过热或过冷的食物。

• 除非存在感染或上颌窦被意外穿透，否则不需使用抗生素。

• 给予碎冰块和非甾体抗炎药（NSAIDs）以缓解疼痛；如果需要，可以根据拔牙创伤的严重程度使用麻醉性镇痛药（例如含可待因、氢可酮或羟考酮的对乙酰氨基酚）。

• 在1-2天内安排合适的牙医跟进。

• 告知患者，连续几天间歇性轻度出血或渗血是常见的，如前所述可以通过咬纱布垫进行治疗。

• 多根牙（上磨牙）的根部非常接近窦底，如果在拔除前不进行手术切开（通常由颌面外科医师进行），就有发生鼻窦并发症的显著风险。

• 过大和/或不受控制的力量可能会导致牙槽骨或上颌窦壁骨折，或使相邻牙齿折断。

• 请勿将相邻的牙齿或牙齿腭侧或舌侧的牙槽骨用作支点。

• 过量的苯佐卡因很少会引起高铁血红蛋白血症。

• 拔牙后通过适当使用纱布垫并避免干扰血块，促进形成组织良好的血凝块，从而预防干槽症。向患者强调，纱布垫的作用是直接压迫牙槽窝，而不仅仅是吸收血液。 纱布垫必须紧紧地卷起来，略微潮湿一点，并且其尺寸要足够小，以适应拔牙后的空间，以便直接对牙槽窝施加压力。还应向患者强调，在头1至2天内，除了进食、饮水或睡觉外，应尽可能持续对纱布垫施压。几天内应避免剧烈漱口或吐口水，并且至少1周内禁止吸烟。

• 将患者头部置于操作员肘部的高度或略微低于手肘的位置，有助于观察。这也使操作员可以将手臂和肘部保持在身体附近，从而更好地控制力量。