移植概述

在移植前的筛查中，受者和供者需要检测

受者 需要被检测

对于以下情况，HLA配型是最为关键的：

以下几种典型的移植一般都很紧急，经常在还没有进行HLA配型的情况下进行，因此配型在这类器官移植中的作用现在仍不十分清楚:

受者和供者间之间组织相容性的主要决定因素是外周血或淋巴结中淋巴细胞的HLA分型。 有超过1250个等位基因决定6种HLA抗原（HLA-A，-B，-C，-DP，-DQ，-DR），因此配型非常困难。例如，在美国的肾移植中，受者和供者匹配的HLA抗原平均只有6个中的2个。尽可能多的HLA抗原的匹配显著提高了来自活体相关肾脏和造血干细胞供体的移植物的功能存活率；来自非亲缘供体的移植物的HLA匹配也能提高存活率，但由于多种未检测到的组织相容性差异，这一点要少得多。更有效的免疫抑制疗法已经使移植的范围得到扩展，由于免疫抑制疗法更加有效，HLA不匹配不会自动取消患者的移植资格。

ABO和HLA的匹配对移植物的存活至关重要。 ABO错配是超急性排斥反应的基础，因为血管内皮细胞表面有ABO抗原，在富含血管（如肾脏、心脏）的移植物中尤为突出。对供者HLA和ABO抗原的预先致敏可能是由于先前的多次输血、移植或怀孕造成。常用的方法是用受者的血清和患者的淋巴细胞在补体存在的情况下进行细胞毒试验，或通过血清学检查可以发现受者是否已经致敏。 交叉试验结果阳性表明受者血清中有直接抗供者ABO或HLA抗原的抗体存在，这种情况是移植的绝对禁忌证，除非小于14个月婴儿的移植，因为这时婴儿体内可能还未产生同种血细胞凝集素。

当无法获得更匹配的移植物时，大剂量IVIG和 血浆置换 血浆置换 血液分离是指用机器分离血液中的细胞和可溶性成分的过程。通常对供血者进行血液分离，在此过程中将全血离心以获得 单个血液成分（如红细胞[RBCs]、血小板、基于比重的血浆），用于不同患者的输血。单采分离法也可有效地用于治疗各种疾病（ 1)。 治疗性血液单采包括... Common.TooltipReadMore 被用于抑制抗HLA抗体以有助于移植。成本高，但中期的结果是令人鼓舞的，与那些未致敏的病人类似。

即使交叉实验结果阴性也不能保证移植完全安全，因为当ABO抗原是相容的但不是相同时（供者为O型，而受者为A型、B型或AB型），供体的白细胞可能会产生抗体导致溶血。

虽然HLA和ABO抗原匹配有利于移植物存活，但对非白人患者来说不利，因为

在移植前，必须对供着和受者可能接触的常见病原菌和活动性和潜在感染进行检查，以降低感染的风险并减少由于使用免疫抑制剂可能导致受者感染加重的风险。

这种筛查通常包括病史和测试

阳性结果可能需要移植前或移植后的抗病毒治疗（例如， 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒 （CMV） 感染 巨细胞病毒（CMV，人类疱疹病毒5型）感染可以导致很多严重程度不同的感染。没有严重咽炎的传染性单核细胞增多症综合征是常见的。严重的局部病变，包括视网膜炎主要发生在HIV感染患者，此外在接受器官移植的患者和其他免疫缺陷患者中也有发生。严重的全身性感染主要是在新生儿和免疫缺陷者中发生。实验室检查可以帮助... Common.TooltipReadMore 、 乙型肝炎 B型肝炎，慢性 乙型肝炎是慢性肝炎常见的原因。患者可无症状或有非特异性表现，如疲劳和不适。诊断是通过血清学检测。如果不进行治疗，则通常引发肝硬化；即使没有肝硬化，肝细胞癌的风险也会增加。抗病毒药物不能治愈，但可以控制病毒。 （参见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述... Common.TooltipReadMore 或丙型肝炎）或抗结核治疗，或者在活动性感染的情况下禁止移植，直到感染得到控制后才可移植（例如，如果检测到HIV与AIDS）。

绝对禁忌症包括如下几点：

相对禁忌症包括以下情形：

社会心理因素在决定移植是否成功中也发挥了重要作用。例如，滥用药物或心理状态不稳定的患者不太可能坚持必要的终身治疗方案和随访。

移植禁忌证在每个医疗中心决定移植受者的标准上不同。HIV感染不再被认为是绝对禁忌症，因为抗病毒药物和免疫抑制剂通常对需要它们的移植受者耐受良好且有效。

移植时通常给予高剂量的皮质类固醇，然后逐渐减少剂量至维持剂量，持续给予。移植后几个月，可隔日使用皮质激素，这样能减少对儿童患者生长发育的影响。如果发生排斥反应，则必须再次使用大剂量皮质激素。

一些中心使用了减少对皮质类固醇需求的方案（类固醇保留方案），并且正在进一步完善。两个例子包括霉酚酸酯和mTOR抑制剂与钙调神经磷酸酶抑制剂或belatacept联合使用。

这类药物[环孢素（cyclosporine）、他克莫司（tacrolimus）]能阻碍T细胞的细胞因子转录，从而抑制T细胞的增殖和活性。

环孢素是在心脏和肺移植中运用最广泛的药物， 环孢素可单独使用，但通常与其他药物联用（如咪唑嘌呤、泼尼松）以减少用药剂量、降低毒性作用。移植后，应尽快将初始剂量减少到维持量。环孢素在体内被细胞色素P-450 3A酶代谢，血药浓度受多种其他药物的影响。

环孢素最严重的剂量依赖副作用为肾毒性；环孢素引起传入（肾小球前）小动脉的血管收缩，导致肾小球损伤、难治性肾小球低灌注，并可能导致慢性肾功能衰竭。另外，B细胞淋巴瘤和多克隆B细胞增殖在接受环孢素或同时联用其他T细胞免疫抑制剂的患者中发生率增加，这可能与EBV(Epstein-Barr virus)感染有关。 其他副作用包括糖尿病、肝脏毒性、痛风、难治性高血压、神经毒性（包括震颤）、增加其他肿瘤发生率以及其他较轻的副作用（如牙龈增生、多毛症）。血清环孢素水平与有效性或毒性不密切相关。

他克莫司在肾移植、肝移植、胰腺移植和小肠移植中最常用。他克莫司可在移植时或第二天起使用。剂量需依据血药浓度调整，但其血药浓度受许多其他药物以及环孢素的影响。他克莫司可在环孢素效果不佳或发生严重副作用时使用。

他克莫司的副作用与环孢素相似，但他克莫司更易引起糖尿病，而牙龈增生和多毛症相对少见。在服用他克莫司的患者，淋巴增生性疾病似乎常常发生，甚至仅移植后数周，并且当药物停止时可以部分地或完全地解决。如果出现淋巴增生性疾病，应停用他克莫司，改用环孢素或其他免疫抑制剂。

这些药物（硫唑嘌呤、霉酚酸酯）抑制细胞增殖，尤其是白细胞增殖。

咪唑嘌呤是一种抗代谢剂，通常在移植时开始使用。多数患者对咪唑嘌呤耐受较好。最严重的不良反应是骨髓抑制，尤其是在硫嘌呤S-甲基转移酶（TPMT）缺乏症患者中，很少出现肝炎或肝静脉闭塞性疾病。全身过敏反应的发生率<>

霉酚酸酯是酶酚酸的前体，能可逆地抑制肌苷单磷酸脱氢酶，这种酶是鸟嘌呤核苷酸通路中的一种酶，在淋巴细胞增殖中具有限速作用。霉酚酸酯与环孢素（或他克莫司）和皮质类固醇一起用于肾、心脏或肝移植患者。最常见的副作用为白细胞减少症、恶心、呕吐和腹泻。在大多数移植应用中，它已取代硫唑嘌呤。

这类药物（西罗莫司、依维莫司）阻断了淋巴细胞内关键的调节酶（雷帕霉素哺乳动物靶点[mTOR]），从而阻止细胞周期并抑制淋巴细胞对细胞因子刺激的反应。

西罗莫司一般情况下和环孢素及皮质激素同时使用，适用于肾脏功能不全的患者。副作用包括高脂血症、间质性肺炎、下肢水肿、伤口愈合不佳、伴白细胞减少的骨髓抑制，以及血小板减少和贫血。

依维莫司 常用于预防肾脏和肝脏移植排斥反应。它的副作用与西罗莫司相似。

例子

两者都是针对人体细胞的动物抗血清部分：

ALG和ATG抑制细胞免疫功能的同时保留体液免疫功能。它们与其他免疫抑制剂同时使用能降低剂量和毒性。 用ALG和ATG治疗急性排斥反应能提高移植物的存活率，移植时使用能降低排斥反应的发生率，并能延后环孢素的使用，从而减少毒性作用。

使用高度纯化的血清成分能显著减少副作用（如过敏反应、血清病、抗原-抗体复合物介导的肾小球肾炎）。

与ALG和ATG相比，针对T细胞的单克隆抗体提供了更高浓度的抗T细胞抗体和更少的无关血清蛋白。

抗IL-2受体的单克隆抗体能阻断活化T细胞分泌的IL-2的作用，从而抑制T细胞的增殖。巴利昔单抗为人源性的也是唯一仍可使用的抗IL-2受体抗体，目前被用于治疗肾、肝和小肠移植的急性排斥反应。他们也被用于移植时的免疫抑制辅助治疗。报道的唯一副作用是严重过敏反应，但是不能排除增加淋巴增殖性疾病的风险。

贝拉西普，抑制T细胞共刺激通路的另一种抗体，可在肾移植中使用。然而，进行性多灶性白质脑病（一种致命中枢神经系统病毒性疾病）的发生率似乎增加，其他病毒感染的发生率也在增加。移植后淋巴增殖性疾病是另一个问题。贝拉西普用于因使用钙调神经磷酸酶抑制剂而增加肾毒性风险的肾移植受者。

在肾移植发生排斥反应并且其他治疗（如激素、ATG）无效时，对移植物和（或）受者局部进行放疗。全淋巴照射能安全的抑制细胞免疫，作用原理为早期激活抑制性T细胞，后期对抗原反应特异性细胞克隆清除。然而，由于免疫抑制剂现在是如此的有效，需要放疗是极为罕见的。

治疗进展的方向为抑制移植物抗原特异性的免疫反应，而在同时不影响其他正常的免疫功能。有两项进展受到关注：

实体器官的排斥反应可以为超急性、加速性、急性或慢性（迟发性）。这些类别可以通过开始的时间和组织病理学进行大致区分。症状因器官而异（见表 按类别分类的移植排斥表现 不同类型移植排斥的症状 ）

超急性排斥反应具有以下特点：

在进行预先组织配型后，已经非常罕见（<>

加速性排斥反应具有以下特点：

加速性排斥反应也相当少见。治疗方法为大剂量激素冲击疗法，如果发生血管改变，则使用抗淋巴细胞血清制剂。 血浆置换 血浆置换 血液分离是指用机器分离血液中的细胞和可溶性成分的过程。通常对供血者进行血液分离，在此过程中将全血离心以获得 单个血液成分（如红细胞[RBCs]、血小板、基于比重的血浆），用于不同患者的输血。单采分离法也可有效地用于治疗各种疾病（ 1)。 治疗性血液单采包括... Common.TooltipReadMore 可以更快地清除循环中的抗体，已经取得了一些成功。

急性排斥 是移植后的移植物破坏反应，具有以下特点：

在移植后10年内发生的约1/2的排斥反应属于急性排斥反应。 急性排斥反应经常可被加强的免疫抑制治疗逆转（如激素和/或ALG的冲击疗法）。当急性排斥反应缓解后，移植物已经损坏的部分将会被纤维组织修补，其余部分可以保留原有的功能，一般来说免疫抑制剂的使用可以降到非常低的水平，移植物可以存活较长时间。

慢性排斥反应是移植器官功能障碍，通常没有发热。它具有以下特点：

慢性排斥反应约占所有排斥反应的1/2。慢性排斥反应不受免疫抑制剂的影响而自行进展，现在仍没有明确有效的治疗方法。已有他克莫司在少数患者中控制慢性肝排斥的报道。

移植患者容易遭受感染，因为

偶然供体会成为感染源（如巨细胞病毒[CMV]感染）。

无局部症状性的发热是感染的常见表现。当然，发热也可以是急性排斥反应的表现，但其通常还会伴有移植器官功能衰竭的表现。 如果不伴有移植物器官功能衰竭，则对于发热的诊断过程与 不明原因发热 （FUO）不明原因发热 不明原因发热（fever of unknown origin， FUO）定义为肛温≥38.3°C持续三周以上，病因不属于：潜伏和自限性疾病，急性致命性疾病，存在明确的局灶症状体征的病变，或者通过胸片、尿分析、血培养检查有异常的病变。 FUO分为4个类别：... Common.TooltipReadMore 类似；了解发热时症状和体征出现的时间有助于鉴别诊断。

移植后的第一个月内，与其他术后院内感染相同，大多数感染是由细菌或真菌引起（如, Pseudomonas铜绿假单胞菌肺炎、革兰氏阳性细菌引起的伤口感染）。这时最重要的威胁是早期感染的病原可能感染到移植物或缝合处的血管，造成真菌性动脉瘤或伤口裂开。

机会感染多在移植后1～6个月内发生(治疗见诊疗手册别处)。感染可能是细菌性（如李斯特菌或诺卡放线菌）、病毒性（如BK病毒[肾移植受者中常见的机会性多瘤病毒]、CMV、EBV、水痘-带状疱疹病毒、乙型肝炎或丙型肝炎病毒）、真菌性（如曲霉菌、隐球菌、 卡氏肺囊虫感染）或寄生虫性的（如类圆线虫、弓形虫、锥虫、利什曼原虫）。许多这些感染均与使用高剂量的皮质类固醇相关。

移植6个月后，约80%的患者感染风险恢复到基线水平。 约有10%的患者出现早期感染并发症，如移植物病毒感染、迁延性感染（如CMV视网膜炎，结肠炎）或病毒感染引发的肿瘤（如肝炎和和随后的肝细胞癌，人乳头状瘤病毒和随后的基底细胞癌）。其他患者（5%～10%）出现慢性排斥反应，需要大剂量的免疫抑制剂，因此发生机会感染的风险很高。感染的风险取决于接受的移植物，接受肾移植风险最低，肝和肺移植受者风险最高。

大多数患者在移植后都会接受抗生素治疗以降低感染风险。 应依据个体的风险不同和移植种类的不同选择抗生素，常规包括甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲唑80/400mg口服，1次/日，持续4～12个月，预防 P. jirovecii肺孢子虫感染或肾移植后肾盂肾炎。 粒细胞减少的患者有时也给予喹诺酮类的抗生素（如左旋氧氟沙星500mg口服或静注，1次/日）预防革兰氏阴性菌感染。通常情况下，患者预防性用更昔洛韦或阿昔洛韦，因为CMV和其他病毒感染较常发生在移植后的头几个月，当免疫抑制剂剂量最高时。给予的剂量取决于患者的肾功能。

移植后可以安全的给予灭活疫苗。必须平衡 减毒活疫苗 接种限制条件、注意事项和高危群体 免疫力可以通过 使用抗原（如疫苗、类毒素）主动获得 或者通过使用抗体（如免疫球蛋白、抗毒素）被动获得。 类毒素是一种细菌外毒素，被减毒后丧失了毒性但仍能刺激机体产生抗体。 疫苗是一种由完整的（活的或灭活的）细菌或病毒，或者细菌或病毒的某些成分制成的非致病性混悬液。 Common.TooltipReadMore 的风险与他们的潜在收益，因为在免疫抑制的患者可以发生临床显著的感染和加剧排斥反应，即使血液中免疫抑制剂水平很低。

在实体器官移植后的前6个月内，15～20%的患者的肾小球滤过率（GFR）下降了30～50%。这些患者通常也发生高血压。接受肠道移植的发生率最高（21%），因为需要高的血液免疫抑制剂（通常是钙调神经磷酸酶抑制剂 ）水平维持移植物。接受心-肺移植的发生率最低（7%）。钙调神经磷酸酶抑制剂的肾毒性和致糖尿病作用是最重要的因素，但围手术期肾损害、移植前肾功能不全和其他肾毒性药物的使用也有影响。

在最初的下降后，GFR通常会稳定或减缓下降的速度。尽管如此，进展到终末期肾病需要透析的患者，其死亡风险高4倍，除非进行肾移植。移植后早期停止使用钙调神经磷酸酶抑制剂可以预防肾衰竭，但是安全的最小剂量仍不清楚。

长期使用免疫抑制剂会使由病毒感染导致的肿瘤发生率增加，特别是鳞状细胞癌和基底细胞癌，淋巴细胞增生（主要是B细胞非霍奇金淋巴瘤）、肛门与生殖器（包括宫颈）癌、口咽癌和卡波西肉瘤。

治疗与没有使用免疫抑制的患者类似，对于肿瘤分级低的患者，通常不需要减少或停止免疫抑制剂的用量，但在恶性程度高的肿瘤或淋巴瘤患者中则不然。尤其是，如果发生淋巴增殖性疾病，应当停止嘌呤代谢拮抗剂（硫唑嘌呤，霉酚酸酯）和他克莫司。

移植前有骨质疏松症风险（如因为体力活动减少、烟草和/或酒精摄入，或先已存在的肾脏疾病）的患者可能出现骨质疏松进行性加重，因为免疫抑制剂（尤其是皮质类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂）可增加骨质吸收。非常规的使用维生素D和二磷酸盐，或其他抗骨质吸收的药物，可能对预防此类问题有效。

生长迟滞在儿童患者中，因长期使用激素造成的生长迟滞值得重视。逐渐减少激素用量直到最低维持量可能减轻生长迟滞的问题。

动脉硬化可能由使用钙调神经磷酸酶抑制剂、雷帕霉素（西罗莫司、依维莫司）和激素造成的高脂血症引起，其典型的表现可在肾移植> 15年后出现。

移植物抗宿主病 （GVHD）发生在供体T细胞对受者自身抗原发生应答的情况下。GVHD主要影响 造血干细胞移植s 早期并发症 造血干细胞移植（HSCT）的技术发展非常迅速，为治愈血液系统肿瘤（如 白血病、 淋巴瘤、 骨髓瘤）以及血液系统其他疾病（如原发性免疫缺陷、 再生障碍性贫血、 脊髓发育不良）提供了希望。造血干细胞移植有时也用于对化疗有反应的实体肿瘤（例如，一些生殖细胞肿瘤）。... Common.TooltipReadMore ，但是也可能影响肝移植或小肠移植。它可以包括组织炎症损伤，尤其是肝脏、肠道和皮肤，以及血液恶病质。

痛风 既往有高尿酸血症和/或有痛风病史的患者，尤其是接受肾或心脏移植的患者，可能会加重，并可能因药物相互作用而在移植后加重。对尿酸降低药物风险增加的患者进行积极的术前治疗可能有助于预防。