乙型肝炎，慢性

根据潜在的肝脏损害程度，慢性乙型肝炎的临床表现各有不同。

许多患者，特别是儿童，无症状。然而，全身乏力，食欲不振，疲劳是常见的，有时有低热和非特异性上腹部不适。通常无黄疸。

通常最先表现为

• 慢性肝病或肝硬化体征（如脾大、蜘蛛痣、肝掌）。

• 肝硬化的并发症（例如，门静脉高压，腹水，脑病）

肝外表现可能包括结节性多动脉炎和肾小球疾病。

• 血清学检测

• 肝活检

发生下列情况要怀疑慢性乙型肝炎的诊断：

• 提示性症状和体征

• 偶然发现的氨基转移酶水平升高

• 既往诊断过急性肝炎

通过检测乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性、乙型肝炎核心抗体IgG（IgG抗-HBc）阳性及IgM抗-HBc阴性（参见表乙型肝炎血清学），并通过定量检测乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）来明确诊断。

如果确诊为慢性乙肝，进一步检查HBeAg和抗-HBe可有助于预后评估和指导抗病毒治疗。如果血清学证实的 HBV 感染严重或患者属于已知的高危人群（例如 HIV 感染者、注射吸毒者、男男性行为者或来自高流行地区的移民，可能HBsAg 阳性，HBV DNA 低，但 ALT 水平高），检测丁型肝炎病毒抗体（抗 HDV）。

治疗前和治疗过程中定量HBV-DNA检测（病毒载量）用于评估治疗反应。

无创评估 纤维化 （FIB-4指数、超声检查和弹性成像）是在诊断慢性乙型肝炎后进行纤维化程度评估的。

肝活检有时用于评估肝损伤的程度，并排除其他原因的肝病。肝活检在不符合明确治疗指南的情况下最有用 (参见美国肝病研究协会临床实践指南 《慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗更新：AASLD 2018年乙型肝炎指南》）。

• 抗病毒药物

• 有时肝移植

（另请参阅美国肝病研究协会 [AASLD] 指南 《慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗更新：AASLD 2018年乙型肝炎指南》。）

抗病毒治疗适用于有下列一项或多项的慢性乙肝患者：

• 转氨酶水平升高

• HBV病毒载量升高

• 疾病进展的临床或活检证据。

治疗目的是清除HBV-DNA (1, 2)。治疗偶尔会导致乙型肝炎e抗原（HBeAg）的消失，甚至更罕见的是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的消失。但是，大多数接受治疗的慢性乙型肝炎患者必须终身治疗。这些药物不能治愈这种疾病。

过早停药可能造成病情复发和加重。但是，如果发生下列情况之一（2），治疗可能要停止：

• HBeAg转化为相应的e抗体（anti-HBe）。

• HBsAg转阴。

多种抗病毒药物对乙型肝炎有效，但目前仅推荐四种：恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、替诺福韦艾拉酚胺和聚乙二醇干扰素-α（聚乙二醇干扰素-α）。阿德福韦、干扰素α、拉米夫定和替比夫定曾被使用，但由于副作用和产生耐药性的风险增加，不再推荐作为一线治疗。

一线治疗通常包括以下之一：

• 口服抗病毒药物，例如恩替卡韦（一种核苷类似物）或替诺福韦（一种核苷酸类似物）

• 聚乙二醇干扰素-α

口服抗病毒药物副作用少，可以给予失代偿性肝病患者。乳酸性酸中毒是一种潜在的副作用，如果有临床表现应检查乳酸水平。联合疗法尚未证明优于单一疗法。开始治疗之前，应先对患者进行HIV检测。

如果HBeAg阳性的慢性HBV感染患者HBsAg检测不到并且HBeAg发生血清学转换，这些患者可停用抗病毒药物。HBeAg阴性慢性HBV感染者几乎总是需要长期服用抗病毒药物以维持病毒抑制；他们已经产生了抗-HBe抗体，因此停止乙肝治疗的唯一特定标准是HBsAg检测不到。

恩替卡韦 具有高的抗病毒能力，耐药罕见;它被认为是HBV感染的一线治疗。恩替卡韦对阿德福韦耐药株有效。剂量为0.5mg每天一次口服，然而既往应用过其他核苷类似物 的患者剂量为1mg每天一次口服。肾功能不全患者须减量使用。虽然对于妊娠的安全性尚未确定，但是严重的副作用少见。

替诺福韦 已经取代阿德福韦（较旧的核苷酸类似物），为第一线治疗。替诺福韦是乙肝最有效的口服抗病毒药物;耐药发生最少。它很少有不良反应。替诺福韦有两种形式：

• 富马酸替诺福韦酯(TDF)

• 替诺福韦艾拉酚胺（TAF），是较新的一种

如果肌酐清除率降低，则可能需要减少 TDF 的给药频率。潜在的副作用包括肾病、Fanconi综合征和骨软化症。如果患者有肾功能损害的风险，应至少每年检查一次肌酐清除率，血清磷酸盐以及尿液中的葡萄糖和蛋白质。如果患者有骨折史或存在骨质减少的危险因素，应考虑在基线时和治疗期间进行骨密度检查。

如果肌酐清除率降低，则无需调整 TAF 的剂量。TDF和TAF的疗效相似，但对于需要关注肾毒性或骨密度问题的患者，TAF更安全。在开始治疗前和治疗期间，应检查血清肌酐和磷、肌酐清除率以及尿糖和尿蛋白。

聚乙二醇干扰素-α可以代替干扰素-α。聚乙二醇干扰素α每周注射一次，持续48周。副作用与干扰素α相似，但可能较轻。接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者有40％以上报告出现疲劳，发烧，肌痛和头痛。其他潜在的副作用包括情绪障碍，血细胞减少和自身免疫性疾病。

聚乙二醇干扰素-alpha的禁忌症包括：

• 失代偿期肝病

• 自身免疫性肝炎

• 肾衰竭

• 免疫抑制状态

• 实体器官移植

• 血细胞减少症

以下检测用于监测接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者：

• 全血细胞计数(每月至每3个月1次)

• 促甲状腺激素水平(每3个月1次)

• 临床监测自身免疫性、缺血性、神经精神性和感染性并发症

• 如有临床指征，应检测乳酸水平

• 开始治疗前进行HIV检验

如果上述药物不可用，可考虑非优选抗病毒疗法（阿德福韦、拉米夫定、替比夫定、干扰素α）。

阿德福韦 是核苷酸类似物。剂量为10毫克，口服，每日1次。它不是首选的一线治疗方法，因为有肾衰竭和乳酸性酸中毒的风险。

拉米夫定（一种核苷类似物）不再被视为HBV感染的一线治疗，因为与较新的抗病毒药物相比，其耐药风险更高且疗效更低。剂量为100mg，口服，每日1次;它几乎没有副作用。

替比夫定是一种核苷类似物，药效明显强于拉米夫定，但耐药发生率也高。不考虑为一线用药。用量为600 mg，口服，每日1次。

干扰素-α可以使用，但不再被视为一线治疗方案，通常已被聚乙二醇干扰素-α所取代。

对于HBV引起的终末期肝病，应考虑肝移植。在HBV感染的患者，长期使用一线口服抗病毒药物和围移植期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）改善了肝移植术的结局。与其他适应症进行的肝移植相比，生存率相当或更优，且乙型肝炎复发率极低。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. Alpha-Foetoprotein and/or Liver Ultrasonography for Screening of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Hepatitis B：本研究评估了使用甲胎蛋白、超声波或两者筛查慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的有益和有害影响。Accessed May 8, 2024.

2. American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations.专家小组对证据质量（等级）和每项建议的强度进行了评估。Accessed May 8, 2022.