落基山斑疹热（RMSF）

落基山斑疹热（RMSF）目前只限于西半球发病，最初在落基山脉各州被发现，现在几乎遍布美国全境以及整个中南美洲。美洲以外的落基山斑疹热病例尚无充分记录。

发病高峰在3～9月，原因是此季节内蜱开始活跃，而且人容易被叮咬。

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在美国南部，特别是阿肯色州、密苏里州、北卡罗来纳州、俄克拉荷马州和田纳西州，全年均有散发病例出现。2023年，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告了1205例斑疹热立克次体病（包括RMSF）；然而，由R. rickettsii（立氏立克次体）引起的确切病例比例尚不清楚（1）。据报道，发病率在>40岁的成年人以及因工作或休闲经常出入蜱虫孳生地区的人群中最高。自2020年以来，所有斑疹热立克次体病的报告病例数有所下降。这一下降主要是由于流行病学分类的改变（即间接免疫荧光IgG血清学临界值从≥1:64提高至≥1:128，取消了乳胶凝集试验和酶联免疫吸附试验，并删除了IgM检测）。根据监测数据，病死率估计低于0.5%。幼儿死亡率最高。

木蜱

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木蜱是落基山斑疹热的媒介。

图片由Christopher Paddock博士通过美国疾病控制与预防中心的公共卫生图片库提供。

黄狗蜱

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黄狗蜱是落基山斑疹热的媒介。

图片由Christopher Paddock博士通过美国疾病控制与预防中心的公共卫生图片库提供。

RMSF的病理生理学以R. rickettsii（立氏立克次体）引起的系统性血管炎为核心。小血管损伤是落基山斑疹热的病理改变特点。立克次体在受损的内皮细胞内繁殖，血管可能因血栓形成而阻塞，导致皮肤、皮下组织、中枢神经系统、肺、心脏、肾脏、肝脏和脾脏的血管炎。病原体介导的血管内皮损伤还导致毛细血管通透性增加、微出血和血小板消耗。弥散性血管内凝血在严重病例中可能发生，但很罕见（1）。

在严重感染病例中，微血管闭塞可导致缺血，进而引起坏死和坏疽。

落基山斑点热的潜伏期在3至12天之间不等(1)；潜伏期越短，感染越严重。

安氏革蜱叮咬

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此图显示一只充血的雌性蜱虫（安氏革蜱）正在从人类身上取食的背视图。

注意紧邻叮咬部位周围出现的强烈局部反应。

CDC/美国国家过敏与传染病研究所（NIAID）

急骤起病，伴剧烈头痛，寒战，虚脱和肌肉疼痛。数天内体温可达39.5至40°且持续高热（严重者可持续发热15至20天），尽管晨起可出现缓解。

到发热第六天，90%的RMSF患者会出现皮疹（1）。皮疹通常出现在手腕、脚踝、手掌、脚底和前臂，并迅速蔓延至颈部、面部、腋窝、臀部和躯干。最初为斑疹和红疹，其后变暗转为斑丘疹。皮疹通常无瘙痒。大约在5到6天内，皮损会变为瘀点状，并可能融合形成大的出血区域，随后发生溃疡（1）。焦痂通常缺如。

落基山斑点热（RMSF）皮疹示例

落基山斑疹热

落基山斑疹热最初表现为手掌、手腕、脚底和脚踝上出现可消退的斑疹，然后逐渐向颈部、面部、臀部和躯干发展。病灶变暗，变成斑丘疹，然后变成瘀点。

落基山斑疹热最初表现为手掌、手腕、脚底和脚踝上出现可消退的斑疹，然后逐渐向颈部、面部、臀部和躯干发展。病灶变暗，变成斑丘疹，然后变成瘀点。

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

落基山斑点热皮疹（2）

此图展示了落基山斑疹热（RMSF）的典型皮疹。

此图展示了落基山斑疹热（RMSF）的典型皮疹。

CDC

落基山斑点热皮疹（3）

此图展示了落基山斑点热（RMSF）的典型皮疹。

此图展示了落基山斑点热（RMSF）的典型皮疹。

CDC

落基山斑疹热

落基山斑疹热最初表现为手掌、手腕、脚底和脚踝上出现可消退的斑疹，然后逐渐向颈部、面部、臀部和躯干发展。病灶变暗，变成斑丘疹，然后变成瘀点。

落基山斑疹热最初表现为手掌、手腕、脚底和脚踝上出现可消退的斑疹，然后逐渐向颈部、面部、臀部和躯干发展。病灶变暗，变成斑丘疹，然后变成瘀点。

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

落基山斑点热皮疹（2）

此图展示了落基山斑疹热（RMSF）的典型皮疹。

此图展示了落基山斑疹热（RMSF）的典型皮疹。

CDC

落基山斑点热皮疹（3）

此图展示了落基山斑点热（RMSF）的典型皮疹。

此图展示了落基山斑点热（RMSF）的典型皮疹。

CDC

神经系统症状包括头痛、烦躁、失眠、谵妄和昏迷，这些都是脑炎的表现。

在很严重的病例中会发生低血压。可出现肝肿大，但黄疸不多见。恶心和呕吐症状比较多见。另外，局灶性肺炎偶可发生。未经治疗的患者可能发展成肺炎，组织坏死和循环衰竭，有时伴有脑和心脏损伤。在严重的病例偶尔也会发生心脏骤停而猝死。

• 病史和体格检查

• 感染组织或血液样本的分子诊断检测（聚合酶链反应[PCR]）

• 皮疹活检并采用免疫组织化学检测病原体

• 急性期和恢复期血清学检测（紧急血清学检测无用）

临床医生应怀疑任何出现不明原因发热、头痛和虚脱的重症患者患有落基山斑点热，这些患者曾前往、居住或工作在西半球任何林地地区或其附近，无论是否有蜱虫接触史（1）。仅有55%至60%的患者有发病前14天内的蜱虫叮咬史（2）。

临床医生通常必须在收到确证检测结果前做出治疗决策，因为延误RMSF治疗可能增加严重并发症或死亡风险（3）。

Rickettsia rickettsii（立氏立克次体）（涂片）

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这张Gimenez染色的卵黄囊涂片显微照片显示存在Rickettsia rickettsii（立氏立克次体）细菌，呈现为粉红色杆状微生物。

CDC

全血、皮疹活检组织或组织的PCR检测是诊断落基山斑疹热的首选方法；然而，即使检测结果为阴性，也不应停止治疗（1）。如果患者存在皮疹，应从皮疹部位进行皮肤活检 (1)。采用PCR检测或免疫组织化学染色，这两种方法均能较为快速地得出结果。然而，当临床表现提示RMSF时，虽然检测结果呈阴性但不能因此不予以经验性治疗。

RMSF的标准血清学诊断检测是使用间隔2至10周采集的配对急性期和恢复期血清样本进行IgG间接免疫荧光试验（IFA），以证明血清转换（通常≥4倍）（1）。部分参考实验室也提供IgM检测，但其特异性较低，应用受限。在病程第一周，抗体滴度常为阴性，这限制了血清学在急性期的应用价值。

R. rickettsii（立氏立克次体）仅在专业的实验室能够进行培养。（参见立克次体和相关病原体感染的诊断）。

• 多西环素

• 罕见使用氯霉素

多西环素是所有患者（包括儿童和孕妇）中推荐用于RMSF的一线治疗药物（1)。若临床医生高度怀疑落基山斑点热，尽早启用抗生素可显著降低死亡率，并预防该病大多数并发症。然而，对于有蜱虫叮咬史且曾前往或居住/工作在流行区的无临床症状患者，不建议使用预防性抗生素。

但如果出现了发热、头痛和乏力（或皮疹）等表现，需立即开始抗生素治疗。

多西环素在退热后至少给药3天，并且有临床改善的证据（1）。最短疗程为5至7天。美国疾病控制与预防中心（CDC）发现，短期疗程（5至10天）的多西环素可用于儿童，而不会导致牙齿染色或牙釉质弱化（2）。

使用多西环素以外的抗生素会增加患重病和死亡的风险 (3)。对于不能耐受多西环素的患者，建议进行脱敏治疗。

CDC推荐对疑似RMSF的妊娠患者使用多西环素，原因是其高病死率且缺乏有效替代药物（1）。关于多西环素在妊娠患者中使用的有限现有数据表明，尽管存在潜在风险，但鉴于针对立克次体病所使用的剂量，该药物不太可能具有显著的致畸作用（3）。因此，孕妇在决定RMSF的抗生素治疗时，应就潜在的风险和益处进行咨询。

氯霉素是二线治疗药物，疗程为7天。氯霉素可能导致血液学不良反应，需监测血象，并在新生儿中引发灰婴综合征。

另外，急性RMSF在感染的后期会伴有毛细血管通透性增加，因此输液时要注意既维持患者的血压，又要防止加重肺和颅内水肿。

没有有效的疫苗可预防落基山斑疹热。

可以采取措施预防蜱叮咬 (1)。

预防蜱虫叮咬

防止蜱接触皮肤的方法包括： 走在步道和小径上 将裤子压进到鞋或袜子里 穿长袖衬衫 在皮肤表面涂抹驱虫剂，包括避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁、IR3535、柠檬桉叶油（OLE）、对薄荷烷二醇（PMD）或2-十一酮 用氯菊酯处理衣物、鞋子/靴子和装备 为避免潜在毒性，2个月以下婴儿不应使用避蚊胺，12岁以下儿童应使用浓度≤10%的避蚊胺（2）。3岁以下儿童不应使用柠檬桉叶油和对薄荷烷二醇（3）。衣物上使用扑灭司林可有效杀死蜱。频繁寻找蜱，尤其是在毛发多的区域和儿童，在流行地区至关重要。 应小心移开充血的蜱，不要用手指捏碎蜱，因为可能导致疾病的传播。不应握紧或挤压蜱的身体。用小镊子逐步牵拉头取出蜱。叮咬处及患者双手应用肥皂和水、外用酒精或免洗洗手液消毒。凡士林、点燃火柴和其他刺激物都不能有效去除蜱，不应使用。 在大范围内彻底消除蜱虫种群通常难以实现，但在流行区的特定区域（如住宅区）可减少其数量。 营造无蜱虫的居住环境，需通过清除房屋及草坪边缘的灌木、高草和堆积杂物来消除蜱虫栖息地并限制宿主入侵（1）。建议定期维护草坪，包括频繁修剪以及在草坪和林地之间设置约0.9米（3英尺）宽的木屑或砾石屏障，以阻止蜱虫迁入休闲区域。为减少携带疾病的啮齿动物（如大鼠、小鼠）和野生动物（如鹿、浣熊）的存在，木柴可堆放在干燥、高处。也可安装物理围栏。休闲设备、户外座椅以及堆积的庭院杂物都应从阴凉的庭院边缘移开，以消除蜱虫潜在的藏身之处。