胰岛素瘤

继发于胰岛素瘤的低血糖通常在禁食状态下发生。胰岛素瘤引起的低血糖症状隐匿，可能类似于各种精神和神经性疾患。中枢神经系统症状包括头痛、精神错乱、视力障碍、运动无力、麻痹、共济失调、明显的性格改变，可能进展为意识丧失、抽搐和昏迷。

常出现因血糖快速下降引起的交感神经兴奋症状（晕厥、无力、震颤、心悸、多汗、饥饿和神经紧张）。

• 胰岛素 水平

• 有时需检测C-肽或前胰岛素水平

• 超声内镜

出现症状时需检测空腹血糖水平。如果症状期间出现低血糖（葡萄糖<55mg/dL [3.0 mmol/L]）或无症状时（葡萄糖<40mg/dL [2.2 mmol/L] ），应对该标本进一步检测胰岛素水平。高胰岛素血症（>6mcU/mL [42pmol/L]）提示由胰岛素介导的病因，血清胰岛素与血浆葡萄糖之比 >0.3 (mcU/mL)/(mg/dL)（采用SI单位时为38.2 [pmol/L]/[mmol/L]）同样提示该病因。

胰岛素以胰岛素前体的形式分泌，后者由C肽连接的 alpha链和beta链组成。因为药用胰岛素仅含有β链，所以可通过检测C肽和胰岛素原水平来鉴别私自使用胰岛素的情况。胰岛素瘤患者C肽浓度≥0.6ng/mL (0.2nmol/L)，胰岛素原水平≥5pmol/L。私自注射胰岛素者，其C肽及胰岛素原水平正常或偏低。

因为许多患者在评估时没有症状（因此没有低血糖），所以诊断胰岛素瘤需要患者入院进行48或72小时禁食。几乎所有（98％）的胰岛素瘤患者在禁食48小时内出现症状；70%至80%的患者在禁食24小时内出现症状（1）。Whipple三联征可确定引起症状的原因是低血糖：

• 症状发生在禁食期间。

• 症状在低血糖时产生。

• 摄入碳水化合物可缓解症状。

当患者出现症状时，需如上所述获取激素水平。

如果延长禁食时间后仍未出现Whipple三联征，且禁食一夜后血浆葡萄糖>50mg/dL（>2.8mmol/L），可进行C肽抑制试验。在胰岛素滴注（0.1 U/kg/h）期间，胰岛素瘤患者不能将C肽降至正常水平 (≤1.2 ng/mL [≤ 0.40 nmol/L]）。

超声内镜诊断胰岛素瘤的敏感度 > 90%，并有助于肿瘤定位。正电子发射断层扫描（PET）也可以使用。

CT对胰岛素瘤的诊断帮助不大，通常也不需要行动脉造影或选择性门静脉和脾静脉置管。

胰岛素瘤的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）针对胰腺高分化 NET 的肿瘤、淋巴结、转移（TNM）系统（1）。

• 手术切除

• 二氮嗪 或者有时 奥曲肽 或者 兰瑞肽 用于低血糖

• 化疗

总体手术治愈率约为90% (1)。位于或接近胰腺表面的单个小胰岛素瘤常可手术摘除。对于胰体或胰尾单个大的或位置较深的腺瘤，胰体或胰尾（或两者）的多发性腺瘤，或者没有发现胰岛素瘤（一种罕见的情况），可行远端胰腺次全切除术。< 1%的病例胰岛素瘤可异位于胰周部的十二指肠壁或十二指肠周围区域，手术时仔细探查方可发现。对于胰腺近端可切除的恶性胰岛素瘤，应行胰腺十二指肠切除术（Whipple手术）。对于曾行胰腺次全切除不彻底的患者，可将胰腺全部切除。

如果低血糖持续存在，可以使用二氮嗪和利尿钠药物。奥曲肽 是一种生长抑素类似物，其疗效个体差异较大，对于二氮嗪治疗无效的持续性低血糖患者可考虑使用。有反应的患者可能会转为长效奥曲肽制剂。使用奥曲肽的患者可能还需要补充胰酶，因为奥曲肽抑制胰酶分泌。兰瑞肽也可能有效减少 胰岛素 分泌。其他可不同程度抑制 胰岛素分泌的药物包括维拉帕米、地尔硫卓和苯妥英钠，效果均适中。

如果症状仍没有得到控制，可试用化疗，但效果有限。链脲佐菌素的有效率为30%～40%，如果与5-FU联合应用，有效率可达60%，最多持续2年(2)。其他药物包括多柔比星、氯脲佐菌素和干扰素。胰岛素瘤的其他全身疗法包括基于替莫唑胺的方案、依维莫司、舒尼替尼和卡博替尼（1，3）。