医生们一直认为他们的决策是基于证据的；因此，“循证医学”这一术语并不是一个新概念。然而，该术语的当前用法意味着更加正式和结构化的决策过程。临床“证据”有不同的形式，包括对以前患者有效的回忆策略的组合、导师和同事给出的建议、对“正在做的事情”的总体印象（例如，基于已发表的评论文章、摘要和病例报告、研讨会、已发表的指南、食品和药物管理局（FDA）产品说明书、药品广告）。依赖不同的信息来源，可能会导致对相似疾病采取不同的诊断和管理策略。不同国家、地区和医院的临床医生，甚至同一团队内部的临床医生，在选择证据方面也可能存在偏好差异。
循证医学
不同国家、地区和医疗实践中的策略差异，促使人们呼吁采用一种更系统的方法，根据既定的证据等级体系，为个体患者确定合适的策略；这种方法称为循证医学（EBM）。EBM建立在对相关医学文献的严格审查之上，并遵循一系列独立的步骤，但EBM并不排除个体临床医生在决策过程中结合个人临床经验或患者偏好（1）。
EBM并不是将从最近发表的文献中收集到的建议盲目应用于个体患者的问题上。它并不意味着“一刀切”的护理模式。相反，应用循证医学需要一系列步骤来收集足够有用的信息，以回答为个体患者精心设计的问题。充分整合循证医学原则时，还应纳入患者的价值体系，包括所产生的费用、患者的宗教或道德信念，以及患者和家属对风险的接受意愿。运用EBM原理包括以下几个步骤：
提出临床问题
寻找证据回答问题
评估证据的质量及有效性
确定现有证据是否以及如何与特定患者的护理相关
提出临床问题
问题必须很明确。具体问题更有可能在医学文献中得到解答。一个设计良好的问题要明确涉及的人群、干预（诊断性检查、治疗）、比较（A治疗方案vs B治疗方案）以及结局。 “评估腹痛患者的最佳方法是什么？”在文献中探讨并不是一个非常有用的问题。 一个更有用、更具体的问题可以是：“对于 30 岁男性，在排除急性阑尾炎作为急性下腹痛病因时，CT 和超声波检查哪个更合适？”
寻找证据回答问题
通过回顾文献广泛收集相关研究。参考标准资源（例如，通过 MEDLINE 或 PubMed 获取原始研究、通过 Cochrane 合作组织获取针对特定临床问题治疗方案的系统评价以及医学文献中其他不太结构化的评价）。人工智能（AI）驱动的自然语言搜索选项日益增多（例如Elicit、OpenEvidence、Semantic Scholar、Google Scholar Lab）。有些工具会提供针对提交问题的AI总结答案及引用来源；需谨慎核查引用的准确性以及对已发表数据的解读。可提出后续问题，让AI软件有机会对已发表数据提供替代性解读。在做出具体的治疗管理决策前，应亲自确认临床问题的答案。
评估证据的质量及有效性
不是所有科学研究都有相同的价值。不同类型的研究具有不同的科学优势和局限性，对于任何给定的研究类型，具体研究在方法学质量、内部效度、结果的可推广性以及针对特定患者的适用性（外部效度）方面存在差异。
证据等级可按质量由高到低分为 1～5 级。 每个层次的研究类型因临床问题(如诊断、治疗或经济分析)而有所不同，但通常包括以下内容：
1级（最高质量）：随机对照试验（RCT）的系统评价或荟萃分析，以及高质量的单一随机对照试验
2级：精心设计的队列研究
3级：病例对照研究的系统回顾
4级：病例系列及低质量的队列研究和病例对照研究
5级：基于生理学、基础研究或基本原理的推理，而非批判性评价的专家意见
对于循证医学分析，应使用现有的最高级别证据。然而，由于高质量、随机、对照试验的数量与可能出现的临床问题相比很小，因此通常只能采用不太可靠的4级或5级证据。低质量证据并不意味着不应使用循证医学流程，只是结论的强度可能较弱。
决定如何将证据应用于特定患者的护理
由于最佳可用证据可能来自与所考虑患者特征不同的患者群体，因此在将随机试验结果应用于特定患者时需要仔细判断。另外需要考虑到患者对侵袭性检查及治疗的意愿，以及他们对不适、危险和不确定性的耐受程度。 例如，EBM指出一种侵袭性的化疗方案可以延长某种肿瘤病人3个月的寿命，但是不同病人对是否愿意获得这额外的时间还是避免这额外的痛苦各有不同的想法。检查和治疗的成本也可能影响医生和患者的决策，特别是当某些替代方案对患者而言成本高得多时。其他考虑因素包括，自愿参加临床试验的患者群体通常与一般医疗实践中照顾的一般人群不同，并且临床试验环境中提供的护理与医学界的一般护理并不相同。
循证方法的局限性
在一天的临床实践中必须解决数十个临床问题。尽管其中一些可能是现有的循证医学（EBM）综述的参考主题，但大多数并非如此，而且准备一份正式的EBM分析太耗时，无法实际用于回答每一个即时的临床问题。而且即使不考虑时间的问题，很多临床问题没法找到相关的文献报道。其中的挑战包括：判断哪些临床决策需要寻找支持性证据，如何查找和评价证据，以及如何在具体临床情境中最佳使用这些证据。
循证医学参考文献
1.Tonelli MR, Shapiro D.Experiential knowledge in clinical medicine: use and justification. Theor Med Bioeth.2020;41(2-3):67-82.doi:10.1007/s11017-020-09521-0
临床指南
临床指南在临床实践中运用越来越广泛；许多专科学会已经发布了此类指南。许多指南是使用一种特定的方法开发的，该方法结合了循证医学的原则和专家小组提出的共识或德尔菲过程建议。由于患者存在异质性，不能仅凭临床指南就自动决定个体患者的治疗。
一些临床指南遵循“假如……那么”规则（例如，假如一位病人有发热和中性粒细胞减少，那么就用广谱抗生素）。更加复杂的多步骤规则可以形式化为算法。指南和算法通常简单易用，但仅适用于临床特征（如人口统计学特征、合并症、临床表现）与制定指南所用患者群体相似的患者。
指南不一定考虑检测结果固有的不确定性程度、治疗成功的可能性以及每个行动方案的相对风险和获益。为了在临床决策中纳入不确定性和预后的价值，临床医生必须经常应用定量或分析型医学决策的原则 (另请参见 临床决策策略)。此外，一些发布指南的组织要求指南制定过程中只能使用随机试验数据，这可能是一个非常重要的局限，并可能导致某些指南建议与既定的常规医疗实践不同。
