(参见 牙科患者的评估 牙科患者的评估 第一次常规的口腔检查应于1岁或第一个牙齿萌出时开始。 而后的随访应每隔6个月或出现症状时进行。口腔检查也是全身体检的一部分,许多系统性疾病的口腔表现具有特异性,有时呈特异病征性,并且可能是首发症状(见表 全身性疾病的口腔表现)。 口腔癌可以早期发现。 齿科患者的诊治介绍 重要的口腔症状包括出血、疼痛、 错颌、新生物、麻木与麻痹及咀嚼问题(见表 一些口腔症状和可能的原因);长期的口腔症状可能减少进食,导致体重下降。一般信息应包括... Common.TooltipReadMore 。)
牙痛的病因
龋齿
牙髓炎
根尖脓肿
损伤
智齿萌出(冠周炎)
牙痛常由龋齿及其发展结果引起。
龋齿 龋齿 龋齿是牙齿被腐蚀,通常称为蛀牙。症状为-探痛,牙痛-出现于晚期。诊断依据临床检查,用细的金属探针探查釉质表面和口腔X线摄片观察。治疗涉及祛除受累的牙体组织和用各种材料修复缺损。氟化处理、良好的口腔卫生、窝沟封闭和合理的饮食,能够预防各种类型的龋齿。... Common.TooltipReadMore (蛀牙)当病变通过牙釉质延伸到牙本质时会引起疼痛(导致牙齿结构充分脱矿,导致牙釉质外表面出现空洞)。冷、热、甜的食物或饮料,或刷牙刺激后常发生疼痛。这些刺激引起牙本质小管内的液体流向牙髓。只要刺激祛除后,疼痛或不适停止,牙髓组织可能足够健康而能够得以保留。这种情况可以考虑为正常的牙本质敏感、可逆性的牙髓疼痛或可逆性牙髓炎。
牙髓炎 牙髓炎 牙髓炎是由未治疗的龋齿、损伤或缺损修补后引起的牙髓炎症。主要症状是疼痛。诊断依据临床表现,结合X线检查和牙髓活力测试的结果确定。治疗包括去除龋坏组织,修复损坏的牙齿,必要时进行根管治疗或拔除患牙。 出现以下情况可能发生牙髓炎 龋齿发展深达牙本质 牙齿进行多种损伤性操作 损伤破坏牙髓的淋巴或血液供应 Common.TooltipReadMore 是牙髓的炎症,主要由于龋病的发展、以往大的缺损修复过程中所积累的牙髓损伤、不良的修复或创伤。是可逆的,也可能是不可逆的。因为牙髓组织被坚硬的牙本质包绕,牙髓炎症的肿胀使牙髓组织受压而坏死。疼痛可能是自发痛或是刺激痛。不管以上哪种疼痛,其持续时间可达数分钟或更长时间。一旦牙髓坏死,疼痛短暂停止(数小时至数周)。然后,发生根尖炎症(根尖周炎)或脓肿。
根尖脓肿可能由未及时治疗的龋病或牙髓炎发展而来。牙齿对击打(例如,用金属牙科探针或舌尖敲击)和咀嚼非常敏感。脓肿可能向口腔内肿胀,最终自行破溃而引流,或可能成为蜂窝织炎。
外伤可能损伤牙髓,这种损伤可以于受伤后不久或长达几十年后出现临床症状。
冠周炎是在牙齿和覆盖其上的龈瓣之间软组织的炎症和感染,常发生于萌出过程中的智齿(几乎总是下颌智齿)。
并发症
偶然情况下, 上颌窦炎 鼻窦炎 鼻窦炎是由于病毒、细菌或真菌感染或过敏反应引起的鼻窦炎性病变。表现为鼻塞、鼻黏膜充血、流脓鼻涕、咳嗽、面部疼痛、乏力,有时伴有发热。治疗主要依靠抗生素,如阿莫西林、青霉素、红霉素或复方新诺明。推测为病毒性急性鼻炎,治疗包括吸入蒸汽和局部或全身性血管收缩药。一般对于急性鼻窦炎使用12~14天,而对于慢性鼻窦炎应使用达6周。鼻腔使用减充血剂,提高空气温度和湿度可以帮助改善症状和鼻窦引流。对于复发性鼻窦炎则可行手术治疗,提高鼻窦引流。... Common.TooltipReadMore 由未及时治疗的上颌牙源性感染引起。比较常见的则是上颌窦感染引起被误认为牙源性感染所致的疼痛。
少见情况下,并发 海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦栓塞 海绵窦栓塞是一种海绵窦极少见的、感染性栓塞,通常由鼻疖或细菌性鼻窦炎症引起。症状和体征包括疼痛、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降、视乳头水肿以及发热。CT或者MRI可明确诊断。治疗方法为静脉注射抗生素。并发症常见,预后应监管。 海绵窦是位于颅底部、具有小梁样结构的窦腔,引流面部静脉血液。海绵窦栓塞是面部... Common.TooltipReadMore 或路德维咽峡炎(下颌下间隙感染 下颌下间隙感染 下颌下间隙感染是一种口底及其下方软组织的急性蜂窝织炎。症状包括疼痛、吞咽困难和具有潜在致命危险的呼吸道阻塞。诊断依据临床表现。治疗包括呼吸道处理、外科引流和静脉使用抗生素。 下颌下间隙感染是一种迅速扩散的、双侧的、硬化性且不形成脓肿的蜂窝织炎,发生于舌骨上软组织,包括口底、双侧舌下和下颌下间隙。尽管没有形成脓肿,但临床表现与脓肿相似,并且处理原则与脓肿相同。 这种情况通常由牙源性感染发展而来,尤其是第二和第三下颌磨牙。... Common.TooltipReadMore )。这两种病情有致命危险,需立即处理。
牙痛的评估
病史
现病史应明确疼痛的部位、是持续痛还是只发生于刺激后、持续的时间。回忆特异性的诱发因素,包括热、冷、甜的食物或饮料,咀嚼或刷牙。应注意以前所有的损伤和牙齿治疗。
系统回顾应该查找并发症的症状,包括面部疼痛、肿胀或疼痛性肿胀(牙源性脓肿,上颌窦炎),舌下疼痛,吞咽障碍,舌头隆起或突出(下颌下间隙感染),向前弯腰时疼痛(窦炎 鼻窦炎 鼻窦炎是由于病毒、细菌或真菌感染或过敏反应引起的鼻窦炎性病变。表现为鼻塞、鼻黏膜充血、流脓鼻涕、咳嗽、面部疼痛、乏力,有时伴有发热。治疗主要依靠抗生素,如阿莫西林、青霉素、红霉素或复方新诺明。推测为病毒性急性鼻炎,治疗包括吸入蒸汽和局部或全身性血管收缩药。一般对于急性鼻窦炎使用12~14天,而对于慢性鼻窦炎应使用达6周。鼻腔使用减充血剂,提高空气温度和湿度可以帮助改善症状和鼻窦引流。对于复发性鼻窦炎则可行手术治疗,提高鼻窦引流。... Common.TooltipReadMore ),和眶后区疼痛、发热及视觉症状(海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦栓塞 海绵窦栓塞是一种海绵窦极少见的、感染性栓塞,通常由鼻疖或细菌性鼻窦炎症引起。症状和体征包括疼痛、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降、视乳头水肿以及发热。CT或者MRI可明确诊断。治疗方法为静脉注射抗生素。并发症常见,预后应监管。 海绵窦是位于颅底部、具有小梁样结构的窦腔,引流面部静脉血液。海绵窦栓塞是面部... Common.TooltipReadMore )。
既往史应该注意以前的口腔科问题和治疗。
体格检查
检查生命体征中的发热。
检查集中于面部和口腔,观察面部是否肿胀,触诊是否存在硬结或触痛。
口腔检查包括查看牙龈炎症、龋齿和根尖部的局限性肿胀,根尖部局限性肿胀提示根尖脓肿。如果患牙不明确,用压舌板叩击疼痛区域的牙齿作叩诊检查。也可以将冰块短暂置于每个牙齿表面,如果感觉疼痛,立即撤除。健康牙齿的疼痛几乎立即消失,疼痛持续超过几秒钟提示牙髓损伤(如不可逆性 牙髓炎 牙髓炎 牙髓炎是由未治疗的龋齿、损伤或缺损修补后引起的牙髓炎症。主要症状是疼痛。诊断依据临床表现,结合X线检查和牙髓活力测试的结果确定。治疗包括去除龋坏组织,修复损坏的牙齿,必要时进行根管治疗或拔除患牙。 出现以下情况可能发生牙髓炎 龋齿发展深达牙本质 牙齿进行多种损伤性操作 损伤破坏牙髓的淋巴或血液供应 Common.TooltipReadMore )。触诊检查口底,如果有硬结和疼痛,提示存在深部间隙感染。
有发热、头痛或面部肿胀的患者应进行神经系统检查,集中于脑神经。
危险信号
应特别关注的临床表现包括
头痛
发热
口底部肿胀和触痛
脑神经功能异常
临床表现解析
头痛提示 鼻窦炎 鼻窦炎 鼻窦炎是由于病毒、细菌或真菌感染或过敏反应引起的鼻窦炎性病变。表现为鼻塞、鼻黏膜充血、流脓鼻涕、咳嗽、面部疼痛、乏力,有时伴有发热。治疗主要依靠抗生素,如阿莫西林、青霉素、红霉素或复方新诺明。推测为病毒性急性鼻炎,治疗包括吸入蒸汽和局部或全身性血管收缩药。一般对于急性鼻窦炎使用12~14天,而对于慢性鼻窦炎应使用达6周。鼻腔使用减充血剂,提高空气温度和湿度可以帮助改善症状和鼻窦引流。对于复发性鼻窦炎则可行手术治疗,提高鼻窦引流。... Common.TooltipReadMore ,特别是当多颗上磨牙和前磨牙(背部)疼痛时。存在视觉症状、瞳孔或眼活动异常提示 海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦栓塞 海绵窦栓塞是一种海绵窦极少见的、感染性栓塞,通常由鼻疖或细菌性鼻窦炎症引起。症状和体征包括疼痛、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降、视乳头水肿以及发热。CT或者MRI可明确诊断。治疗方法为静脉注射抗生素。并发症常见,预后应监管。 海绵窦是位于颅底部、具有小梁样结构的窦腔,引流面部静脉血液。海绵窦栓塞是面部... Common.TooltipReadMore 。
除非有明显的感染扩散,一般的牙源性感染不发热。
双侧口底触痛和肿胀提示 路德维咽峡炎 下颌下间隙感染 下颌下间隙感染是一种口底及其下方软组织的急性蜂窝织炎。症状包括疼痛、吞咽困难和具有潜在致命危险的呼吸道阻塞。诊断依据临床表现。治疗包括呼吸道处理、外科引流和静脉使用抗生素。 下颌下间隙感染是一种迅速扩散的、双侧的、硬化性且不形成脓肿的蜂窝织炎,发生于舌骨上软组织,包括口底、双侧舌下和下颌下间隙。尽管没有形成脓肿,但临床表现与脓肿相似,并且处理原则与脓肿相同。 这种情况通常由牙源性感染发展而来,尤其是第二和第三下颌磨牙。... Common.TooltipReadMore 。张口困难(牙关紧闭)可能发生于任何下颌磨牙的感染,但最常见于 冠周炎 症状与体征 。
独立的口腔科病情:没有以上所关注的症状和体征或面部肿胀,可能只是单独的口腔科疾病,尽管牙痛难受,但病情不严重。牙痛的临床特征有助于找出病因(见表 牙痛的原因 牙痛的原因 和 牙痛的疼痛特征 牙痛的特征 )。 局部神经结构的特性决定牙髓能感觉的刺激(如热、冷、甜)只表现为疼痛。重要区别之一是疼痛为持续痛还是刺激痛,如果只是刺激痛,需注意刺激祛除后疼痛是否还延续。
牙根部、颊部肿胀或两个部位同时肿胀提示感染,可能是蜂窝织炎、或是脓肿;脓肿;牙根部存在波动性的触痛区域,提示脓肿形成。
检查
口腔科X线是主要的检查方法,但需延迟至口腔科医师约诊。
怀疑为 海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦栓塞 海绵窦栓塞是一种海绵窦极少见的、感染性栓塞,通常由鼻疖或细菌性鼻窦炎症引起。症状和体征包括疼痛、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降、视乳头水肿以及发热。CT或者MRI可明确诊断。治疗方法为静脉注射抗生素。并发症常见,预后应监管。 海绵窦是位于颅底部、具有小梁样结构的窦腔,引流面部静脉血液。海绵窦栓塞是面部... Common.TooltipReadMore 或 路德维咽峡炎 下颌下间隙感染 下颌下间隙感染是一种口底及其下方软组织的急性蜂窝织炎。症状包括疼痛、吞咽困难和具有潜在致命危险的呼吸道阻塞。诊断依据临床表现。治疗包括呼吸道处理、外科引流和静脉使用抗生素。 下颌下间隙感染是一种迅速扩散的、双侧的、硬化性且不形成脓肿的蜂窝织炎,发生于舌骨上软组织,包括口底、双侧舌下和下颌下间隙。尽管没有形成脓肿,但临床表现与脓肿相似,并且处理原则与脓肿相同。 这种情况通常由牙源性感染发展而来,尤其是第二和第三下颌磨牙。... Common.TooltipReadMore 的病例,需要以CT或MRI为主的影像学检查。
牙痛的治疗
局部外用或口服镇痛药
必要时使用漱口水或系统性使用抗生素
等待口腔科评估和明确治疗期间可能给予镇痛剂(见 疼痛的治疗 疼痛的治疗 非阿片类和阿片类止痛药物是治疗疼痛的主流药物。抗抑郁药物、抗癫痫药物和其他中枢神经兴奋药物也可以用来治疗慢性疼痛或神经性疼痛,在一些情况下也可以作为一线治疗。对于某些特定的病例,神经轴输注、神经刺激和神经阻滞有一定的帮助。 认知行为干预可以减轻疼痛和与疼痛相关的残疾并帮助患者应对。这些干预措施包括咨询,将患者的思想从疼痛的影响和局限性重新集中到制定个人应对策略上,并可能包括帮助患者及其家人共同管理疼痛的咨询。... Common.TooltipReadMore )。对于严重的牙齿疼痛,可注射1:200,000盐酸布比卡因和肾上腺素行局部神经阻滞,缓解疼痛数小时直到患者最终接受牙科治疗。经常去急诊但从不接受有效治疗的患者,或许是在寻求鸦片制剂。
(参见 如何进行紧急拔牙 如何进行紧急拔牙 拔牙是使用手动牙科器械完成的,目的是去除无法存活,无法修复的牙齿。适当的麻醉很重要。防止手术后干槽症。 即使有必要,紧急拔牙通常也是由牙医完成的,除非没有牙科医生(例如,在偏远地区或某些紧急情况下)。 不能存活,无法修复的牙齿发生严重感染... Common.TooltipReadMore 。)
病情重于不可逆性牙髓炎的病例(如牙髓坏死、根尖周炎、脓肿、蜂窝织炎)使用抑制口腔菌群的抗生素。冠周炎患者也可能使用抗生素。 如果患者于发病当天就诊于口腔科医师,口腔医能够通过祛除病因(如拔牙、牙髓摘除、刮治)而处理感染,抗生素使用可能延迟。使用抗生素时,首选青霉素或阿莫西林,对青霉素过敏的患者可选用克林霉素。
成熟的(柔软的)具有波动感的脓肿常用15#刀片在肿胀最突出的部位作切口而引流,放置缝合固定的橡皮引流片。(见 如何引流牙脓肿 如何引流牙脓肿 对不复杂的牙脓肿进行口内切开引流是为了止痛,并限制感染的进一步深入扩散。 牙周或根尖周脓肿或蜂窝织炎(即开始为根尖周脓肿,现在扩散到邻近的软组织) 绝对禁忌证 感染迅速蔓延的迹象(例如高烧,心动过速,呼吸急促)或上呼吸道阻塞(例如喘鸣,声音低沉):应在急诊室对这些患者进行快速评估和处理。 感染扩散至皮肤表面:此类患者应转诊至口腔颌面外科,以进行 口外的 脓肿切开引流。 Common.TooltipReadMore 。)
冠周炎或第三磨牙萌出时的牙龈炎症用0.12%氯己定漱口液或高渗盐水浸泡(一汤匙食盐溶于一杯热水中—水温不要超过患者日常饮用的咖啡或茶)。将盐水含于患侧口腔内,冷却后吐出,然后立即换热盐水再含。口腔科诊治前,一天含漱3~4杯盐水常能适当控制感染和疼痛。
牙萌出的牙痛,儿童患者服用根据体重计算剂量的醋氨酚或布洛芬。 表面处理包括咀嚼硬饼干(如,biscotti)和咀嚼任何冷的东西(如含凝胶的牙托盘)。如果反复或大量使用局部苯佐卡因会导致高铁血红蛋白血症,因此通常不推荐使用。
极少数发生 海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦栓塞 海绵窦栓塞是一种海绵窦极少见的、感染性栓塞,通常由鼻疖或细菌性鼻窦炎症引起。症状和体征包括疼痛、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降、视乳头水肿以及发热。CT或者MRI可明确诊断。治疗方法为静脉注射抗生素。并发症常见,预后应监管。 海绵窦是位于颅底部、具有小梁样结构的窦腔,引流面部静脉血液。海绵窦栓塞是面部... Common.TooltipReadMore 或 路德维咽峡炎 下颌下间隙感染 下颌下间隙感染是一种口底及其下方软组织的急性蜂窝织炎。症状包括疼痛、吞咽困难和具有潜在致命危险的呼吸道阻塞。诊断依据临床表现。治疗包括呼吸道处理、外科引流和静脉使用抗生素。 下颌下间隙感染是一种迅速扩散的、双侧的、硬化性且不形成脓肿的蜂窝织炎,发生于舌骨上软组织,包括口底、双侧舌下和下颌下间隙。尽管没有形成脓肿,但临床表现与脓肿相似,并且处理原则与脓肿相同。 这种情况通常由牙源性感染发展而来,尤其是第二和第三下颌磨牙。... Common.TooltipReadMore 的患者需要立即住院,祛除患牙和根据培养结果采用肠外抗生素。
老年医学精要
老年患者更容易发生牙根表面的龋齿,通常是因为牙龈萎缩和药物引起的口干。牙周炎常开始于成年人的早期,如果不及时治疗,到老年阶段,容易发生牙痛和牙齿缺失。
关键点
许多牙痛涉及龋齿或其并发症(如牙髓炎、脓肿)
对症处理和口腔科治疗常能有效解决问题
如果出现脓肿、牙髓坏死或更严重的症状,并且没有当天的牙科护理,则应使用抗生素。
非常少见但很严重的并发症包括牙源性感染发展至口底或海绵窦
牙源性感染很少引起上颌窦炎,但上颌窦感染可能引起感觉为来源于牙齿的疼痛。