(参见 小管间质疾病概要 小管间质疾病概要 小管间质疾病是一类与小管和间质损伤有相似特征的异质性疾病。在严重和持续时间较长的病例中,可能会影响整个肾脏,并伴有肾小球功能不全甚至肾衰竭。小管间质疾病的主要类型是 急性肾小管坏死 急性或慢性 小管间质性肾炎 造影剂肾病 是由碘造影剂致急性肾小管坏死。... Common.TooltipReadMore 。)
造影剂肾病是碘化造影剂引起的 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死(ATN) 急性肾小管坏死(ATN)是以急性小管细胞损伤和功能障碍导致的 肾脏损伤。常见的病因是低血压或脓毒症导致的肾脏低灌注以及肾毒性药物。临床表现多无症状,除非出现肾衰竭。当低血压、严重败血症,或接触药物后出现氮质血症则需怀疑该诊断,且可通过实验室检查和对扩容治疗的反应与肾前性氮质血症相鉴别。治疗方法为对症处理。 (参见 小管间质疾病概要。) 急性肾小管坏死中的肾小管损伤可能在组织学上表现为再生扁平的肾小管上皮,没有坏死,如肾小球右侧所示,起泡... Common.TooltipReadMore , 所有这些都是肾毒性。然而,较新的非离子型低渗造影剂比老的制剂风险小,后者渗透压为约1400至1800mOsm/kg(或 mmol/kg)。 第二代非离子低渗造影剂剂(如碘海醇,碘帕醇)渗透压为500~850 mOsm/kg(或 mmol/kg),但这仍高于血渗透压。碘克沙醇为首个更新型的非离子等渗造影剂,其渗透压为290 mOsm/kg(或 mmol/kg),与血液大致相当。
关于造影剂毒性的确切发生机制尚不明了,但怀疑可能与肾血管收缩联合直接的细胞毒性作用有关,可能通过活性氧的形成导致急性肾小管坏死。
大多数患者没有症状。肾功能通常在后期恢复正常。
造影剂肾病的危险
肾毒性的危险因素:
高龄
大剂量(如>100mL)的高渗性造影剂(如在经皮冠脉介入的过程中)
降低肾脏灌注的因素,如容量不足或合并使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、利尿剂或血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂
同时使用肾毒性药物(如氨基糖苷类)
造影剂肾病的诊断
血清肌酐测定
诊断依据于造影剂检查后的24~48小时血肌酐水平的进行性升高。
股动脉插管介入术后患者,造影剂肾病与 肾动脉粥样硬化栓塞 肾动脉硬化性栓塞 肾动脉粥样硬化栓塞是动脉粥样硬化的栓子阻塞肾小动脉,导致肾功能进行性损害,是由动脉粥样硬化斑块破裂所致。可出现肾衰竭的症状以及广泛性小动脉栓塞病的症状和体征。根据肾活检进行诊断。通常长期预后不良。治疗的目的是预防进一步栓塞。 动脉粥样硬化斑块可因在血管手术、血管成形术或动脉造影术中对主动脉或其它大动脉进行操作导致;自发破裂少见,见于弥漫性、侵蚀性动脉粥样硬化或正在接收抗凝或溶栓、纤溶治疗的患者。... Common.TooltipReadMore 鉴别较为困难。可以提示肾动脉粥样硬化栓塞的因素包括以下内容:
术后>48小时延迟发作血肌酐升高
其他肾动脉粥样硬化栓塞发现存在(例如,下肢或脚趾的变蓝的网状青斑)
肾功能不全持续存在持续下降
一过性嗜酸性粒细胞增多或嗜酸性粒细胞尿和低补体水平(高度考虑肾动脉粥样硬化栓塞时检测)
造影剂肾病的治疗
支持治疗
治疗基本为支持治疗。
造影剂肾病的预防
预防包括尽可能避免使用造影剂(如不使用CT诊断阑尾炎),对于有危险因素的患者必须使用对比剂时选用非离子型渗透压最低的造影剂。
建议造影后予以等渗氯化钠(即154 mEq/L或mmol/L)轻度扩容;以1 mL/(kg•h)速度由造影前6~12个小时,持续到造影结束后6~12小时。对于门诊手术,可在手术前一小时给予 3 mL/kg 等渗盐水,手术后 4 至 6 小时给予 1 mL/kg 等渗盐水。碳酸氢钠(钠HCO3)溶液也可以注入,但没有证明比生理盐水更优越。在先前存在轻度肾病患者予小剂量造影剂,容量扩张可能是最有效的。容量扩张避免用于 心衰 心力衰竭 心力衰竭(HF)是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力,右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集;左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现,以胸部X线,超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 患者。在操作过程前后应避免使用肾毒性药物。
乙酰半胱氨酸,一种抗氧化剂,有时给予高危患者,但没有证明获益。
与其他侵入性较小的策略相比,围手术期持续静脉-静脉血液滤过在预防 慢性肾病 慢性肾脏病 慢性肾脏病(CKD)是肾功能长期、进展性的减退。其征象进展缓慢,晚期表现包括厌食、恶心、呕吐、口腔炎、味觉障碍、夜尿、疲乏、易倦、瘙痒、思维敏锐性下降、肌肉抽搐和痉挛、水潴留、营养不良、周围神经病、抽搐。诊断依据肾功能的实验室检查,有时需行肾活检。治疗主要为针对原发因素的处理,但也包括对水、电解质的... Common.TooltipReadMore 患者和需要高剂量造影剂的患者的急性肾损伤方面没有明显的益处;而且,它并不实用。因此,不建议使用此方法。需要造影剂的终末期肾病定期 血液透析 血液透析 血液透析时患者的血液通过动力泵被引至透析器,透析器有两个液体室,表现形式为中空纤维毛细管束或平行、被夹在中间的半透膜。在任一形式中,第一室内的血液沿半透膜一侧被泵出,而晶体溶液(透析液)沿另一侧隔离室以反方向泵出。(其他肾替代治疗[RRTs]见 肾脏替代治疗概要) 血液和透析液间的溶质浓度梯度使患者血清溶质产生预想中的变化,如尿素氮和肌酐降低、碳酸氢盐升高及钠、氯、钾、镁均衡。透析液室相对血室而言处于负压状态,防止透析液过滤进入血流,也... Common.TooltipReadMore 患者在手术后不需要补充预防性血液透析。
关键点
虽然大多数患者使用碘造影剂后恢复,而无临床后果,所有这些造影具有肾毒性。
造影检查后的24~48小时血肌酐水平升高,应疑似造影剂肾病。
降低造影剂肾病的风险,尤其是高危患者,通过尽量少开展、减少剂量和尽可能扩量。