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晕厥

作者: Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

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晕厥定义为突然、暂短的意识丧失(loss of consciousness,LOC)伴跌倒、随后自行苏醒。病人不动、软弱无力,常四肢冷、脉搏弱和呼吸浅。

近乎晕厥是头昏和趋向于昏倒的感觉,但未发生LOC,常和晕厥一起分类和讨论,因为其病因相同。

癫痫发作常导致突发的LOC但不是晕厥,然而,在有明显晕厥的病人必须考虑到癫痫发作,因为病史可能不清楚或无法获得,有些癫痫发作不引起强直痉挛性抽搐,而且,有时真正的晕厥发生时可有短暂(<5秒)的癫痫发作。

诊断依赖于仔细地询问病史,目击者的报告,或偶尔在事件发生进行的检查。

病理生理学

多数晕厥是由脑血流不足引起的,一些病人有足够的血流但没有足够的脑代谢底物(O2,葡萄糖或兼有)。

脑血流不足

脑低血流灌注最常见于心排血量(CO)减低的疾病。

CO降低可见于:

  • 心脏疾病阻塞流出道

  • 收缩功能不全的心脏疾病

  • 舒张功能不全的心脏疾病

  • 心律失常(过快或过慢)

  • 降低静脉回流的情况

运动、血管扩张剂和低血容量可加重流出道阻塞(尤其是主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病),并诱发晕厥。

当心率过快以致心室得不到足够的充盈(如>150~180次/分)或过慢不能提供足够的心排量(如<30~35次/分),心律失常可引起晕厥。

由于出血、胸腔内压力增加、迷走张力过高(也可降低心率)、交感张力丧失(如药物引起、颈动脉窦压迫、自主神经功能不全)可引起静脉回流降低。由这些机制导致的晕厥(除出血外)常被称为血管迷走性或神经心源性,是较常见且良性的。

直立体位性低血压为常见的引致良性晕厥的原因,是对直立后发生的暂时性静脉回流降低的正常代偿机制(如窦性心动过速、血管收缩或两者同时)衰竭所致( 直立性低血压)。

脑血管疾病(如卒中,短暂脑缺血发作)很少导致晕厥,因为多数病人并不累及中脑结构,而必须影响到中脑结构才会产生LOC。然而,由于短暂脑缺血发作或偏头痛引起的基底动脉缺血,可产生晕厥。患严重颈椎关节炎或脊椎关节强直引起椎基底动脉供血不足时,当病人头部转到某一位置时偶可引起晕厥。

脑部代谢底物不足

中枢神经系统(CNS)需要O2和葡萄糖以维持功能,即使脑血流正常,两者之间任一缺失均可导致LOC,在临床实践中,低血糖是主要原因,因为低氧血症很少以导致突发LOC的方式起病(不像飞行或潜水意外),低血糖导致的LOC很少像晕厥或癫痫发作那样突然发生,因为常有警示性症状(除服用β-阻滞剂者外);然而,对检查者而言,并不清楚症状的起病特征,除非有目击者。

 病因学

病因通常根据发病机制分类(见 晕厥的原因)。

最常见的病因为:

  • 血管迷走性

  • 特发性

许多病人从未有明确的诊断,但也无明显的伤害。少部分病人有严重的病因,通常为心脏病。

晕厥的原因

原因

提示性发现

诊断方法*

心脏流出道或流入道梗阻

瓣膜疾病:主动脉瓣或二尖瓣狭窄,法洛四联症,人工瓣裂开或血栓

年轻或老年病人

常有劳力性晕厥;迅速恢复

心脏杂音

超声心动图

肥厚型心肌病,限制型心肌病,心包填塞,心脏破裂

年轻或老年病人

常有劳力性晕厥;迅速恢复

心脏杂音

超声心动图

心脏肿瘤或血栓

体位性晕厥

常有杂音(可能有变化)

周围动脉栓塞现象

超声心动图

肺栓塞,羊水栓塞,或偶尔空气栓塞

通常由大的栓子所致,伴有呼吸困难,心动过速或呼吸增快

常有肺栓塞的危险因素

D-二聚体

CT血管造影或核素显像

心律失常

缓慢性心律失常(如病态窦房结综合征,高度房室传导阻滞,药物

晕厥发生前无警告,醒来后迅速恢复

任何体位均可发生

缓慢性心律失常在老年人中更常见

服用药物,尤其是抗心律失常或其他心脏药物的病人

器质性心脏病

如果ECG不能明确,考虑Holter监测或事件记录仪

如果发现或高度怀疑异常,行电生理检查

如果临床提示异常(如服用利尿剂,呕吐,腹泻),测定血清电解质

快速性心律失常,室上性或室性(例如,由于缺血、心力衰竭、心肌疾病、药物、电解质异常,致心律失常型右室发育不良、长QT综合征、Brugada综合征、预激综合征)

晕厥发生前无警告,醒来后迅速恢复

任何体位均可发生

服用药物,尤其是抗心律失常或其他心脏药物的病人

器质性心脏病

如果ECG不能明确,考虑Holter监测或事件记录仪

如果发现或高度怀疑异常,行电生理检查

如果临床提示异常(如服用利尿剂,呕吐,腹泻),测定血清电解质

心室功能不全

急性心肌梗死,心肌炎,收缩或舒张功能不全,心肌病

晕厥是心肌梗死较少见的临床表现(多数这样的病人是老年人),伴有心律失常或休克

血清心脏标志物

ECG

超声心动图

有时心脏MRI

心包填塞或心包缩窄

颈静脉充盈,奇脉>10mmHg

超声心动图

有时CT

血管迷走性(神经心源性)

胸腔内压力升高(如张力性气胸,咳嗽,用力排尿或排便,Valsalva动作)

警告性症状(如眩晕,恶心,出汗);迅速恢复,但不是马上恢复(5~15min或更长)

常有明显诱因

临床评估

强力的情绪(如疼痛,害怕,见到血液)

警告性症状(如眩晕,恶心,出汗)迅速恢复,但不是马上恢复(5~15min)

常有明显诱因

临床评估

颈动脉窦压迫

警告性症状(如眩晕,恶心,出汗)迅速恢复,但不是马上恢复(5~15min)

常有明显诱因

临床评估

吞咽

警告性症状(如眩晕,恶心,出汗)迅速恢复,但不是马上恢复(5~15min)

常有明显诱因

临床评估

过敏反应

药物服用史,昆虫叮咬,过敏史

过敏试验

直立性低血压

药物

直立位后数分钟内发生症状

检查时站立后血压下降

临床评估

有时桌面倾斜试验

自主神经功能不全

直立位后数分钟内发生症状

检查时站立后血压下降

临床评估

有时桌面倾斜试验

长期卧床导致的去适应

直立位后数分钟内发生症状

检查时站立后血压下降

临床评估

有时桌面倾斜试验

贫血

慢性疲乏,有时有黑便,月经过量

CBC

脑血管

基底动脉短暂缺血发作或卒中

有时有脑神经缺陷和共济失调

CT或MRI

偏头痛

有视力症状的先兆,畏光;单侧性

临床评估

其他

长时间站立

病史明确,无其他症状

临床评估

妊娠

育龄期健康妇女;无其他症状

常为妊娠早期或未知晓的妊娠

尿妊娠试验

过度通气

晕厥前常有嘴周或指尖麻木

通常在情绪激动的情况下

临床评估

低血糖

精神状态改变直至得到治疗,很少突发起病,出汗,竖毛

通常有糖尿病史或胰岛素瘤

指尖血糖

对输注葡萄糖有反应

精神异常

不是真正的晕厥(事件发生时病人可部分或间断地有反应)

常规检查

常有精神异常的病史

临床评估

*所有病人均行ECG检查和脉搏血氧测定。

可导致晕厥的一些药物

机制

举例

缓慢性心律失常

胺碘酮,其他限制心率的药物

β-阻滞剂

钙通道阻断剂(非二氢吡啶类)

地高辛

快速性心律失常

任何抗心律失常药

奎尼丁

直立性低血压

多数降压药(偶见于β-阻滞剂)

抗精神病药(主要是酚噻嗪类)

多柔比星

多柔比星

袢利尿剂

硝酸酯类(合用或不合用治疗勃起功能障碍的磷酸二酯酶抑制剂)

奎尼丁

三环类抗抑郁药

长春新碱

评价

事件发生后应尽早评估,晕厥症状发生得越久远,诊断越困难,来自目击者的信息很有帮助,应尽快采集。

病史

现病史应确定导致晕厥发生的事件,包括病人的活动(如运动、争吵,明显的情绪激动),体位(如卧位或站位),以及,如果是站立位,站立了多长时间。询问事件发生前、后即刻重要的伴随症状,包括是否有近乎LOC的感觉、恶心、出汗、视物模糊或管状视野、嘴唇或指尖的麻木感、胸痛或心悸。如果有目击者,应要求其描述事件过程,尤其是任何抽搐发作的存在和持续时间。

系统回顾应询问任何部位的疼痛或创伤,起病时的眩晕或近乎晕厥,心悸或劳力性胸痛。询问病人可能提示病因的相关症状,包括血性或柏油样便,月经量过多(贫血);呕吐、腹泻或尿量过多(脱水或电解质异常);以及肺栓塞的危险因素(近期外科手术或缺乏活动,已知的癌症,既往有血栓或高凝状态)。

既往史应询问以往是否有晕厥样事件,已知的心血管疾病,已知的抽搐性疾病,询问用药史(尤其是用抗高血压药、利尿剂、血管扩张剂和抗心律失常药—见 可导致晕厥的一些药物)。家族史应注意任何家庭成员中发生的年轻时发生的心脏病或猝死。

体格检查

生命体征是重要的。测量病人平卧和直立2分钟后的心率和血压,触诊脉搏是否有不规则。

一般检查注意病人的精神状态,包括任何提示癫痫发作后状态的意识模糊或反应迟钝,和任何受伤的体征(例如外伤、肿胀、触痛,舌咬伤)。

听诊心脏是否有杂音,如果有杂音,注意杂音随Valsalva动作、站立或下蹲时发生的任何变化。

在触诊颈动脉搏动或听诊心脏时仔细检查颈静脉波形(见 正常颈静脉波)可在无ECG的情况下诊断心律失常。

有些医生在病人卧位监测ECG的过程中小心地压迫单侧颈动脉窦以检测心动过缓或心脏传导阻滞,可提示颈动脉窦过敏。如果存在颈动脉杂音,不应行颈动脉窦压迫。

触诊腹部是否有触痛,检查直肠是否有明显的或隐性的出血。

行完整的神经系统检查以发现任何局限性的异常,可提示中枢神经系统病因(如癫痫)。

警示症状

某些发现提示较严重的病因:

  • 劳力性晕厥

  • 短时间内多次复发

  • 心脏杂音或其他提示有结构性心脏病(如胸痛)

  • 高龄

  • 晕厥后发生明显的创伤

  • 有突发意外死亡的家族史

对发现的解释

尽管病因常为良性,但识别偶有的危及生命的病人(如快速心律失常,心脏传导阻滞)是重要的,因为有猝死的风险。临床发现(见 晕厥的原因)可为40%~50%的病人找到病因。一些总结是有用的。

良性的病因常可导致晕厥。由于身体或情绪受到不愉快的刺激(如疼痛、惊恐)而诱发的晕厥,常发生在站立位,其前常有迷走神经介导的警告性症状(如恶心、虚弱、打哈欠、忧虑、黑矇、出汗),提示血管迷走性晕厥。

最常见在站立位时发生的晕厥(尤其是老年病人长期卧床之后、或正在服某些药物的病人),提示直立性晕厥。发生在长时间站立且不移动体位后的晕厥,常是静脉血贮积于下肢所致。

神志丧失突然发生,伴肌肉痉挛或抽搐,大小便失禁和舌咬伤,随之有发作后精神错乱或昏睡者提示癫痫发作。

红色信号发现提示危险病因。

劳力性晕厥提示心脏流出道梗阻,这些病人有时还有胸痛、心悸或两者兼有。心脏检查有助于发现病因,心底部有粗糙、高峰出现晚、放射到颈动脉的收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄;Valsalva动作使之增强而下蹲使之减弱的收缩期杂音提示肥厚型心肌病。

晕厥的发生和终止均突然而自发者,典型地为心脏原因所致,最常见的是心律失常。由于血管迷走性和直立位机制不会导致平躺位时发生晕厥,平卧位时发生的晕厥也考虑是心源性的。

如果病人在晕厥发作时受伤,心源性或癫痫发作的可能性增加,这样的事件需要更多关注。良性的血管迷走性晕厥所伴随的警告性症状和缓慢发生的LOC一定程度上降低了受伤的可能性。

检查

通常需要进行检查。

  • ECG

  • 脉搏血氧计

  • 有时需要超声心动图

  • 有时需要桌面倾斜试验

  • 如果有临床指征,行血液检查

  • 偶尔需要CNS影像学检查

总的来说,如果晕厥导致受伤或反复发生(尤其是在短时间内),有必要行深入的检查。

疑诊心律失常、心肌炎或心肌缺血者,需要住院检查,其他病人可在门诊检查。

ECG需在所有病人中记录。心电图可显示心律失常、传导异常、心室肥厚、预激综合征、QT延长、起搏功能异常、心肌缺血或心肌梗死。如无临床线索,对老年病人应测心脏标志物和记录系列心电图以除外心肌梗死,为慎重起见,加作至少记录24小时的动态心电图。任何被发现的心律失常均应结合神志的改变,以考虑作为可能的病因,但多数病人在监测过程中并不发生晕厥。如晕厥之前有警告性症状,事件记录器可能有帮助。信号平均心电图可识别缺血性心脏病或心肌梗死后病人发生室性心律失常的倾向。

脉搏血氧计应于事件发生时或发生后即刻使用以发现低氧血症(此可提示肺栓塞)。如有低氧血症,有指征行CT扫描或肺扫描以排除肺栓塞。

实验室检查应根据临床情况的提示而进行,未作深思就立即反应所取得的实验室检查项目作用不大。然而,所有育龄期女性应行妊娠试验,疑有贫血时可作血细胞比容;仅在临床怀疑有电解质紊乱时测定电解质(如有症状或服用某些药物);疑有急性心肌梗死时应测定心脏标志物(如血清肌钙蛋白)。

超声心动图用于因运动引起晕厥、有心脏杂音或疑有心脏内肿瘤的病人(如有位置性晕厥者)。

桌面倾斜试验用于评价病史和体格检查提示血管减压反射或其他反射引起的晕厥,也常用于评价运动引发晕厥但超声心动图检查或运动负荷试验结果为阴性的病人。

负荷试验(运动或药物负荷)用于怀疑有间歇性心肌缺血的病人,也常用于运动诱发症状者。

有创性的电生理检查可考虑用于反复发生原因不明晕厥但无创性检查未发现心律失常者。检查结果阴性的病人可归为低危亚组,其晕厥的缓解率高。在其他病人电生理检查的应用价值有争议。运动试验价值较小,除非体力活动诱发晕厥。

EEG检查应该用于疑诊癫痫发作者。

CTMRI仅用于体征和症状提示有局限性中枢神经系统疾病者。

治疗

目击晕厥时,迅速检查脉搏。如果病人无脉,开始CPR和心脏复苏,如果有脉搏,采用阿托品或经胸体外起搏治疗心动过缓,放置临时起搏器后,可使用异丙肾上腺素维持足够的心率。

治疗快速性心律失常( 心悸),对不稳定的病人,直流电同步复律治疗既快又安全。静脉回流量不足者,将病人保持平躺,抬高双腿,给予静脉注射普通生理盐水。心包穿刺缓解心包填塞。张力性气胸需要置入胸管并引流。过敏反应者采用胃肠道外给予肾上腺素治疗。

在除外有生命危险的疾病后,将病人置于水平位并抬高双腿,常能终止晕厥发作。如病人此时坐起过快,晕厥可再发。扶持病人在直立位或以直立位运送病人可延长脑低血流灌注时间从而不利于恢复。

特殊的治疗取决于病因及其病理生理。

老年医学概要

老年人晕厥最常见的原因是多种因素联合作用导致的体位性低血压。这些因素包括动脉僵硬、无顺应性,由于体力活动减少而骨骼肌对静脉的泵作用减少,以及由于进展性的器质性心脏病导致的窦房结或传导系统的退行性变。

老年人的晕厥常有多种病因,例如,联合服用数种心脏和血压药物,并在长时间和情绪激动的宗教仪式中,在闷热的教堂内长时间站立可导致晕厥的发生,尽管没有单一的可导致晕厥发生的因素。

关键点

  • 晕厥是整个中枢神经功能不全而产生的,通常是由于脑血流灌注不足所致。

  • 多数的晕厥是由于良性的病因。

  • 较少见的病因包括心律失常或流出道梗阻,比较严重,有潜在致命性。

  • 血管迷走性晕厥常有明显的先兆,警告性症状,意识恢复后症状持续数分钟。

  • 心律失常导致的晕厥常突然发生和突然恢复。

  • 癫痫发作有较长(如数小时)的恢复期。

  • 如果没有良性的病因,应禁止开车和使用机器,直至病因明确且得到治疗,未被认识的心脏原因导致的下一次发作可能是致命性的。

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