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胃肠炎

作者: Thomas G. Boyce, MD, MPH, Mayo Clinic College of Medicine

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食物过敏蘑菇中毒。)

胃肠炎是胃、小肠和大肠黏膜的炎症,大多数为感染性胃肠炎,也可在药物和化学性毒物(如金属、部分植物成分)摄入后发生。摄入途径可能是食品,水,或通过人与人传播。在美国,估计每年6人里有1人感染食物传染疾病。症状主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹部不适。虽然可以选用的免疫学检测方法越来越多,但仍主要靠临床检查或粪便培养来诊断。主要是对症治疗,寄生虫或某些细菌感染需要特殊的抗感染治疗。

胃肠炎通常使人感到不舒服,但它是自限性的。其导致的水、电解质丢失对健康成人来说仅仅带来不适感,但是对不能耐受这种丢失的婴幼儿( 脱水)、老人、体虚或同时患有其他疾病的人来说会带来巨大的影响。就全球范围而言,每年约有150万儿童死于感染性胃肠炎。在世界许多地区涉水卫生的改善和适当的口服补液治疗婴幼儿腹泻可以使感染率下降。

病因

感染性胃肠炎可以由病毒、细菌、或寄生虫引起。许多特异性病原微生物在感染性疾病章节有更深入的讨论。

病毒

常见的病毒有

  • 轮状病毒

  • 诺如病毒

在美国,病毒感染是引起胃肠炎的最常见病因。病毒感染小肠绒毛状上皮细胞。导致水盐丢失到肠腔;有时候,碳水化合物吸收不良会导致渗透性腹泻而加重症状。通常为水样泻。炎症性腹泻(痢疾)不常见,此时粪便中有白细胞和红细胞或血块。大多数病毒性胃肠炎有4类病毒:绝大数由轮状病毒和杯状病毒(主要是诺如病毒,以前叫诺瓦克病毒)所致,之后依次是星状病毒和肠腺病毒。

轮状病毒是小年龄童散发的、严重的、脱水性腹泻中最常见的原因(发病高峰年龄3~15个月)。轮状病毒有很高的传染性;多数经粪-口途径传染。成人可以在与感染婴儿密切接触后发病。但是成人的病情通常较轻。潜伏期为1~3天。在温和的气候中,大多数感染发生在冬季。在美国,轮状病毒感染,每年11月始于西南部,至次年3月份在东北部结束。

诺如病毒最多罹患的人群是大龄儿童和成人。其感染无明显季节,但80%发生在十一月到四月间。诺如病毒是成人散发性病毒性胃肠炎和所有年龄组流行性病毒性胃肠炎的最主要原因;可发生大规模的水源性及食物源性暴发。本病毒传染性高,人与人之间的传播也可发生。潜伏期为24~48小时。

星状病毒可感染所有年龄组的人群,但主要影响婴儿和年幼的儿童。最常见于冬季。通过粪-口途径传播。潜伏期3~4天。

肠腺病毒是儿童病毒性胃肠炎中第4位最常见的病因。感染无明显的季节性,夏季感染可轻度增加。主要影响<2岁的儿童。通过粪-口途径传播。潜伏期为3~10天。

在免疫功能缺陷的病人中,其他病毒(如巨细胞病毒、肠病毒)也会导致胃肠炎的发生。

细菌

常见的细菌有

  • 沙门菌

  • 弯曲菌

  • 志贺菌

  • 大肠杆菌(尤其是O157:H7血清型)

  • 艰难梭菌

细菌性胃肠炎比病毒性的少。若干发病机制引发细菌性胃肠炎。部分菌属(如霍乱弧菌,肠毒素性大肠埃希菌)黏附在肠黏膜上,但不侵入,在肠黏膜表面产生肠毒素。这些肠毒素会破坏肠道的吸收功能,通过刺激腺苷环化酶引起水、电解质分泌,导致水样泻。抗生素使用后难辨梭状杆菌过度生长,也会产生类似的毒素( 艰难梭状芽胞杆菌 相关性腹泻)。

某些细菌(如金黄色葡萄球菌蜡样芽胞杆菌产气荚膜梭菌)可以产生外毒素,随污染食物进入人体内。外毒素没有细菌感染也可以导致胃肠炎。这些毒素通常在摄入污染食物12小时内出现恶心、呕吐、腹泻等症状。症状在36小时内缓解。

其他细菌(如志贺菌属沙门菌属弯曲菌和部分大肠杆菌亚型)侵入小肠或结肠黏膜,引起显微镜下可见的溃疡、出血、富含蛋白液体的渗出,以及电解质和水的分泌。不管病原微生物是否产生肠毒素,都可能出现这样的侵袭过程及其后果。由此产生的腹泻排出物中包含白细胞、红细胞,有时可有肉眼血块。

沙门菌弯曲菌是美国腹泻病中最常见的细菌。绝大数感染原是没有煮熟的肉类,未巴氏消毒的牛奶也可以是一种来源。弯曲菌偶尔可通过腹泻的狗或猫进行传播。沙门菌可以通过食用欠熟的鸡蛋及接触爬行动物而感染。志贺菌是美国腹泻病中第三大常见细菌,通常是人和人传播,尽管也有食源性疾病流行。痢疾志贺杆菌I型(美国不存在)可以产生志贺类毒素,从而导致溶血尿毒综合征的发生( 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 和溶血-尿毒症综合征 (HUS))。

大肠杆菌几种不同的亚型导致腹泻的发生。不同亚型感染,腹泻的流行病学特点及临床表现也不同:(1)出血性大肠杆菌是美国最有临床意义的细菌亚型。它可以产生志贺毒素导致血性腹泻(出血性结肠炎)。美国最常见的亚型是大肠杆菌O157:H7。没有煮熟的牛肉、未消毒的牛奶及果汁、污染的水源均可能为感染源。日常起居中人和人传播也比较常见。娱乐场所(如,水池,湖泊,水上公园)暴露在外的水相关的疫情也有报道。溶血尿毒综合征是一种严重的并发症,发生率在2%~7%,最常见于幼儿和年长者。(2)产毒性大肠杆菌产生两种毒素(一种类似于霍乱毒素),导致水样腹泻。这种亚型是参观发展中国家人群发生旅行者腹泻的最常见原因。(3)致病性大肠杆菌导致水样腹泻。曾经在托儿所中引起腹泻暴发流行,但是目前这种类型罕见。(4)侵袭性大肠杆菌主要发生在发展中国家,有或无血便。目前这种类型在美国也很罕见。

在过去,发生艰难梭菌感染的几乎完全是接受抗生素治疗的住院患者。在世纪末,伴随着美国高毒性NAP1菌株的出现,许多社区相关的案例正在发生。

其他一些细菌可导致胃肠炎,但是大部分在美国都不常见。小肠结肠炎耶尔森菌可导致胃肠炎或者类似阑尾炎的表现。它通过未煮熟的猪肉、未消毒的牛奶或者污染的水源传播。在食用欠熟的海产品后,一些弧菌属的细菌(比如,V型霍乱肠菌素)可引起腹泻。在发展中国家,V型霍乱肠菌素有时会导致严重的脱水性腹泻,在自然灾害后或在难民营中要特别关注。李斯特菌也可以通过食物传播引起胃肠炎。气单胞菌属通过在污染的水源中游泳或者饮用污染的淡水或咸水而发病。生吃贝类或者到发展中国家的热带区域旅行的人可以感染邻单胞志贺菌,从而导致腹泻。

寄生虫

常见的寄生虫有

  • 贾第鞭毛虫

  • 隐孢子虫

某些肠道寄生虫,尤其是蓝氏贾第鞭毛虫lamblia贾第鞭毛虫病)可黏附或侵入肠道黏膜,从而引起恶心、呕吐、腹泻和全身不适。贾第鞭毛虫病在全美和全球都有发生。该病可以成为慢性病,引起吸收不良综合征。通过人和人之间接触(常发生在日间护理中心)或通过饮用污染的水而得病。

肠道隐孢子虫可引起水样泻,有时伴有上腹部绞痛、恶心和呕吐。在健康者中,疾病多呈自限性,持续2周左右。但在免疫缺陷的患者中,症状可能严重,导致水、电解质大量丢失。饮用污染的水通常是隐孢子虫感染最常见的原因。它不容易由氯杀死,在美国它是娱乐用水传播疾病的最常见病因,大约四分之三的疾病发作是由它导致的。

其他寄生虫感染可以出现类似隐孢子虫病的症状,如环孢子虫病免疫缺陷患者感染,等孢子球虫属及一批被称为微孢子虫的生物体(例如,肠微孢子虫肠脑炎微孢子虫)。在发展中国家,阿米巴是亚急性出血性腹泻病的常见病因,美国偶有发病。

症状及体征

症状特征和轻重程度变化不一。总体而言,起病常突然,有厌食、恶心、呕吐、腹鸣、腹痛、腹泻(伴或不伴血液和黏液)。还可出现周身不适、肌痛和虚脱。有腹胀和轻度腹部压痛;严重患者可能有肌卫。有时可扪及胀气的肠袢。即使没有腹泻,也可听到肠鸣(这是与麻痹性肠梗阻鉴别的重要体征)。持续呕吐和腹泻可导致血管内液丢失,出现低血压、心动过速。严重病例,可以发生休克、血管虚脱和少尿性肾衰竭。

如果呕吐引起液体的过度丢失,则会发生代谢性碱中毒和低氯血性。如果腹泻更明显,则容易出现酸中毒。呕吐、腹泻都会导致低钾血症。也可出现低钠血症,特别是用低渗性液体补液时。

病毒感染时,水样泻是最常见的症状;大便很少有黏液或血。婴幼儿和儿童的轮状病毒胃肠炎可延续5~7天。90%的患者出现呕吐,30%患者的体温>39°C(>102.2°F)。诺如病毒感染引起急性发作的呕吐、腹部痉挛和腹泻,症状持续1~2天。儿童主要以呕吐为主,而成人主要以腹泻为主。患者也有发热、头痛和肌肉酸痛等。腺病毒胃肠炎的特征是腹泻持续1~2周。受感染的婴幼儿和儿童,在腹泻开始后头1~2天有轻微呕吐。约50%的患儿有低热。星状病毒感染的症状与轻度轮状病毒感染相似。

侵袭性细菌(如志贺菌属沙门菌)感染后更容易发生发热、虚脱和血性腹泻。O157∶H7大肠杆菌感染通常开始水泻1~2天,然后是血性腹泻。不会发烧或只是低烧。艰难梭菌感染的疾病谱范围从轻微的腹部痛性痉挛和充满黏液的腹泻到严重出血性结肠炎和休克。产生外毒素的细菌(如金黄色葡萄球菌蜡样芽胞杆菌产气荚膜梭菌)通常引起水样泻。

寄生虫感染通常引起亚急性或慢性腹泻。大多数没有血性腹泻;除了溶组织性阿米巴可引起阿米巴性痢疾。如果腹泻持续,常见疲劳和体重减轻。

诊断

  • 临床评估

  • 部分病例进行大便检测

首先需排除产生类似症状的其他胃肠道疾病(如阑尾炎、胆囊炎、溃疡性结肠炎)。大量、水样的腹泻;可疑污染食物摄入史(尤其在已知暴发期间)、未经处理的地面水或已知胃肠道刺激物摄入史;近期旅游史;或与患相同疾病患者接触史等,有提示发生胃肠炎的重要意义。大肠杆菌O157:H7引起的腹泻更多以出血而不是感染的过程出现,胃肠道出血时仅有很少或没有粪便。如果有肾衰竭和溶血性贫血,可能发生了溶血尿毒症综合征( 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 和溶血-尿毒症综合征 (HUS))。最近3个月内有口服抗生素使用史的患者要警惕艰难梭状杆菌的感染( 艰难梭状芽胞杆菌 相关性腹泻)。然而,有大概四分之一的梭状芽孢杆菌社区感染患者并没有近期抗生素使用史。

粪便检查

如果直肠指检发现隐血或水样泻>48小时,需行粪便检查(粪白细胞、虫卵、寄生虫)和粪便培养。但对于贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染的诊断,采用酶联免疫法检测粪便中的抗原,具有更高的敏感性。市场上已有快速检测粪便中轮状病毒和肠腺病毒抗原的方法,但通常仅用于验证暴发流行时。诺瓦克病毒可以在实验室进行PCR检测;此检测有时用来确定免疫功能低下患者持续性腹泻的病因。

所有严重血便的患者均应该进行大肠杆菌O157:H7的检测,同时在已知暴发流行期间,非血便患者也需进行检测。由于该菌在普通培养基中不能繁殖,所以需要特殊的培养基。除此之外可以用快速酶试验检测粪便中志贺毒素,阳性结果提示大肠杆菌O157:H7或者出血性大肠杆菌其他亚型的感染。(:美国的志贺菌属不产生志贺毒素)。然而,快速酶试验检测不像培养那么敏感。PCR在一些中心用于检测志贺毒素。

严重血便的成人患者通常需要进行乙状结肠镜检查,同时进行细菌培养和活检。结肠黏膜外观可以帮助诊断阿米巴痢疾、志贺细菌性痢疾、大肠杆菌O157:H7感染,虽然溃疡性结肠炎也可有类似的黏膜病变。最近有抗生素使用史或其他艰难梭状杆菌感染危险因素(如炎症性肠病,使用质子泵抑制剂)的患者需行粪艰难梭状杆菌毒素的检测。

其他检查

血电解质、BUN、肌苷等用来评价重症患者的脱水和酸碱状态。全血细胞计数没有特异性,虽然嗜酸性粒细胞增多可能提示寄生虫感染。

治疗

  • 口服或者静脉补液

  • 如果不怀疑艰难梭菌或者O157:H7大肠杆菌感染,可考虑用止泻药物

  • 仅部分病例需用抗生素治疗

大多数病人都需要给予支持疗法。患者需要卧床休息,如厕方便或有便盆。一旦恶心、呕吐较轻或停止,应该摄入葡萄糖-电解质口服液、肉汤以预防脱水或治疗轻微的脱水。即使患者仍有呕吐,也应该少量多次进食上述液体:因为补足血容量可以减轻呕吐。对于O157:H7大肠杆菌感染者,等张静脉补液可能减轻溶血尿毒症综合征引起的任何肾脏损害。儿童可能较快发生脱水,应该给予适当的补液溶液(有些市场上可以买到— 口服补液)。碳酸类饮料和运动型饮品,因葡萄糖/钠的比例不合适,不应用于<5岁的儿童。如果是母乳喂养儿,应继续母乳喂养。如果呕吐持续或存在严重的脱水,则需要经静脉补充水和电解质( 静脉输液复苏)。

当患者摄入液体无呕吐,并开始有食欲时,可逐渐增加食物。没有证据表明限制清淡食物的摄入(如谷类、食用明胶、香蕉、烤面包)对治疗有益。部分患者有暂时性乳糖不耐受。

止泻剂对于年龄>5岁的水样泻(粪便内无血)患者是安全的。但止泻剂可能加重艰难梭状杆菌或O157:H7大肠杆菌感染患者的病情,止泻剂也不应给予近期使用过抗生素或便血阳性的患者,如果他们的诊断尚不明确。有效的止泻剂包括洛哌丁胺,首剂4mg口服,然后每次腹泻口服2mg(最大剂量为6次/日,或16mg/d),或苯乙哌啶片剂或液剂,2.5~5mg,每日3~4次口服。

如果呕吐严重且已排除外科急腹症,止吐药可能有效。对成人有效的药物包括丙氯拉嗪(5~10mg,静脉注射,3次/天或4次/天;或25mg直肠给药,2次/天),异丙嗪(12.5~25mg,肌内注射,3次/天或4次/天;或25~50mg直肠给药,4次/天)。这些药物通常不用于儿童,因为缺乏有效性的依据,且低张性反应的发生率很高。

虽然益生菌似乎能暂时缩短腹泻的持续时间,但没有足够的证据能证明,他们能影响主要临床结局(例如,减少静脉输液和/或住院治疗的需要)以支持其在治疗或预防感染性腹泻中的常规使用。

抗生素

通常不推荐经验性使用抗生素,除了某些旅行者腹泻或高度怀疑志贺菌肠道弯曲菌感染的时候(例如,与一个已知病例接触)。否则,均应等待粪便培养的结果才用抗生素,尤其是儿童,他们感染O157:H7大肠杆菌的几率很高(抗生素可以增加O157:H7大肠杆菌感染患者发生溶血尿毒症综合征的危险)。

即使证实有细菌感染,也不总是需要使用抗生素。抗生素无益于沙门菌感染,反而延长其大便排菌时间。但免疫抑制状态的宿主、新生儿和沙门菌血症的患者除外。抗生素对中毒性胃肠炎(如金黄色葡萄球菌蜡样芽胞杆菌蜡样芽胞杆菌)也无效。不加分辨地使用抗生素可导致耐药菌株的出现。当然,部分感染确实需要使用抗生素(见 用于治疗感染性胃肠炎的口服抗生素*)。

如果可能的话,艰难梭状杆菌结肠炎的治疗可以禁用致病抗生素。轻微病例可以口服甲硝唑治疗。更严重的情况下,应用口服万古霉素治疗。不幸的是,这两种治疗方案中复发都是常见的,发生在约20%的患者中。一种新型药物,非达霉素,可能有一个较低的复发率,但价格昂贵。

对于免疫完全的患儿,可用硝唑尼特治疗肠道隐孢子虫病,剂量为:1~3岁的儿童,100mg口服,2次/天;4~11岁儿童,200mg口服,2次/天;12岁的儿童或成人500mg口服,2次/天。

用于治疗感染性胃肠炎的口服抗生素*

病原体

抗生素

成人剂量

儿童剂量

霍乱弧菌

环丙沙星

1g一次/天

NA

强力霉素

300mg单剂

6mg/kg一次

TMP-SMX

1 DS药片 bid,共3天

4–6mg/kg,bid,5天

艰难梭菌

甲硝唑

250mg,qid或者500mg,tid共10天

7.5mg/kg,qid,共10天

万古霉素

125~250mg,qid,共10天

10mg/kg,qid,共10天

非达霉素

200mg,bid,共10天

NA

志贺菌

环丙沙星

500mg 口服 bid,共5天

NA

TMP-SMX

1 DS药片 tid

4–6mg/kg,bid,共5天

蓝氏贾第鞭毛虫

甲硝唑

250mg,bid 共5天

5mg/kg,tid,共5天(最大750mg/d)

硝唑尼特

500mg,bid 共3天

1~3岁:100mg/kg ,bid,共3天

4~11岁:200mg/kg,bid,共3天

12岁:500mg/kg,bid,共3天

溶组织阿米巴

甲硝唑§

750mg,tid 共5~10天

12~16mg/kg,tid,10天(最大750mg/d)

空肠弯曲杆菌

阿奇霉素

500mg,qd,共3天

10mg/d,qd,共3天

环丙沙星

500mg,bid,共5天

NA

*大部分情况下不需要用抗生素,特殊病原体感染时,推荐静脉输注治疗感染。

该药不能用于<8岁儿童或者孕妇

剂量以甲氧苄氨嘧啶部分计算

§治疗后需要进行双碘喹啉后续治疗10~13mg/kg,1日3次,共20天;或者巴龙霉素500mg口服,1日3次,共7天

DS=倍量型;NA=没有推荐剂量;TMP/SMX=甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑

预防

新型口服五价轮状病毒疫苗,能安全有效地预防绝大多数病毒株的感染。该疫苗目前已纳入婴儿预防接种推荐项目( 推荐用于0-6岁儿童的免疫计划)。

预防感染很复杂,因为无症状感染的发生率很高,且许多致病原,尤其是病毒,很容易在人群中传播。总体而言,需要遵守处置和准备食物的正确程序。旅行者( 旅行者腹泻)必须避免摄入污染的食物和饮水。

为了防止娱乐用水传染,人不应该在腹泻的时候游泳。婴儿和初学走路的孩子应该有频繁的尿布检查,应当在浴室中换尿布而且不要靠近水。游泳的人要避免在游泳时吞咽水。

婴幼儿和其他免疫功能低下的人不应该暴露于爬行动物,鸟类,或两栖动物,因为这些动物尤其易感染严重的沙门氏菌。

母乳喂养能够为新生儿和婴儿提供部分保护。婴儿看护者在换完尿片后必须用肥皂和水彻底洗手,更换尿片的区域应该用新鲜配制的1:64家庭用消毒剂(1/4杯溶解于1加仑水中)消毒。腹泻期间,病儿应该与其他儿童及设施隔离。感染了出血性大肠杆菌志贺菌的儿童,必须在2次粪便培养阴性后才能回到托儿所等公共场所。

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