对于存在风险的患者而言，预防深静脉血栓形成（DVT）较治疗更为可取且更为安全。深静脉血栓预防的一般原则包括评估深静脉血栓风险、评估出血风险及后果，并选择预防方法（1、2、3）。预防措施包括：
针对骨科手术患者、非骨科手术患者以及内科患者的特定风险评估工具及建议各不相同。
(参见深静脉血栓形成。)
参考文献
1.Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al.American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv.2019;3(23):3898-3944.doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2.Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv.2018;2(22):3198-3225.doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3.Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.doi:10.1378/chest.11-2297
DVT 预防中的风险评估
对于住院患者，建议采用经过验证的工具进行个性化风险评估，以指导预防措施的决策。
对于外科患者，深静脉血栓风险基于特定手术及患者个体因素。风险评估工具（包括Caprini和Rogers评分）有助于评估非骨科手术后的风险（参见）（1）。这些模型会纳入临床风险因素（例如，行动能力下降、既往深静脉血栓形成史、急性感染等），以对患者的深静脉血栓形成风险进行分类（例如，低风险、高风险）。
对于内科患者，深静脉血栓风险基于基础疾病的病因及严重程度，以及患者个体风险因素。风险评估工具包括帕杜瓦评分和 IMPROVE 静脉血栓栓塞症（VTE）评分（2）。出血风险可以通过使用“IMPROVE 出血风险评分”来估算。重症监护病房接受治疗的患者，或患有心力衰竭、癌症、呼吸衰竭、长期（≥3天）制动、使用激素药物、已知易栓症、既往静脉血栓栓塞症、年龄≥70岁的患者，静脉血栓栓塞症风险更高（3）。
外科病人DVT和PE的危险度
危险度分层 | 深静脉血栓/肺栓塞的近似风险（%） | Caprini评分 | Rogers评分 | 示例 | 预防措施 |
|---|---|---|---|---|---|
非常低 | < 0.5 | 0 | < 7 | 无危险因素且年龄<40岁患者的短时间手术（<30–45分钟） | 未采取机械或药物预防 |
低度危险 | 1.5 | 1–2 | 7～10 | <40岁患者的大手术（>45分钟） 40-74岁无其他危险因素的患者 妊娠期或产后患者 | 间歇充气加压装置（IPC） |
中危险度 | 3 | 3–4 | > 10 | ≥75岁无其他危险因素的患者 静脉血栓栓塞症家族史 已知血栓形成倾向 <40岁、无危险因素的患者接受大手术 | 低分子量肝素、普通肝素或间歇充气加压装置 |
高危险度 | 6 | ≥ 5 | — | 主要骨科手术（关节置换术、髋部或骨盆骨折）>急性脊髓损伤 多种危险因素 | 低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（LDUH）以及间歇充气加压装置（IPC） 癌症腹部/盆腔手术后延长低分子量肝素（LMWH）使用 如果出血风险高：使用间歇性气压泵（IPC）；如果肝素禁用：阿司匹林 + 方达帕林或 IPC |
DVT = 深静脉血栓；IPC = 间歇性气动加压；LDUH = 小剂量普通肝素；LMWH = 低分子量肝素；PE = 肺栓塞。 | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
风险评估参考文献
1.Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.doi:10.1378/chest.11-2297
2.Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv.2018;2(22):3198-3225.doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3.Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al.Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012;141(2 Suppl):e195S-e226S.doi:10.1378/chest.11-2296
深静脉血栓预防方法
DVT的预防包括了以下一项或多项：
机械治疗（例如压力装置或弹力袜，静脉滤网）
药物治疗（如低剂量普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝癸钠及直接口服抗凝药）
具体用药选择取决于患者发生DVT的风险及出血风险、手术类型（如适用）、预期预防治疗持续时间、禁忌证、不良反应、相对成本、使用便利性以及当地临床实践等因素。
一般来说，接受重大手术的患者应接受机械性或药物性的预防措施，而对于出血风险较高的患者，机械性预防措施更为适宜（1、2）。虽然“重大手术”的定义并非十分明确，但通常来说，这类手术包括那些高风险的手术，比如需要进行开腹或盆腔手术、癌症手术、严重创伤手术以及需要长时间卧床的手术，而“小型手术”则包括短时间的腹腔镜手术或较小规模的软组织手术。对于某些高风险手术，建议同时采用机械和药物预防。对于接受重大骨科手术（如全髋关节或膝关节置换术或髋部骨折手术）的患者，通常建议使用直接口服抗凝剂或低分子量肝素进行药物预防，疗程为10至35天（1、3）。如果出血风险较高，那么机械性预防措施就是一个可行的选择。
对于接受经尿道前列腺切除术、腹腔镜胆囊切除术以及大多数神经外科手术的患者，通常不建议使用药物进行预防性治疗。
因非手术原因急性或危重住院的患者，通常给予低分子肝素或低剂量普通肝素进行药物预防（4、5）。如果出血风险或其他因素使得使用肝素不可行，则会采用机械性预防措施（4、5）。抗凝治疗通常在患者出院时停止。
DVT预防的机械治疗
手术后尽早活动可能会降低术后深静脉血栓形成的风险。
除了低危手术患者及特定住院患者外，应用弹力袜的获益仍未获确证。但其他预防措施联合弹力袜则可能比单一措施取得更大的保护作用。
间歇性加压充气装置（IPC）应用一个泵周期性地扩张和萎陷中空的塑料绑腿，提供对小腿或大腿的外部压迫。外科术后可使用IPC替代或联合抗凝治疗。IPC推荐应用于进行外科手术但出血高危存在抗凝禁忌的患者（1，2）。间歇充气加压装置可能比预防近端深静脉血栓更有效地预防小腿深静脉血栓一些肥胖患者因无法正确地安装，因而不适用IPC。
对DVT及出血风险非常高的患者（如严重创伤后），推荐应用IPC，直至出血危险降低且可以开始应用抗凝药物治疗（1, 2）。
下腔静脉滤器不适用于预防深静脉血栓的初次发作。
DVT预防的药物治疗
药物血栓预防涉及使用 抗凝剂。
低分子量肝素（LMWH）在预防深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）方面较低剂量普通肝素（UFH）更为有效（6, 7, 8）。低分子量肝素是用于接受中高风险非骨科手术的患者以及病情严重危急的内科患者的首选药物（1、2、4、5）。对于接受重大骨科手术的患者，低分子量肝素也可用于预防血栓形成，不过通常更倾向于使用直接口服抗凝剂（3）。依诺肝素30 mg皮下注射，每12小时1次；达肝素钠5000 U皮下注射，每日1次；亭扎肝素4500 U皮下注射，每日1 次有着相同的效果。磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射，qd，在接受非骨科手术的患者中至少与低分子肝素同样有效，在骨科手术后可能比低分子肝素更有效（9）预防性治疗通常在出院时停止，但如果是进行全膝关节或全髋关节置换手术或髋部骨折手术，则需继续治疗 14 至 35 天。
低剂量普通肝素可用于接受中高风险非骨科手术或大型骨科手术的患者以及内科住院患者；但在大多数情况下，低分子肝素更受青睐（1、2、5）。剂量为5000 U，术前2小时皮下注射，术后每8～12小时给药1次，持续7～10天或直至患者完全恢复活动。长期卧床的非手术患者应皮下注射5000单位，每12小时一次，直至危险因素被消除。
直接口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）在髋关节或膝关节置换术后预防DVT和PE方面优于LMWH和UFH（1, 3, 7）。
磺达肝癸钠是一种替代肝素的药物，但由于存在出血风险和肾脏毒性，它并非一线抗凝药物（2、3、5）。
华法林，目标国际标准化比值设定为2.0至3.0，可用于骨科手术，但其他药物更受推荐（1、3）。
阿司匹林在深静脉血栓预防中的作用主要局限于行全髋关节或膝关节置换手术的患者（1、3、10）。
预防DVT始终存在以下风险： 在使用抗凝剂时出血。
特殊人群的DVT预防
对于髋关节及其他下肢骨科手术，推荐使用特定的直接口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班）、LMWH、磺达肝癸钠或调整剂量的华法林进行血栓预防（1, 3）。对于接受全膝关节置换术的患者和其他一些因出血风险高而不能给予抗凝剂的高危患者，IPC也是有益的。在骨科手术中，预防性治疗可于术前或术后开始，并在全膝关节置换术后持续14天、全髋关节置换术后持续28天。对于髋部骨折修复手术，预防性治疗应持续 14 至 35 天，具体时长取决于患者的活动能力状况。对于接受骨科手术的患者，每日一次皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg似乎比低分子肝素更有效地预防深静脉血栓形成，但可能与出血风险增加有关(9)。
对于选择性神经外科手术而言，机械性预防措施是更优的选择（1）。对于神经外科手术或创伤患者，若出血风险低至中度且使用药物预防，低剂量低分子量肝素是首选，或推荐低剂量普通肝素。
对伴有严重内科疾病需要卧床休息的病人（如心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭）也推荐行预防性治疗。对未 接受静脉肝素或溶栓治疗的病人使用低剂量UFH或LMWH是有效的；当抗凝存在禁忌时，可应用IPC、弹 力袜或两者联用。对于特定的高危癌症患者（例如晚期胰腺癌患者）正在接受化疗者，可考虑使用低分子量肝素或某些直接口服抗凝剂（阿哌沙班或利伐沙班）进行一级预防（11, 12, 13, 14）。
对于长时间旅行（例如乘飞机超过 4 小时）的患者，建议采用步行和小腿运动的方式，而非使用压力袜、阿司匹林或低分子量肝素（5）。然而，对于具有 2 种深静脉血栓形成风险因素的患者（如近期接受过手术、有深静脉血栓病史、孕妇或产后妇女、患有恶性肿瘤、正在接受激素替代治疗、肥胖者），可以考虑使用弹力袜或低分子量肝素。
关键点
患有重大疾病卧床不起和/或接受某些外科手术的患者需要进行预防深静脉血栓形成的治疗。
早期活动、抬高下肢及抗凝药治疗是常用的预防措施；无法接受抗凝的患者可从使用间歇加压充气装置、弹力袜或两者中获益
