利什曼病是由一种Leishmania（利什曼原虫）引起的感染。主要表现为皮肤、黏膜及内脏症状。皮肤利什曼病会导致慢性皮肤病变，从结节到大型溃疡不等，这些病变可持续数月甚至数年，但最终会愈合并留下疤痕。黏膜利什曼病主要侵犯鼻咽部组织，可导致鼻部和腭部严重毁损。内脏利什曼病会引起不规则发热、肝脾肿大、三系血细胞减少及高丙种球蛋白血症，不治疗的话致死率较高。诊断通过涂片或培养发现寄生虫，并日益通过参考中心的聚合酶链反应 检测进行。血清学检测有助于诊断内脏利什曼病。口服米替福新用于治疗所有三种综合征。黏膜利什曼病的治疗采用两性霉素B脂质体和五价锑剂；根据Leishmania（利什曼原虫）物种可使用唑类药物，严重病例可能需要进行重建手术。内脏利什曼病的治疗采用脂质体两性霉素 B，治疗方案取决于感染的 Leishmania（ 利什曼原虫）种类及感染获得的地理区域。根据不同的致病种和临床表现，各种局部和全身治疗可用于治疗皮肤利什曼病。若感染发生于 Leishmania（利什曼原虫属） 物种可能对药物敏感的地区，可选择口服唑类药物、脱氧胆酸两性霉素 B或五价锑制剂（如葡萄糖酸锑钠或锑葡甲胺）作为替代治疗方案。
人类利什曼病由30种Leishmania病原体中的大约21种引起，这些原虫在形态上难以区分但可以通过实验室分析进行鉴别（1）。
利什曼病不是一个罕见疾病。据估计，全球每年新增病例在70万至100万之间。住房条件差和家庭卫生条件不足、营养不良以及非免疫宿主向地方性流行地区的迁移或人口迁移是感染发展的主要风险因素（2）。
Leishmania（利什曼原虫）前鞭毛体通过白蛉（白蛉属 [旧大陆]、卢蛉属 [新大陆]）传播给脊椎动物宿主。媒介白蛉通过叮咬受感染的人类或动物而感染。罕见情况下，感染可通过先天性传播、性接触、输血、共用针头（及针刺伤）传播。
动物宿主根据Leishmania物种和地理位置的不同而异，包括犬类、其他犬科动物、啮齿类动物及其他动物（另见Sand Flies of Animals）。在印度次大陆，人是L. donovani的储存宿主。
参考文献
1.CDC：利什曼原虫病Accessed March 24, 2025.
2.World Health Organization (WHO): Leishmaniasis.Accessed February 12, 2025.
利什曼原虫病的病理生理学
生命周期的第一步是雌性白蛉叮咬后感染人类宿主；细胞外前鞭毛体被注入血液并被宿主巨噬细胞吞噬。在这些细胞内，它们转化为无鞭毛体。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
这些无鞭毛体可能局限在皮肤，或扩散至鼻咽部黏膜，或播散至骨髓、脾脏、肝脏，偶尔也会播散至其他器官，导致利什曼病的3种主要临床表现形式：
皮肤型
黏膜型
内脏型
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病是最常被诊断出的利什曼病形式。它也被称为东方疖或热带疮、德里疖或阿勒颇疖、乌塔溃疡或奇克莱罗溃疡，或森林雅司病。主要致病病原体如下：
L. major（硕大利什曼原虫）， L. aethiopica（埃塞俄比亚利什曼原虫）， 和 L. tropica（热带利什曼原虫） 分布于南欧、亚洲与非洲地区。
L. mexicana（墨西哥利什曼原虫）复杂群（L. mexicana（墨西哥利什曼原虫）， L. amazonensis（亚马逊利什曼原虫）， 和 L. venezuelensis（委内瑞拉利什曼原虫））在墨西哥和中美洲和南美洲
Viannia（锥虫）亚属（L. braziliensis【巴西利什曼原虫】、L. guyanensis【圭亚那利什曼原虫】、L. panamensis【巴拿马利什曼原虫】和L. peruviana【秘鲁利什曼原虫】）在中美洲和南美洲
在伊拉克和阿富汗服役的美国军人，以及前往中美洲、南美洲、以色列及其他流行地区的旅行者中，均有病例报告。L. braziliensis（巴西利什曼原虫）不常见地在皮肤广泛传播，引起弥散性皮肤利什曼病。
杜氏利什曼原虫通常在印度次大陆引起内脏利什曼病，但也在斯里兰卡引起皮肤利什曼病。
极少数情况下，L. infantum（婴儿利什曼原虫）可引起西半球的皮肤利什曼病。
粘膜利什曼病
黏膜利什曼病（皮肤黏膜利什曼病、鼻咽黏膜利什曼病，espundia）主要由Viannia（维亚纳）亚属引起，偶尔也由其他Leishmania（利什曼原虫）种类引起。粘膜利什曼病最常见于亚马逊盆地南部和西部，特别是在玻利维亚、秘鲁和巴西的部分地区。
利什曼原虫被认为从最初的皮肤病灶通过淋巴和血液传播到鼻咽部组织。
黏膜利什曼病的症状和体征往往在皮肤病变出现后的几个月甚至几年后才体现出来。
内脏利什曼病
内脏利什曼病（黑热病、杜姆达姆热）通常由 L. donovani （多诺瓦利虫）或 L. infantum（幼虫利虫）（在拉丁美洲也称为 L. chagasi）引起，分布于印度、非洲（特别是苏丹）、中亚、地中海盆地、南美洲和中美洲，以及偶尔出现的中国。大部分病例发生于印度东北部。
利什曼原虫从沙蝇叮咬的皮肤部位扩散至局部淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓，并引起全身症状。
亚临床感染多见，其中只有少部分感染可发展成为进展性内脏利什曼病。感染L. infantum（杜氏利什曼原虫婴儿亚种）后出现症状在儿童中比成人更常见。
内脏利什曼病是晚期 HIV 感染者或其他免疫功能低下患者的机会性感染。
利什曼病的症状和体征
皮肤利什曼病通常在沙蝇叮咬几个星期或数月内，在叮咬部位出现界限清楚的皮肤损害。在多次感染性叮咬或播散性感染的情况下，可能出现多发病灶。它们的外观各不相同。初始病灶通常为丘疹或结节性斑块，缓慢增大，中央溃疡化，并形成隆起的红斑性边缘，细胞内寄生虫多集中于此区域。溃疡通常是无痛的，除非有继发感染，否则不引起全身症状。病变可在数月后自发愈合，但也可能持续数年。它们常常导致萎缩性疤痕，留下凹陷的、类似烧伤的疤痕。
可能出现淋巴结病或淋巴管炎。
疾病的发展过程取决于感染的Leishmania（利什曼原虫）病原体种类和宿主的免疫状态。
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弥漫性皮肤利什曼病是1种罕见综合征，表现为广泛的结节性皮肤病变，类似于瘤型麻风。它源于宿主对病原体的细胞介导的无反应性（宿主缺乏免疫应答）。
黏膜利什曼病（亦称皮肤黏膜利什曼病），由维安尼亚亚属物种引起，通常始于一处或多处原发性皮肤溃疡。感染早期可能就会通过淋巴管和血流扩散到粘膜。
皮肤病变会自发愈合；但进展性黏膜病变可能在数月至数年后才显现。通常，患者会出现鼻塞、鼻出血、流涕和疼痛的症状。随着时间的推移，感染可能进展，导致鼻子、腭部、口咽部或面部出现严重毁损。
图片由A.Canese博士提供。A.Canese博士通过疾病控制与预防中心公共卫生图片库。
内脏利什曼病的临床表现通常发生于感染利什曼原虫后数周至数月，但也可以急性发作。主要表现为不规则发热、肝脾肿大、全血细胞减少、多克隆高球蛋白血症伴白蛋白:球蛋白比例倒置。有些患者会出现每日两次的体温高峰。可能会发生转氨酶升高。皮损很少发生。部分患者可能出现发热、食欲不振、腹泻和全身不适。
进展性感染患者会在数月至数年内出现消瘦和死亡。无症状且可自愈的感染者及成功治疗后的存活者，除非其细胞介导免疫功能受损（如晚期 HIV 感染），否则对再次感染具有抵抗力。初次感染数年后可能复发。
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黑热病后皮肤利什曼病（PKDL）在东非（苏丹、埃塞俄比亚、肯尼亚）以及印度、尼泊尔和孟加拉国的患者接受内脏利什曼病治疗后可能会出现这种情况（1）。其特征为扁平或结节性皮肤病变，内含大量寄生虫。
在东非患者中，病变在治疗后的3至6个月内形成，并在数月到一年后自行消退。印度和邻近国家患者的皮肤病变在治疗结束后2~7年内发生并持续多年。PKDL病变被认为是这些区域感染扩散的储存宿主。
ANDY CRUMP / SCIENCE PHOTO LIBRARY
症状和体征参考
1.Kumar P, Chatterjee M, Das NK.Post Kala-Azar Dermal Leishmaniasis: Clinical Features and Differential Diagnosis. Indian J Dermatol.2021;66(1):24-33.doi:10.4103/ijd.IJD_602_20
利什曼病的诊断
可对经瑞氏-吉姆萨染色或吉姆萨染色的组织样本、涂片或穿刺液进行光学显微镜检查。
实验室检查，包括内脏利什曼病的血清学检查（抗体滴度）
培养（需要特殊培养基）
基于聚合酶链反应的检测
对于任何具有特征性慢性皮肤病变且有暴露史（即，前往或来自流行地区的旅行或移民）的患者，都应怀疑利什曼病。
根据样本采集的地理区域、特定的DNA探针或对寄生虫的培养分析，可将引起单纯皮肤利什曼病的生物体与引起黏膜利什曼病的生物体区分开来。
可以对病变的活检标本进行组织学检查，以鉴定是否存在Leishmania（利什曼原虫）无鞭毛体，并评估炎症反应。评估通常通过Wright-Giemsa染色或Giemsa染色的组织样本的光学显微镜检查进行（1）。在组织样本中可能出现利什曼原虫抗原的免疫组织化学染色，这有助于诊断。
血清学检查有助于诊断内脏利什曼病。在大多数免疫力正常的内脏利什曼病患者中，重组利什曼抗原（rk39）抗体呈高滴度。然而，在HIV合并感染或其他免疫功能低下状况的患者体内，抗体可能无法检出。抗利什曼原虫抗体的血清学测试不能区分活动性感染和静止性感染，因为它们不敏感或没有特异性，并且对皮肤利什曼病的诊断没有帮助（1）。抗体测试在检测内脏利什曼病方面更有用。此外，在患有内脏利什曼病的患者中可能会出现全血细胞减少、伴有高总蛋白的血浆球蛋白增多以及降低的白蛋白：球蛋白比率（1）。
基于PCR的骨髓、脾脏或淋巴结抽吸物分析有助于诊断内脏利什曼病。在皮肤利什曼病的病例中，可以对皮肤病变的穿刺活检、抽吸物或印片进行PCR分析，以帮助诊断。在黏膜利什曼病中，从病变活检中寻找或培养分离寄生虫通常比皮肤利什曼病更为困难。
检测对利什曼原虫抗原的迟发型超敏反应的利什曼原虫皮肤试验在美国不可用。该试验在皮肤利什曼病和黏膜利什曼病患者中通常呈阳性，但在活动性内脏利什曼病患者中呈阴性。
美国疾病控制与预防中心（CDC）提供专业诊断服务用于利什曼病。有关更多信息，请参阅疾病预防控制中心的感染性疾病实验室：利什曼原虫物种鉴定。
诊断参考文献
1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis.2016;63(12):e202-e264.doi:10.1093/cid/ciw670
治疗利什曼病
口服米替福新治疗黏膜型、内脏型和皮肤型利什曼病
脂质体两性霉素B静脉注射，或有时胃肠外给予巴龙霉素和喷他脒治疗内脏利什曼病
局部巴龙霉素、热疗、冷冻疗法和/或病灶内注射五价锑剂（供应不稳定）用于皮肤利什曼病
如果感染的Leishmania（利什曼原虫）可能对药物敏感，那么口服唑类药物（如酮康唑、伊曲康唑），或病灶内注射、静脉注射、肌内注射的两性霉素B脱氧胆酸盐，或五价锑剂（葡萄糖酸锑钠、葡甲胺锑酸盐）可能有效。
利什曼病的治疗取决于许多因素，包括以下几点（1）：
临床综合征
感染Leishmania属
获得感染的地理位置
生物体对抗利什曼病药物敏感性的可能性
宿主的年龄和免疫状态
五价锑在美国并不容易获得。在美国，只有在美国食品和药物管理局（FDA）的单独研究新药协议下，才可以使用锑酸甲氨胺。美国疾病控制与预防中心已不再提供葡萄糖酸锑钠，但在一些国家可能可以买到
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病采用局部用药制剂治疗，包括巴龙霉素（尤其是在旧世界皮肤利什曼病中）、热疗、冷冻疗法和/或病灶内注射五价锑剂（如果可用）。
如果病灶较小，能够自发愈合，且并非由与黏膜利什曼病相关的Leishmania（利什曼原虫）种类引起，则可严密随访，无需治疗。
局部治疗可选择用于小的、不复杂的病变。在欧洲和亚洲，简单皮肤利什曼病病灶内注射葡糖酸锑钠已经使用了许多年，但是目前在美国尚不允许病灶内使用。
其他局部治疗选择包括热疗（需要专门的给药系统）和冷冻疗法；这两种方法都可能引起疼痛，且仅适用于治疗小型病灶。
局部应用巴龙霉素可制成软膏剂型，其成分包含15%巴龙霉素 与12%甲基苄乙铵，基质为软白凡士林。这种药物在世界各地都有使用，但在美国可能需要通过复方药房申请获取。
系统治疗适用于有下述表现的患者：
由L. braziliensis（巴西利什曼原虫）或相关病原体引起的粘膜利什曼病感染
复杂的皮肤利什曼病呈多发性、大面积、广泛的或毁容性病变
细胞介导免疫受损
在美国，全身治疗选择包括脂质体两性霉素B，米替福辛和两性霉素B脱氧胆酸盐。在美国以外，如果感染发生在锑耐药性不普遍的地区，则可以使用五价锑剂（葡萄糖酸锑钠和葡甲胺锑酸盐）。 脂质体两性霉素B和两性霉素B脱氧胆酸盐通常用于内脏利什曼病的治疗。
虽然未批准用于皮肤感染，但脂质体两性霉素B在特定情况下可能具有价值。
米替福新具有口服的优点，可有效治疗成人和青少年皮肤利什曼病，尤其适用于由L. braziliensis（巴西利什曼原虫）、 L. guyanensis（圭亚那利什曼原虫）或L. panamensis（巴拿马利什曼原虫）引起的感染（2）。 不良反应包括恶心、呕吐、一过性的转氨酶升高及头晕。米替福新 在妊娠和哺乳期间禁用；服用此药的育龄患者必须采取有效的避孕措施。
只有当感染的Leishmania（利什曼原虫）种类可能对其敏感时，才应使用五价锑剂 。葡甲胺锑酸盐在法语国家和拉丁美洲使用。不良反应包括恶心、呕吐、不适、血淀粉酶升高和/或肝酶升高以及心脏毒性（心律失常、心肌抑制、心力衰竭、心电图改变、心脏骤停）。上述副作用的发生率随着年龄而上升。如果发现心脏毒性，应停止用药。
如果感染性Leishmania（利什曼原虫）菌种可能易感，替代药物包括唑类（例如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）。唑类药物疗效有限，但在某些地区采用较高日剂量已见成功案例（4）。
弥散性皮肤利什曼病对治疗相对耐药。
粘膜利什曼病
最佳治疗方案尚未确定。
研究表明，脂质体两性霉素B和口服米替福新通常有效，但数据有限。米替福新可用于成人和青少年（2）。米替福新 的不良反应包括恶心、呕吐、氨基转移酶暂时升高和头晕；该药在怀孕和哺乳期间禁用；服用此药的育龄患者必须采取有效的避孕措施。
虽然未批准用于粘膜感染，但脂质体两性霉素B在特定情况下可能具有价值。
历史上拉丁美洲曾使用过五价锑。
病灶内、静脉或肌肉注射两性霉素B脱氧胆酸盐是一种替代方案，若感染Leishmania（利什曼原虫）菌种可能对其敏感，该药虽高效但通常比脂质体两性霉素B毒性更强。
其他替代药物包括唑类（例如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑），前提是感染的Leishmania（利什曼原虫）菌种可能对其敏感。唑类药物疗效有限，但部分地区报道通过提高日剂量可获成功（4）。
如果黏膜利什曼病严重扭曲鼻子或上腭，可能需要重建手术，但手术应在化疗成功后延迟12个月，以避免因复发而损失移植物。
内脏利什曼病
脂质体两性霉素B和米替福新可用于治疗内脏利什曼病；其他脂质相关两性霉素制剂可能有效，但研究较少。
口服米替福新可用于治疗在印度或南亚邻近地区感染L. donovani（杜氏利什曼原虫）、年龄大于12岁、体重大于30公斤且未怀孕或哺乳的免疫功能正常患者(2)。
五价锑化合物可用于治疗在拉丁美洲或世界其他尚未对该类药物产生耐药性的地区获得的内脏利什曼病（尤其值得注意的是南亚地区，那里耐药性较高）。肠胃外给药的巴龙霉素和喷他脒已用于此目的。
病灶内注射、静脉注射或肌肉注射两性霉素B脱氧胆酸盐，虽然疗效显著但通常比脂质体两性霉素B毒性更强，如果感染菌种Leishmania（利什曼原虫）可能对其敏感时可作为替代方案。
免疫功能低下的患者经常会复发。抗逆转录病毒药物可以帮助恢复HIV感染者的免疫功能，降低复发可能性。对于CD4计数<200/mcL的晚期HIV感染患者，使用抗利什曼原虫药物进行二级预防可能有助于预防复发。
对于内脏利什曼病患者来说，支持治疗（如充足的营养、输血、使用抗生素治疗继发性细菌感染）通常是有必要的。
治疗参考文献
1.Pan American Health Organization.Guideline for the treatment of leishmaniasis in the Americas.Second edition.Washington, DC: PAHO; 2022.doi:10.37774/9789275125038
2.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al.Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis.2016;63(12):e202-e264.doi:10.1093/cid/ciw670
3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Clinical Care of Leishmaniasis.Accessed February 11, 2025.
4.Galvão EL, Rabello A, Cota GF.Efficacy of azole therapy for tegumentary leishmaniasis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One.2017;12(10):e0186117.Published 2017 Oct 9.doi:10.1371/journal.pone.0186117
预防利什曼病
以下方式可能有助于预防利什曼病：
在人群普遍感染的地区治疗利什曼病
通过在国内传播场所喷洒残留杀虫剂（一种具有较长作用时间的杀虫剂）减少病媒种群
个人防护措施，包括在暴露的皮肤上喷洒驱虫剂和着防护服。
控制非人类宿主
避免共用针头和采取预防措施防止针头刺伤
安全输血
有关先天性和性传播风险的教育
前往流行区域的旅行者应当在裸露皮肤上喷洒含有DEET（避蚊胺）的驱虫剂。如果用氯菊酯处理，防蚊纱窗、蚊帐和衣服会更有效，因为小沙蝇能够穿透物理屏障。
流行地区的孕妇应避免白蛉，寻求早期诊断，并接受及时、适合妊娠的治疗（脂质体两性霉素B）。
当前还没有疫苗可以提供使用；不过，有几项疫苗试验正在进行中（1）。
预防参考文献
1.Mas A, Hurtado-Morillas C, Martínez-Rodrigo A, et al.A Tailored Approach to Leishmaniases Vaccination: Comparative Evaluation of the Efficacy and Cross-Protection Capacity of DNA vs. Peptide-Based Vaccines in a Murine Model. Int J Mol Sci.2023;24(15):12334.Published 2023 Aug 2.doi:10.3390/ijms241512334
关键点
利什曼病在全球范围内存在，并通过沙蝇叮咬传播。
寄生虫可局限于皮肤（皮肤利什曼病），扩散至黏膜（黏膜利什曼病），或系统性播散至肝、脾及骨髓（内脏利什曼病）。
使用赖特-姬姆萨或姬姆萨染色涂片、培养或基于聚合酶链反应的检测进行诊断；血清学检测有助于诊断内脏利什曼病。
对于小型、无并发症的皮肤病变，可采用局部热敷或冷冻疗法、外用巴龙霉素进行治疗；在美国以外地区还可使用病灶内注射葡萄糖酸锑钠进行治疗。
系统治疗复杂型皮肤利什曼病、黏膜型及内脏型利什曼病的选项包括脂质体 两性霉素 B、米替福新及 两性霉素 B 脱氧胆酸盐；若感染发生于病原 Leishmania（ 利什曼原虫） 种群可能对五价锑制剂敏感的地区，可使用五价锑剂。
对五价锑剂的耐药性在南亚及邻近国家很常见，并在其他地区也逐渐显现。
更多信息
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Testing and Diagnosis for Leishmaniasis
