老年评估工具

日常功能

吃饭、穿衣、洗澡、床和椅子之间转运、使用厕所以及控制膀胱和肠道的困难程度

准备餐食、做家务、服药、外出办事（如购物）、管理财务和使用电话的困难程度

辅助设备

个人设备（如手杖、助行器、轮椅、氧气）的使用

环境设备的使用（如扶手、淋浴凳、病床）

护理人员

有薪护理人员的使用（如护士、助手）

无薪护理人员的使用（如家属、朋友、志愿者）

药物

使用的处方药物药名

使用的非处方药物药名

营养

身高、体重

体重的稳定性（如，患者是否在没有控制体重的情况下，在过去6个月内体重下降4.54kg[10lb]）

预防措施

规律的BP测量、粪隐血愈创木脂试验、乙状结肠镜或结肠镜检查、免疫接种（流感、肺炎球菌、破伤风）、促甲状腺激素评价以及牙科检查

钙和维生素D的摄入

规律锻炼

烟雾检测器的使用

认知

在1分钟后回忆3个物件以及画钟的能力试验（简易智力状态评估量表Mini-Cog^©）

影响

悲伤、抑郁以及无望的情绪

缺乏兴趣或做事的乐趣

预先指示

持有预先医疗指示

医疗保健永久授权书的建立

药物滥用/误用

使用和过度使用酒精、烟草、咖啡因、处方药、娱乐性或非法药物（例如大麻）

步态和平衡

在过去6个月内跌倒的次数

从椅子上站起，步行3.05米（10英尺），转身，回来，坐下所需的时间

站立时最大前伸范围

感官功能

能够复述在头部后方0.61米（2英尺）处低声说出的3个数字的能力

能够以20/40或更好的视力阅读斯内伦视力表（如需要，可佩戴矫正镜片）

上肢活动性

能够双手交叉置于脑后和背后的能力