狂犬病（rabies）是经受感染的蝙蝠或其他特定的哺乳动物的唾液传播的病毒性脑炎。症状包括抑郁和发热，随后出现躁动、过度流涎以及伴有恐水症状的喉部痉挛。 诊断是通过皮肤活检与荧光抗体或聚合酶链反应测试。 暴露高风险人群应接种疫苗。暴露后预防包括伤口护理以及被动和主动免疫预防，如果及时且细致地执行，几乎总是能预防人类狂犬病。否则，患该病的患者几乎最终都会死亡。治疗以支持为主。
(参见颅内感染介绍。）
全球每年有>59,000人死于狂犬病，其中大多数发生在非洲和亚洲，这两个地区犬类狂犬病流行 (1)。在美国，对家养动物的疫苗接种已将人类狂犬病病例减少到每年<3例（2），主要是由受感染的蝙蝠传播的。受感染的浣熊、臭鼬和狐狸也可传播狂犬病。尚无从小型啮齿动物（如松鼠、花栗鼠、大鼠、小鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠）和兔形动物（包括兔子和野兔）向人类传播狂犬病的报道。
患狂犬病的动物通常通过其唾液传播感染，最常见的方式是咬伤。罕见情况下，病毒可通过皮肤擦伤或眼、鼻或口腔的黏膜进入体内。病毒从入侵部位经外周神经传播至脊髓（面部咬伤时可直接传播至脑干），再进入大脑。然后它从中枢神经系统（CNS）通过周围神经传播到身体的其他部位。累及唾液腺和口腔黏膜是其传染性的重要原因。
参考文献
1.World Health Organization: Rabies.Accessed July 3, 2024.
2.Centers for Disease Control and Prevention: About Rabies.Accessed Jul 3, 2024.
狂犬病的症状和体征
被咬部位可出现疼痛和感觉异常。进展的速度与病毒的接种和伤口距大脑的距离有关。 潜伏期平均为1～2个月，也可能>1年。
狂犬病最初的症状缺少特异性：发热、头痛和不适等。数天内可进展为脑炎（狂躁型狂犬病，占80％）或瘫痪（瘫痪型狂犬病，占20％）。脑炎引起狂躁、意识错乱、激惹、行为异常、幻觉和失眠。唾液分泌增多，一想要饮水就会出现咽喉部的痛性痉挛（恐水症）。而在瘫痪型狂犬病中，瘫痪平面逐渐上升，最终进展为四肢瘫，没有谵妄和恐水症状。
狂犬病的诊断
带有荧光抗体测试的皮肤活检
有时对体液或组织样本进行聚合酶链反应 (PCR) 检测
被动物咬伤或接触过蝙蝠的病人，出现脑炎和上升型瘫痪，应考虑此病可能。被蝙蝠咬伤后因部位表浅容易忽略。
颈背部皮肤活检标本的直接荧光抗体检测为首选诊断试验。诊断也可通过脑脊液（CSF）、唾液或组织的PCR检测进行。血清和CSF标本可行狂犬病毒的抗体检测。
CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）和EEG（脑电图）检查结果正常或显示非特异性改变。
狂犬病治疗
支持治疗
狂犬病发病后的治疗仅为支持性治疗，包括深度镇静（如使用氯胺酮和咪达唑仑）及舒适护理措施。病人通常在症状出现后3～10天内死亡。仅有少数患者存活；多数存活者均在症状出现前接受了免疫预防。在狂犬病临床症状出现后给予狂犬病疫苗和免疫球蛋白可能会导致病情更快速恶化。
预防狂犬病
患狂犬病的动物通常可以通过其异常行为被识别；它们可能表现为焦躁和凶恶、虚弱或瘫痪，并且可能对人类没有恐惧。昼伏夜出的动物（如蝙蝠、臭鼬、浣熊）可能会在白天出现。蝙蝠会发出异常的声音，出现飞行困难。应禁止接触怀疑有狂犬病的动物。应当联系当地卫生部门来移走该动物。
在美国，蝙蝠是狂犬病毒的重要宿主，由于蝙蝠叮咬伤口可能难以发现，因此与蝙蝠接触是暴露后预防的绝对指征。
提供暴露前和暴露后预防的建议（1)。
狂犬病的暴露前预防
人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）是一种安全的预防措施，推荐用于有暴露风险人群的预防，包括兽医、驯兽师、洞穴勘察者、处理狂犬病毒者或流行区域的旅行者等。
共肌肉注射两次 1 毫升剂量，第 0 天和第 7 天各一次。疫苗接种可在一定程度上提供终身保护。但是，保护性免疫随着时间的推移而下降；如果可能再暴露，建议每6个月（连续暴露）或每2年（频繁暴露）进行血清学检测，如果抗体滴度低于某个水平，则给予强化剂量的疫苗 (2, 3)。
狂犬病暴露后预防
暴露是指被咬伤破裂皮肤，或任何黏膜或破损皮肤与动物唾液接触。如发生过上述情况，认真仔细的紧急预防措施多可预防狂犬病的发生。应立即用肥皂、清水或苯扎氯铵彻底消毒伤口。较深的穿刺伤应予肥皂水适当加压冲洗。通常应敞开伤口。
根据咬伤动物和环境，使用狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白进行暴露后预防（见表），并对动物的大脑进行病毒检测。 地方或州卫生部门或疾病控制与预防中心 (CDC) 通常会进行检测，并可以就其他治疗问题提供建议。
经验与提示
|
狂犬病暴露后预防
动物种类 | 动物的评估和处理 | 暴露后预防* |
|---|---|---|
臭鼬、浣熊、蝙蝠†、狐狸以及其他大多数食肉动物 | 除非实验室检测证明为阴性，否则视为患有狂犬病‡ | 考虑立即接种疫苗和狂犬病免疫球蛋白。 |
狗、猫、雪貂 | 健康且可供观察10天 | 除非动物表现出狂犬病症状，否则不开始免疫预防。§ |
不明的（逃脱） | 咨询公共卫生官员。¶ | |
狂犬病或怀疑狂犬病的 | 立即疫苗注射 给予狂犬病免疫球蛋白。 | |
家畜、小型啮齿类动物（如松鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠、花栗鼠、家鼠等）、兔类（家兔、野兔）、大型啮齿类动物（旱獭、河狸）以及其他哺乳动物 | 个体分析 | 咨询公共卫生人员。 被松鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠、花栗鼠、大鼠、小鼠及其他小型啮齿类动物或兔类咬伤几乎从不需要免疫预防。 |
*立即用肥皂和清水彻底清洗所有伤口。 | ||
由于蝙蝠咬伤难以察觉，若存在咬伤的合理可能性（如睡醒时房间内有蝙蝠，或发现幼儿与蝙蝠接触），应接种疫苗。 | ||
‡动物应尽早安乐死和检测。不推荐保留动物进行观察。如动物的狂犬病毒免疫荧光检测结果为阴性，则可停止被咬者的免疫预防。 野生动物与家养狗猫交配的后代被认为是野生动物，安乐死和狂犬病检测被认为是最安全的方法。被称为狼狗的动物可能是个例外，它们可能是狗；在这种情况下，建议在对动物实施安乐死和进行检测之前咨询公共卫生官员。 | ||
§如果动物在10天的观察期内保持健康，则说明其在咬人时不具有传染性。一旦发现咬人的狗、猫或雪貂出现狂犬病表现则立即予狂犬病免疫球蛋白和人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）。出现症状的动物应立即行安乐死和检测。 | ||
¶如当地无法进行专家咨询且存在感染狂犬病的可能，应考虑立即接种疫苗。 | ||
Adapted from Human Rabies Prevention — United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57(RR03):1–26,28, 2008. | ||
狂犬病毒暴露后预防：被动免疫时在伤口周围注射狂犬病免疫球蛋白 20IU/kg，如注射量对于远端伤口（手指、鼻子等）而言过大时，则可肌内注射一部分（4）。这种治疗伴随着狂犬病疫苗（人二倍体细胞疫苗[HDCV]或纯化鸡胚细胞疫苗[PCECV]）进行主动免疫。HDCV的给药方式为一系列4次1-mL肌内注射（首选三角肌区），从暴露当天（第0天）开始，在未注射狂犬病免疫球蛋白的另一侧肢体进行。接下来在第3、7、14天各注射一次，免疫抑制患者第28天再注射一次。极少情况下会发生严重的全身或神经麻痹反应；若发生此类情况，则需权衡完成疫苗接种的风险与患者患狂犬病的风险。需进行狂犬病抗体滴度测定，以评估停止注射疫苗后患病的风险。
既往接种过狂犬病疫苗者的暴露后预防方案为：第 0 天和第 3 天各肌肉注射 1 毫升狂犬病疫苗，无需注射狂犬病免疫球蛋白。
预防参考文献
1.Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al: Human Rabies Prevention — United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57 (RR03):1–26,28, 2008.
2.Rao AK, Briggs D, Moore SM, et al: Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 17(18):619-627.
3.Centers for Disease Control and Prevention: Rabies Pre-Exposure Vaccination.Accessed May 31, 2024.
4. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: Recommendations of the advisory committee on immunization practices.MMWR Recomm Rep 59 (RR-2):1–9, 2010.
关键点
全球范围内，狂犬病每年仍导致数万人死亡，其中大多数发生在犬类狂犬病流行的非洲和亚洲。
在美国，每年只有少数人死于狂犬病，通常是通过蝙蝠传播，也可能通过浣熊、臭鼬或狐狸。
咬伤部位有疼痛和/或感觉异常，随后出现脑炎（导致不安和躁动）或上行性麻痹。
若患者出现不明原因的脑炎或上行性麻痹，应取颈部皮肤活检进行荧光抗体检测，或对唾液、CSF（脑脊液）、组织进行PCR（聚合酶链式反应）检测。
对患者进行支持性治疗。
暴露前，应对高危人群（如兽医、动物饲养员、洞穴探险者、病毒处理人员、前往疫区的旅行者）接种狂犬病疫苗。
暴露于患有或疑似患有狂犬病的动物后，应彻底清洁并清创所有伤口，随后接种狂犬病疫苗和注射狂犬病免疫球蛋白。
咬人的浣熊、臭鼬或狐狸应被视为有狂犬病；因为蝙蝠咬伤创口微小且很难察觉，所以接触过蝙蝠是注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗的绝对指征。
