原发性恶性骨肿瘤远较转移性骨肿瘤少见，成人中尤为明显。原发性恶性骨肿瘤包括 骨肉瘤， 釉质细胞瘤， 软骨肉瘤， 脊索瘤， 骨尤文肉瘤以及恶性巨细胞瘤。（参见骨与关节肿瘤概述和 白血病概述。）多发性骨髓瘤和骨淋巴瘤在技术上也被视为原发性恶性骨肿瘤，但由于其治疗原则与转移性骨病更为相似，因此更适合放在转移性骨病的背景下讨论。
用于对这些肿瘤进行分期的两种最广泛使用的系统是：
美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第9版：对于骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文氏肉瘤，分期是基于不同的肿瘤组织学、组织学分级、最大肿瘤大小、淋巴结累及和转移（TNM分类）。该手册将肿瘤分为 4 个分期，用于癌症数据统计。值得注意的是，更新后的分期系统对骨盆和脊柱肉瘤进行了单独分类，纳入了骨盆和脊柱受累节段数量的信息。
肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）分期系统：由骨科肿瘤外科医生使用，其分期依据包括组织学分级（例如，I 期：低级别组织学；II 期：高级别组织学）、肿瘤是否完全位于骨内 [A] 或已突破皮质侵入周围软组织 [B]，以及转移（III 期）。典型（传统）骨肉瘤伴有软组织肿块且无转移，在 MSTS 系统中为 IIB 期。
骨肉瘤（骨源性肉瘤）
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤（前提是将多发性骨髓瘤视为骨髓细胞肿瘤而非原发性骨肿瘤），恶性程度极高。该病最常见于儿童和青少年，但也可发生在任何年龄。有两个发病高峰；青少年和非常年轻的成年人的发病率最高（与青春期生长突增相一致），第二个高峰出现在老年人（≥60岁）中，尤其是那些具有危险因素的人群，如佩吉特病、骨梗死，以及多年前因其他恶性肿瘤接受过高剂量放射治疗的骨区域。携带遗传性视网膜母细胞瘤基因（RB1基因突变）和Li-Fraumeni综合征基因（TP53基因突变）的儿童罹患骨肉瘤的风险更高。
骨肉瘤的肿瘤性骨细胞会产生恶性骨样组织（未成熟骨）。骨肉瘤通常发生于膝关节（股骨远端比胫骨近端更常见）或其他长骨，尤其是干骺端-骨干区域，并可能发生转移，通常转移至肺部或其他骨骼。疼痛、肿胀/肿块及关节活动受限是常见临床症状。
这张膝关节X线片显示股骨近膝关节处一破坏性骨肉瘤，呈溶骨性破坏表现，并见典型的科德曼三角，显示病理性骨膜抬起。
Image courtesy of Lukas Nystrom, MD.
影像学表现多样，可呈成骨性或溶骨性改变。 诊断骨肉瘤需要活检。患者需要进行胸部CT检查以评估肺转移情况，并进行核医学全身骨扫描以评估骨转移情况。需对整个受累肢体进行 MRI 检查，以评估是否存在异时性病变（或“跳跃性病变”）。PET-CT不仅可检出远处转移灶或异时性病灶，更是一种不断发展的分期评估手段。
骨肉瘤的治疗是化疗和手术相结合。辅助化疗的应用可将局部病变患者的 5 年生存率从 < 20% 提高到 > 65%（1）。新辅助化疗在手术切除之前开始。目的是治疗分期影像学检查未发现但可能已存在的早期微转移灶。外周软组织肿瘤体积缩小（影像学检查显示）、矿化程度增加（X线片显示）、疼痛缓解以及血清碱性磷酸酶水平下降均为治疗反应良好的指征。最终，化疗反应需在手术切除时由病理学家对切除标本进行组织学标测来确定。病理学家对切除标本进行组织学标测时，若发现>95%的肿瘤坏死，则为良好的预后指标。手术的目标是将肿瘤（包括所有周围的反应性组织以及一圈周围的正常组织）整体切除，以避免肿瘤细胞的微观播散。坏死程度和手术切缘对患者的预后至关重要。若保肢手术无法实现阴性切缘，则应考虑截肢。
超过85%的患者可以接受保肢手术，且不会降低长期生存率。
术后仍需继续化疗。如果术前化疗使肿瘤几乎完全坏死（>90%），据报道5年生存率为70%-74%（2）。对于肺部转移范围有限（如寡转移）的患者，可采用开胸手术（胸腔切开术）并行肺转移灶楔形切除治疗。
与传统骨肉瘤不同且发生率低得多的骨肉瘤变异型包括皮质表面病变，如骨旁骨肉瘤和骨膜骨肉瘤。骨旁骨肉瘤最常累及股骨远端后皮质，通常为低级别。骨旁骨肉瘤需要手术整块切除，但如果切除标本的组织学证实肿瘤是低级别的，则不需要化疗。
骨膜骨肉瘤更多是含有骨基质的软骨基质表面肿瘤，并且是恶性的。通常位于股骨干中部，X线片表现为旭日征。骨膜骨肉瘤转移的可能性远大于骨旁骨肉瘤，但略低于典型骨肉瘤。大多数情况，骨膜骨肉瘤的治疗方式类似于传统普通型骨肉瘤，包括化疗和手术整块切除。
釉质瘤
造釉细胞瘤很罕见（占恶性骨肿瘤的比例＜1%），并且最常发生在胫骨，偶尔累及腓骨。其可能发生在任何年龄段，但最常见于年轻人和中年人。釉质细胞瘤是一种生长缓慢的恶性肿瘤，通常表现为疼痛和可触及的肿块。
右胫骨侧位X线片显示较大的前侧皮质内造釉细胞瘤（箭头所示）。注意其渗透性、溶骨性“肥皂泡”样外观。
图片由Michael J.提供Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
病变典型表现在胫骨前嵴，X线显示“肥皂泡”溶骨性外观。其组织学表现为在纤维组织背景中呈现巢状上皮细胞的双相模式。肿瘤细胞角蛋白染色呈阳性。病变可与胫骨前皮质骨纤维结构不良混淆，后者是良性实体。胫骨前皮质骨纤维结构不良很可能与造釉细胞瘤（3）属于同一疾病谱系，可能是一种前驱病变，但缺乏界定其为恶性的上皮成分。
确实会发生转移，主要发生在肺部，但很少见。
釉质瘤的治疗包括广泛切除及缺损处结构的重建。 若无法获得阴性手术切缘或术后缺损无法重建，有时需行截肢术。
软骨肉瘤
软骨肉瘤是恶性的软骨形成性肿瘤。大多数软骨肉瘤是原发性肿瘤。它们也可作为现有良性内生软骨瘤或骨软骨瘤的继发病变出现于其邻近部位，尤其是内生软骨瘤病（如Ollier病和Maffucci综合征）或多发性遗传性外生骨疣（MHE）。软骨肉瘤多见于中年及老年人群。它们可发生于扁骨（如骨盆、肩胛骨）或任何长骨（长骨中最常见的部位为股骨和肱骨），且可伴有向周围软组织延伸的成分。
这张肩关节 X 线片显示肱骨内的点状钙化病变（箭头所示），伴骨皮质内缘扇贝样改变，部分区域可见骨皮质破坏。
图片由Michael J.提供Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
X线片检查通常显示肿瘤基质内的散在钙化点。钙化程度可各不相同。软骨肉瘤通常有骨皮质破坏及正常骨小梁的缺失。MRI可清晰显示骨髓受累的完整范围，如果存在软组织肿块，也能予以显示。应进行骨扫描以完成分期评估，寻找其他潜在的骨病变部位。软骨肉瘤通常仅通过影像学表现即可确诊；当诊断存疑时，活检有助于明确诊断，也可确定肿瘤分级（转移风险），为治疗方案的制定提供依据。然而，需要注意的是，通过影像学和组织学往往很难区分低级别软骨肉瘤与 内生软骨瘤 (4)。
低级别髓内软骨肉瘤（1级）通常采用病灶内刮除术联合辅助治疗（热或化学）。一些外科医生倾向于对低级别肿瘤进行手术整块切除，以降低复发风险。中级或高级别肿瘤需通过广泛切除术进行更积极治疗。当无法在保留功能的前提下进行手术切除，或无法获得足够的手术切缘时，可能需要实施截肢术。目前尚无其他疗法被认为对软骨肉瘤有效。由于有肿瘤植入的潜力，因此在活检或手术期间必须格外小心，以免肿瘤细胞溢出到软组织中。一旦肿瘤细胞溢出，复发将不可避免。如果没有发生溢出，治愈率则取决于肿瘤的分级。如果治疗合理，低分级的肿瘤几乎可以治愈。由于肿瘤血供有限，放疗和化疗疗效均不佳。
脊索瘤
脊索瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于原始脊索的残余组织。它倾向于发生在脊柱末端，通常在骶骨中部或颅底附近。骶尾部脊索瘤通常会导致剧烈疼痛。颅底脊索瘤可引起脑神经功能障碍，最常见的是视神经受损。 脊索瘤的症状在确诊前可能已存在数月或数年。
MRI显示骶骨尾端（S4）和尾骨的肿瘤伴骨破坏和软组织肿块（箭头），典型脊索瘤。
图片由Michael J.提供。Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
在影像学检查中，脊索瘤表现为破坏性的骨病变，可能伴有软组织肿块。由于其以软组织成分为主，MRI或CT检查显示最佳。活检是确诊其的必要手段。这种病理特征性细胞类型为空泡细胞，其体积巨大，细胞核小而圆，胞质呈泡沫状。
骶尾部脊索瘤可通过根治性整块切除术治愈，可联合或不联合辅助放疗。手术几乎必然需牺牲受累节段及以下的所有神经根。根据肿瘤累及节段不同，拟行手术可能带来严重并发症，包括肠道功能、膀胱功能和/或性功能丧失（5）。若手术并发症风险过高，可采用以治愈为目的的放射治疗来代替。颅底部的脊索瘤难以手术，但放疗可能有效。肿瘤切除后局部复发率高。转移虽然不常见，但也可能发生。
骨Ewing肉瘤
骨尤文肉瘤是一种小的蓝色圆形细胞骨肿瘤，在10~20岁期间高发。尤文肉瘤与外周原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 和胸壁阿斯金恶性小细胞瘤有关，目前这些肿瘤被认为是尤文肉瘤家族的一部分。大多数肿瘤发生于四肢，但任何骨骼都可能受累。尤文肉瘤最常累及骨干区域，并向干骺端延伸。疼痛和肿胀是最常见的症状。
该桡骨骨干尤文肉瘤呈现典型的"日光放射状"骨膜反应，表现为骨膜下反应性新骨形成，同时伴有皮质骨的溶骨性破坏。
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
溶解性破坏，特别是渗透性破坏，是影像学上最常见的发现，但骨膜下多层反应性新骨形成可能呈现洋葱皮的外观。通常，X线片并不能完全显示骨受累的范围，且受累骨周围常包绕着一个大的软组织肿块。MRI能更好的确定疾病的范围，指导治疗。
许多其他良性和恶性肿瘤表现可能非常相似，因此尤文肉瘤的诊断需通过活检确认。有时，这种类型的肿瘤可能与感染相混淆。通过细胞遗传学分析及分子标志物的检测，可以实现准确的组织学诊断，其中包括评估典型的染色体易位，即第11号染色体与第22号染色体之间的易位，形成EWSR1-FLI1融合基因。该融合产物存在于大约85%的病例中；然而，目前已鉴定出多种不同融合基因模式的结构性易位现象 (6)。
这张肩部X线片显示肱骨近端出现渗透性、破坏性的肿瘤，这是尤文肉瘤的典型表现。
图片由Michael J.提供。Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
尤文肉瘤的治疗包括化疗和手术，可辅以或不辅以放射治疗。目前，通过这种多模式治疗方法，>60%的原发性局限性尤文肉瘤患者可能被治愈（7）。有时即使有转移性疾病也可能治愈。若可行，化疗联合整块切除术的局部复发率低于化疗联合放疗，尽管差异不大，且必须权衡手术切除的并发症风险。在条件允许的情况下，手术治疗通常作为首选方案。
骨淋巴瘤
骨淋巴瘤主要影响成年人。典型的亚型是弥漫大B细胞淋巴瘤。可发生在任何骨骼。该肿瘤主要由小圆形细胞组成，通常与网状细胞、淋巴母细胞和淋巴细胞混合存在。它可表现为孤立的原发性骨肿瘤，或与其他组织的类似肿瘤并发，也可以是已知软组织淋巴瘤性疾病的转移瘤。疼痛和肿胀是骨淋巴瘤的常见症状。病理性骨折可能是一种首发症状。
这张膝关节X线片显示胫骨近端存在淋巴瘤，表现为内侧胫骨髁下方的混合溶骨性和硬化性表现（箭头所示）。
图片由Michael J.提供。Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
影像学研究显示，骨破坏可能呈斑驳状，斑片状甚至浸润性、渗透性改变，通常伴有临床和影像学上较大的软组织肿块。许多情况下，MRI显示的软组织和骨髓受累范围较X线片上的改变更为显著。然而，在疾病晚期，受侵袭骨骼的完整轮廓可能完全消失。
最常见的组织学亚型是弥漫性大B细胞淋巴瘤。在孤立性原发性骨弥漫大B细胞淋巴瘤中，5年生存率为88%（8）。
骨淋巴瘤的主要治疗方法为全身化疗。若患者在化学治疗后出现影像学应答不足的情况，放射治疗可作为辅助治疗手段应用于部分病例。对于长骨，可能需要进行固定以预防或治疗病理性骨折。有时需要关节置换术来治疗靠近骨端且无法保留的病理性骨折。
参考文献
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