(参见 心脏瓣膜疾病概述 心脏瓣膜疾病概述 任何心脏瓣膜都可能变得狭窄或关闭不全(也称反刍或功能不全),在症状出现之前很久就已经存在血流动力学改变。最常见的是单个瓣膜狭窄或关闭不全,但多个瓣膜病变可能共存,且某个瓣膜可能同时有狭窄和关闭不全。 心脏瓣膜病包括 主动脉瓣反流 是主动脉瓣关闭不全导致舒张期时血流从主动脉反流入左心室。... Common.TooltipReadMore 。)
三尖瓣反流的病因
三尖瓣反流可以是
原发性
继发性(最常见)
常见三尖瓣反流。这可能是由于
钝性胸部外伤
药物(如麦角胺、芬氟拉明、芬特明)
特发性粘液瘤样变性
引起的瓣膜异常 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是心内膜的感染,通常伴有细菌(常见的是,链球菌属或葡萄球菌属)或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻,心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物,并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗,有时还需要外... Common.TooltipReadMore 在非法静脉注射药物的使用者中
医源性原因包括跨RV心内膜心肌活检过程中的三尖瓣瓣膜损害及起搏器导线通过三尖瓣瓣膜时引起瓣膜损坏。
继发性三尖瓣反流 是由于瓣叶栓系所致,这是由环状扩张(慢性引起的右心房扩张的典型特征)引起的瓣叶接合减少的结果。 心房颤动 心房颤动 心房颤动是一种快速、不规则的房性心律。症状包括心悸,有时疲乏,体力下降和晕厥先兆。可能形成心房栓子,有引起栓塞性脑卒中的明显危险性。诊断靠心电图。治疗包括用药物控制心率,用抗凝药物预防血栓栓塞,有时用药物或心脏转复的方法使心房颤动转复成窦性心律。... Common.TooltipReadMore ) 和/或乳头肌移位(最常见的原因是左心疾病导致 肺动脉高压 肺动脉高压 肺动脉高压是指肺循环压力升高。可因很多原因继发;一些病例为特发性。肺动脉高压时,肺血管可能出现狭窄、破裂、减少收缩和/或阻塞 。严重的肺动脉高压会导致右心室负荷过重和衰竭。症状为乏力、劳力性呼吸困难,偶有胸部不适和晕厥。发现肺动脉压力升高可诊断(超声心动图可提示诊断,右心导管检查可确诊)。治疗使用肺... Common.TooltipReadMore 并导致 RV 扩张或几何失真)。
三尖瓣反流的症状和体征
三尖瓣反流通常不引起症状,但有些患者由于颈静脉压增高出现颈部静脉搏动。 严重TR的症状包括外周水肿、乏力,腹胀,腹水、纳差。 病人也可能发生心房颤动或 心房扑动 心房扑动 心房扑动是由心房折返引起的快速规则的心房节律症状包括心悸,有时虚弱感,体力耐受性差,呼吸困难,晕厥先兆。心房血栓可能导管栓塞。通过心电图进行诊断。治疗涉及以下方面:用药物控制心室率,用抗凝药预防血栓栓塞,常用药物或心脏电复律转复成窦性心律。 也可以参考 心律失常概述 心房扑动比 心房颤动少见得多,但其原因和血流动力学结果是相似的。许多心房扑动病人也有心房颤动的阶段。 典型的心房扑动是多数是由右心房的大... Common.TooltipReadMore 的症状。
中度至重度三尖瓣反流的体征包括颈静脉扩张,伴有明显融合的c-v波和陡峭的y下降,有时还会有肝大及外周水肿。在严重三尖瓣反流中,触诊可及右颈静脉震颤,可能扪及收缩性肝脏搏动和在胸骨左下缘扪及右心室搏动。
听诊
全收缩期杂音(通常听不到)在胸骨左中下缘听诊最清晰
听诊时,若存在三尖瓣反流杂音,第1心音(S1)可能正常或几乎不能闻及;第2心音(S2)可能分裂(肺动脉高压时伴有响亮的肺动脉瓣关闭音[P2])或因肺动脉瓣迅速关闭,P2与主动脉瓣关闭音(A2)融合,呈现为单一的第二心音。一个RV第3心音(S3)在胸骨附近听得见的可能是RV功能障碍引起的心衰。
三尖瓣反流的杂音经常不容易被听到。三尖瓣反流的杂音是全收缩期杂音,在胸骨右或左缘中或下部或在上腹部,用听诊器膜型胸件于病人坐直或站立位时听诊最佳。如果三尖瓣反流不严重和由肺动脉高压所致,杂音可能是高调的,或如果三尖瓣反流是严重的和有其他原因所致。如果杂音不存在,诊断最好由颈静脉波动图形的表象和肝收缩期搏动情况判断。杂音随呼吸而变化,随呼吸声音更响(卡尔瓦约征)。
三尖瓣反流的诊断
超声心动图
轻度三尖瓣反流最常因其他原因作 超声心动图 超声心动图检查 这张照片显示了一名正在接受超声心动图检查的患者。 图示所有4个心腔以及三尖瓣和二尖瓣。 超声心动图检查利用超声波来产生心脏、心脏瓣膜和大血管的图像, 帮助评估心壁的厚度(如肥厚或萎缩)和运动,提供缺血或梗死的信息。超声心动图可用来评估左心室收缩和舒张功能,协助诊断左心室肥厚、 肥厚型或 限制型心肌病、严重 心力衰竭、 缩窄性心包炎。它也被用来评估心脏瓣膜的结构和功能;检测瓣膜赘生物及腔内血栓... Common.TooltipReadMore 时被检出。
较中度或重度三尖瓣反流可能为病史和体格检查所提示。根据超声心动图可以确诊。
严重TR 存在以下一项以上超声心动图表现:
2维超声提示三尖瓣无法对合
密集的,三角形的,早期达到峰值,连续的三尖瓣多谱勒波形
接近瓣膜的大量血流融合
彩色多普勒提示大量返流 (≥ 50% 的右心房面积)
在肝静脉收缩期逆向血流(重度TR特征性表现)
静脉反流血流宽度>7毫米
当TR是中度或重度,峰值返流速度会低于肺动脉压。二维超声心动图检测用于检查原发性TR的结构异常。评估 RV 收缩功能障碍具有挑战性,建议通过超声心动图通过三尖瓣环平面收缩期偏移 (TAPSE) < 16 毫米或三尖瓣环收缩速度 < 10 厘米/秒。
心脏MRI MRI 心脏影像学检查可以描述心脏的结构和功能。标准的影像学检查包括 超声心动图 胸部X线检查 计算机体层摄影 磁共振显像 Common.TooltipReadMore 是目前用于评估RV大小和功能的首选方法。
也常作心电图和胸部X线检查。
心电图 心电图检查 标准心电图(ECG)通过置于四肢和胸壁的正性电极和负性电极之间的电位差,可提供心脏电活动的12个不同的向量视图。其中6个图形在垂直方向(额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和肢体导联aVR、aVL、aVF),另6个图形在水平方向(心前导联V1、V2、V3、V4、V5和V6)。12导联心电图对确立许多心脏病的诊断至关重要(见表 异常心电图的解释),包括 心律失常 心房扩大 易发生晕厥或猝死的情况(例如,... Common.TooltipReadMore 通常正常,但在重危病人中,可能显示由右心房扩大所致的高尖P波,在V1导联有高R或QR波特征性的右心室肥厚或心房颤动。
胸部X线 胸部X线检查 胸部成像包括使用普通 X 射线、计算机断层扫描 (CT) 扫描、磁共振成像 (MRI)、核扫描,包括正电子发射断层扫描 (PET) 扫描和超声检查。 除MRI之外,无创的影像学检查没有绝对禁忌证。患者的眼睛或脑部有金属物体存在时,不能进行MRI检查。 有永久性起搏器或内部心脏除颤器是MR检查的相对禁忌症(见MRI安全性)。此外,MRI检查中使用钆作为造影剂,增加4期或5期慢性肾脏疾病患者或者那些接受透析的人的... Common.TooltipReadMore 一般正常,但在伴有右心室肥厚或右心室功能不全诱发心力衰竭的重危病例可能显示扩大的上腔静脉、扩大的右心房或右心室阴影(在侧面投照位中上胸骨后面)或胸膜积液。
不需要实验室检查,但如果严重的TR患者出现肝功能障碍则需要做。
当TR严重及计划手术前评估冠脉解剖需要精确测量肺动脉压力,可进行 心导管检查 心导管术 心导管术是指经外周动脉或静脉将导管插入心腔内、肺动脉或冠状动脉的过程。 心导管检查可以用来做各种测试,包括 血管造影 检测和量化心内缺损的分流 心内膜心肌活检 Common.TooltipReadMore 。当心导管检查时发现包括在心室收缩时有明显的心房收缩c-v波和正常或增高的心房收缩压。
三尖瓣反流的预后
重度三尖瓣反流最终预后不良,即使早期可以耐受数年。如同左心瓣膜反流一样,容量超负荷最终导致形式不可逆性失代偿。然而,与左侧瓣膜反流相比,没有可靠的方法来辨别 RV 何时开始失代偿。鉴于此,患者通常会延迟进行手术。在手术风险很大的情况下,总体结果很差。
三尖瓣反流的治疗
对因治疗
有时可行瓣膜成形术、修复或置换术
轻度三尖瓣反流是一个正常的结果,不需要采取行动。 内科治疗多为对症治疗(如,心力衰竭、心内膜炎)。
用袢利尿剂药物治疗可以缓解充血。醛固酮 拮抗剂可能具有附加益处,因为它们可以对抗因肝充血引起的继发性醛固酮增多症。治疗病因在继发性 TR 中很重要。
三尖瓣返流的干预时机 取决于患者的症状和右室功能。 重度三尖瓣反流患者若经药物治疗后症状仍然存在,或右心室进行性扩大、有中等程度的功能障碍,均需尽早手术治疗。严重的左室功能不全或严重的肺动脉高压可能使手术风险过高。在左侧心脏病变的手术期间,中度或轻度TR且扩张环大于40 mm的患者可接受三尖瓣瓣成形术,从而减缓病情发展至严重TR。然而,三尖瓣瓣环成形术将需要永久起搏的风险增加了五倍。临床净效益尚不确定,等待随机试验的长期随访来解决这一问题(1 治疗参考文献 三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)是三尖瓣关闭不全,导致在收缩时血流从右心室到右心房。最常见的原因是右心室扩张。症状和体征通常缺如,但严重三尖瓣反流可引起颈部搏动,全收缩期杂音和右心室诱发的心力衰竭或心房颤动。诊断靠体格检查和超声心动图。三尖瓣反流通常是良性的,不需要治疗,但有些病人需要作瓣环成形术、瓣膜修补或瓣膜置换术、或瓣膜切除术。 心脏瓣膜疾病概述... Common.TooltipReadMore )。
术式选择包括
瓣环/瓣膜成形术
瓣膜修补术
瓣膜置换术
在瓣环成形术中三尖瓣瓣环被缝合到人工环上或当三尖瓣反流是由瓣环扩张所致时适于在瓣环周径大小上进行裁减。
当三尖瓣反流是由主要瓣膜异常所致或当瓣环成形术技术上不能施行时宜行瓣膜修补或瓣膜置换术。三尖瓣修复通常优于置换。当三尖瓣反流是由类癌综合征或Ebstein畸形所致时宜用猪瓣人工瓣膜作三尖瓣瓣膜置换术。以减少血栓栓塞伴随右心的低血流和低压力而发生的危险;与左心不同,用于右心的猪瓣可持续使用>10年。 生物瓣膜需要暂时的抗凝作用(另请参见 人工瓣膜患者的抗凝治疗 人工瓣膜患者的抗凝治疗 任何心脏瓣膜都可能变得狭窄或关闭不全(也称反刍或功能不全),在症状出现之前很久就已经存在血流动力学改变。最常见的是单个瓣膜狭窄或关闭不全,但多个瓣膜病变可能共存,且某个瓣膜可能同时有狭窄和关闭不全。 心脏瓣膜病包括 主动脉瓣反流 是主动脉瓣关闭不全导致舒张期时血流从主动脉反流入左心室。... Common.TooltipReadMore )。
经皮瓣膜修复程序正在取得进展。这将满足未满足的需求,并允许在严重 TR 的自然病程中更早地进行风险较低的经皮修复。
治疗参考文献
1.Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation.N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961
关键点
TR通常发生在一个受右心室扩张影响的正常的瓣膜;较少出现的情况是,一种原发瓣膜病变(例如,由于感染性心内膜炎,类癌综合征,某些药物)。
可能会出现颈静脉怒张;严重TR可能引起腹水、肝大和下肢水肿。
心音包括全收缩期杂音,在胸骨左缘中或下部或在上腹部,病人坐直或站立位时听诊最佳。吸气时杂音变得响亮。
TR通常耐受性良好,但严重的情况下,可能需要瓣膜成形术,瓣膜修补或瓣膜置换术。