盆腔疼痛是下腹部的不适,是常见的主诉。它与阴道疼痛和外阴或会阴疼痛分开考虑,后者发生在外生殖器和附近的会阴皮肤。盆腔还包含肠、膀胱和输尿管下段,周围环绕着肌肉、结缔组织和骨骼。骨盆疼痛可能源于这些结构中的任何一个。
骨盆疼痛可能是急性的或慢性的;持续 3 至 6 个月的疼痛被认为是慢性疼痛。
盆腔痛的病因
盆腔疼痛可能起源于女性生殖器官(子宫颈、子宫、卵巢、输卵管)或腹部的其他结构(肠道、泌尿道、盆底)。
妇科疾病
一些妇科疾病(见表 骨盆疼痛的妇科原因 盆腔痛的一些妇科病因 )可以引起周期性骨盆疼痛(在月经周期的同一时间段内反复疼痛)。在其他情况下,疼痛与月经无关。此外,疼痛的发作(突然或逐渐)和疼痛类型(例如,剧烈、痉挛)可能有助于确定原因。
总的来说,最常见的盆腔疼痛的病因包括:
卵巢肿块,有时伴有破裂或扭转
子宫肌瘤 子宫肌瘤 子宫肌瘤(平滑肌瘤)是子宫的良性平滑肌肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状、不孕症以及妊娠并发症。根据盆腔检查、超声或其他影像学检查进行诊断。患者的治疗取决于症状和生育意愿以及对手术治疗的偏好。治疗可能包括雌激素-孕激素避孕药、孕激素治疗、氨甲环酸和外科手术(例如子... Common.TooltipReadMore 通常不会引起疼痛,但如果它们对周围结构施加压力、导致痛经或退化,则可能会出现疼痛。
非妇科疾病
可引起骨盆疼痛的非妇科疾病可能发生在骨盆内的任何系统中:
胃肠道(例如,肿瘤、 便秘 便秘 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore 、 炎症性肠病 炎症性肠病概述 炎症性肠病(IBD),包括 克罗恩病 和 溃疡性结肠炎,表现为反复发作和缓解的不同状态,均以胃肠道不同部位的慢性炎症为特征,这些炎症可引起腹泻和腹痛。 炎症由胃肠黏膜中细胞介导免疫反应所致。炎症性肠病的确切病因尚不明,但有证据表明,在有多因素遗传易感性患者肠道中,正常菌群所诱发的异常免疫反应与该病有... Common.TooltipReadMore 、高位直肠周围脓肿)
泌尿道疾病(如 膀胱炎 膀胱炎 细菌性尿路感染包括尿道、前列腺、膀胱或肾脏。症状包括尿频、尿急、排尿困难、下腹痛和腰痛,抑或症状缺如。肾脏感染可发生全身症状甚至脓毒血症。诊断依据尿液分析和尿培养。治疗方法为应用抗生素和拔除所有尿道插管和解除梗阻。 (见 尿路感染概述; 革兰阴性杆菌、 前列腺炎; 和 小儿尿路感染.) 在20~50岁的成人中,UTIs更常见于女性,其患病率较男性高50倍左右。该年龄段的女性最常见的UTIs是... Common.TooltipReadMore 、 间质性膀胱炎 间质性膀胱炎 间质性膀胱炎是膀胱的非感染性炎症,能导致疼痛(耻骨上、骨盆和腹部)、尿频、尿急伴尿失禁。诊断主要结合病史、膀胱镜、活检检查并排除其他疾病。经过治疗多数患者能改善症状但很少治愈。治疗方法包括饮食改变、膀胱训练、戊聚糖、止痛剂和膀胱内疗法。 (参见 排尿概要。) 间质性膀胱炎的发生率尚不清楚,但较以往认识的要更常见,而且可能是其他一些临床症状的基础(如慢性骨盆疼痛)。白人更易感,90%病例为女性。... Common.TooltipReadMore 、 结石 泌尿系结石 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒,可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿,并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像,一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法,有时还包括微创外科手术(冲击波碎石术或内窥镜取石术)。... Common.TooltipReadMore )
肌肉骨骼(例如,肌筋膜疼痛、腹部肌肉拉伤)
血管(主动脉瘤快速扩张或破裂)
盆腔痛的评估
应该迅速完成盆腔疼痛的诊断,因为盆腔疼痛的一些病因(如 异位妊娠 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 、 附件扭转 附件扭转 附件扭转是卵巢扭转,有时候是输卵管扭转。有时候扭转可阻断动脉血供,造成缺血。症状包括严重的骨盆疼痛,常伴有恶心和呕吐。诊断依赖临床表现,有时超声可协助诊断。通常使用腹腔镜手术治疗。 附件扭转是最常见的妇科急症之一,最常发生在育龄期。它通常发生在卵巢因肿块或其他问题而增大时。长时间的局部缺血会导致卵巢功能丧失或输卵管受损。 附件扭转的高危因素包括: 卵巢增大>4cm(尤其是良性肿瘤)... Common.TooltipReadMore )需要立即治疗。
无论月经史或性史如何,所有育龄患者都应排除妊娠。
病史
现病史 应包括疼痛的发作、持续时间、部位、严重程度和疼痛特征。注意到疼痛与月经周期的关系。重要的相关症状包括 阴道出血 阴道出血 异常阴道或子宫出血包括 月经频率(闭经、月经稀发、多经)、量或持续时间过多(月经过多或月经过多) 发生在月经之间的出血(经间出血)或与月经无关且不规则发生的出血(子宫出血) 经前期出血 绝经后出血,在距最后一次月经>12个月发生的出血。 Common.TooltipReadMore 或 分泌物 阴道瘙痒和排液 阴道瘙痒和排液都是阴道黏膜感染性或非感染性炎症( ( 阴道炎)所导致的结果,通常伴有外阴炎(外阴阴道炎)。症状还可能包括刺激、灼热、红斑,有时还会出现性交困难。阴道炎症状是最常见的妇科病之一。 许多女性每天都会出现生理性阴道分泌物,当雌激素水平高时,分泌物量可能会增加。 以下情况下雌激素水平较高: 排卵前几天 月经初潮前的几个月和怀孕期间(雌激素产量增加) 使用含有雌激素或促进雌激素产生的药物(如一些生育药物) Common.TooltipReadMore 、性交困难、发热和血流动力学不稳定症状(如头晕、头晕、晕厥)。
系统回归应包括以下内容:
闭经、晨吐或乳房肿胀或压痛:妊娠
发烧、发冷或阴道分泌物:感染
腹痛、大便习惯改变或直肠出血:胃肠道疾病
尿频、尿急、排尿困难或血尿:泌尿疾病
既往病史 应注意妇产科病史(妊娠、产次、月经史、性病史、性传播感染史、不孕症、异位妊娠、盆腔炎)和尿路结石、憩室炎和其他胃肠道或泌尿生殖系统疾病或癌症的病史。也应当注意腹部和盆腔手术史。
体格检查
体格检查首先回顾发热或血流动力学不稳定迹象(如低血压、脉搏加快)的生命体征,重点是腹部和盆腔检查。
腹部触诊确定有无压痛、包块和腹膜体征。做直肠检查确定有无触痛、包块和隐性出血。疼痛部位及有关的检查结果能为诊断病因提供线索(见表 一些盆腔疼痛的诊断线索 盆腔疼痛的诊断线索 )。
盆腔检查包括检查外阴、窥器检查和双合诊检查。检查宫颈有无分泌物或病变。通过双合诊评估有无宫颈举痛、附件包块和压痛、子宫增大和压痛。如果怀疑异位妊娠,不应对附件肿块施加压力,因为压力可能导致破裂。
危险信号
要特别注意以下情况:
晕厥或出血性休克(如心率快、低血压)
腹膜症状(反跳痛、强直、肌卫)
绝经后阴道出血
发热或寒战
突然剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐或出汗
临床表现解析
盆腔疼痛的急慢性、严重程度及与月经周期的关系能够提示最可能的病因(见表 盆腔疼痛的妇科原因 盆腔痛的一些妇科病因 )。疼痛的性状、部位及有关的发现也能提供一些线索(见表 一些盆腔疼痛的诊断线索 盆腔疼痛的诊断线索 )。然而,结果可能是非特异性的。例如, 子宫内膜异位症 盆腔疼痛的诊断线索 可能导致各种各样的体征。
辅助检查
所有盆腔痛的病人都应做:
妊娠试验
尿液分析
如果患者怀孕并有疼痛或出血,则假定异位妊娠,直到通过超声检查或 其他检查 辅助检查 盆腔疼痛在孕早期比较常见,可伴有一些或轻微或严重的异常情况。一些引起盆腔疼痛的情况也可引起阴道流血。 其中一些疾病(例如:异位妊娠破裂,黄体囊肿出血破裂)出血可以很严重,甚至造成出血性休克。 上腹部和全腹疼痛的原因与非孕期患者类似。 孕早期盆腔疼痛的原因可能是(见表... Common.TooltipReadMore (如果超声检查不清楚)排除。如果疑似妊娠<5周,应该做血清妊娠试验,因为尿妊娠试验敏感度不够,无法除外早期妊娠。如果出现泌尿症状,尿液分析是一种快速、简单的测试,可以排除盆腔疼痛的许多常见原因(如膀胱炎、尿路结石)。
根据临床所怀疑的疾病决定选择其他检查。如果患者无法进行充分检查(例如,由于疼痛)或怀疑有肿块,则进行盆腔超声检查。如果严重或持续性疼痛的原因仍未确定,并且怀疑有严重原因(例如,异位妊娠破裂、腹膜炎),则可以进行腹腔镜检查或剖腹手术。
经阴道盆腔超声检查可作为盆腔检查的有用辅助手段;它可以更好地定义肿块或帮助诊断怀孕5周后(即错过月经期后1周)的妊娠。例如,妊娠试验阳性加上没有宫内妊娠的证据支持异位妊娠的诊断。
骨盆疼痛的治疗
怀孕期间疼痛的治疗基于母体和胎儿的考虑。
可能的话,治疗应针对引起疼痛的疾病。
非妊娠患者的盆腔疼痛最初用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗。患者对某种NSAID可能无反应,但对另一种可能有反应。
与月经周期相关的疼痛(如痛经、子宫内膜异位症)可以用激素避孕药治疗。
肌肉骨骼或肌筋膜疼痛需要休息、热敷、物理治疗、镇痛剂或其他药物。
如果患者对上述任何措施都没有反应,那么子宫切除术可能是最后的选择。
老年病学概要
老年人的盆腔疼痛症状不典型。对排便和膀胱功能做仔细评价非常必要。
在老年女性中,骨盆疼痛的常见原因可能有所不同,因为随着女性年龄的增长,尤其是更年期后,一些导致骨盆疼痛或不适的疾病变得更加常见。这些疾病包括:
应获得一般病史和妇产科病史。应该获取性生活史;临床医生常常没有意识到,许多女性一生都保持着性活跃。
急性食欲不振、体重减轻、消化不良、腹胀或排便习惯突然改变可能是卵巢癌或子宫癌的征兆,需要进行彻底的临床评估。
关键点
盆腔疼痛较常见,其病因可能是妇科方面也可能是非妇科方面。
所有育龄患者都应排除妊娠。
疼痛的特点、严重程度、部位以及与月经周期的关系对发现最可能的病因有提示作用。