盆腔疼痛 女性盆腔痛 盆腔疼痛是下腹部的不适,是常见的主诉。它与阴道疼痛和外阴或会阴疼痛分开考虑,后者发生在外生殖器和附近的会阴皮肤。盆腔还包含肠、膀胱和输尿管下段,周围环绕着肌肉、结缔组织和骨骼。骨盆疼痛可能源于这些结构中的任何一个。 骨盆疼痛可能是急性的或慢性的;持续... Common.TooltipReadMore 在孕早期比较常见,可伴有一些或轻微或严重的异常情况。一些引起盆腔疼痛的情况也可引起阴道流血。 其中一些疾病(例如:异位妊娠破裂,黄体囊肿出血破裂)出血可以很严重,甚至造成出血性休克。
上腹部和全腹疼痛的原因与非孕期患者类似。
病因学
孕早期盆腔疼痛的原因可能是(见表):
产科疾病
妇科
非妇科疾病
有时没有发现特定的病因。
妊娠早期盆腔疼痛最常见的产科原因是
妊娠期正常变化
最常见的严重产科原因是
妇科原因包括 附件扭转 附件扭转 附件扭转是卵巢扭转,有时候是输卵管扭转。有时候扭转可阻断动脉血供,造成缺血。症状包括严重的骨盆疼痛,常伴有恶心和呕吐。诊断依赖临床表现,有时超声可协助诊断。通常使用腹腔镜手术治疗。 附件扭转是最常见的妇科急症之一,最常发生在育龄期。它通常发生在卵巢因肿块或其他问题而增大时。长时间的局部缺血会导致卵巢... Common.TooltipReadMore ,其在孕期更常见的原因是孕期黄体使卵巢增大,卵巢蒂扭转的风险增高。
常见的非妇科原因包括各种常见的消化道和泌尿系统疾病:
在妊娠后期,盆腔疼痛可能是由分娩、产科并发症或盆腔疼痛的许多非产科原因之一引起的。
评估
首先应除外潜在的严重可治性疾病(例如:破裂或非破裂的异位妊娠,流产感染,阑尾炎)。
病史
现病史 应包括估计的预产期(以及是否基于上次月经或超声波检查)、产科并发症的任何风险因素,以及当前妊娠期间的既往检查或并发症。它应该包括与疼痛发作相关的任何事件(如身体创伤)和疼痛特征:发作(突然或逐渐)、位置(局部或弥漫)、特征(痉挛、绞痛或尖锐)、模式(持续或间歇性)和运动效果。应注意任何发烧、发冷、阴道流血或分泌物。有自行流产或非法终止妊娠史提示败血性流产,但无此病史并不排除此诊断。
系统回顾应包括提示病因的泌尿生殖系统和胃肠道症状。
重要的泌尿生殖系统症状和建议的病因包括
阴道出血: 异位妊娠 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 或 流产 自然流产 自然流产 是指妊娠20周前的妊娠流产。先兆流产 是指在确认可行的宫内妊娠20周前阴道出血而不扩张宫颈。通过骨盆检查、检测人绒毛膜促性腺激素β亚单位和超声检查进行诊断。先兆流产的治疗多为期待和观察,如果自然流产已经发生或无法避免,应行清宫术。... Common.TooltipReadMore
昏厥或近昏厥:异位妊娠
重要的胃肠道症状和建议的病因包括
腹泻: 肠胃炎 肠胃炎概述 胃肠炎指胃、小肠及大肠黏膜炎症。尽管胃肠炎也可在摄入药物、药物和化学性毒物(如,金属、植物成分)摄入后发生,但大多数是感染性胃肠炎。 获得可能是食源性、水源性、人与人之间的传播,或偶尔通过人畜共患传播。 在美国,估计每年6人里有1人感染食物传染疾病。症状主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹部不适。虽... Common.TooltipReadMore , 炎症性肠病 炎症性肠病概述 炎症性肠病(IBD),包括 克罗恩病 和 溃疡性结肠炎,表现为反复发作和缓解的不同状态,均以胃肠道不同部位的慢性炎症为特征,这些炎症可引起腹泻和腹痛。 炎症由胃肠黏膜中细胞介导免疫反应所致。炎症性肠病的确切病因尚不明,但有证据表明,在有多因素遗传易感性患者肠道中,正常菌群所诱发的异常免疫反应与该病有... Common.TooltipReadMore ,或 肠易激综合征 肠易激综合征(IBS) 肠易激综合征的临床特征是反复发作腹部不适或者腹痛,符合至少两项特征:症状与排便有关、大便次数改变或大便性状改变。目前病因未知,病理生理机制尚不清。诊断是基于临床的。主要进行对症治疗,可行饮食治疗与药物治疗。治疗药物包括:抗胆碱能药物、5-羟色胺受体激动剂。... Common.TooltipReadMore
便秘或梗阻: 肠梗阻 肠梗阻 肠梗阻指由于肠道病变导致肠内容物通过肠道时,发生严重机械性障碍或完全受阻。症状包括:绞痛、呕吐、顽固便秘及停止排气。进行临床诊断和腹部平片可确诊。治疗包括补液、鼻胃管减压,绝大多数完全性肠梗阻,需手术治疗。 (参见 急性腹痛。) 机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)及大肠梗阻。梗阻可为部分性或完... Common.TooltipReadMore ,肠易激或 功能障碍 功能性胃肠病 通常即使经过全面广泛的评估,也没有发现胃肠道疾病客观可测量的结构或生理异常。可将此类患者诊断为功能性疾病,占转诊至消化专科医生患者的30~50%。 功能性疾病可表现为明显的上和/或下消化道症状。(参见 肠易激综合征 和 见美国胃肠病学学会肠易激综合征治疗专著。)... Common.TooltipReadMore
既往病史 应包括妊娠(确认怀孕的数量)、产次(足月和早产的数量)和流产(自然流产或人工流产)的数量,以及与已知引起盆腔疼痛的疾病相关的问题(例如,炎症性肠病、肠易激综合征、肾结石、宫外孕、自然流产)。应该明确这些疾病的危险因素。
最有意义的 宫外孕的危险因素 病因学 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 包括
既往异位妊娠史(最重要)
既往腹部手术史(尤其是输卵管手术,例如输卵管结扎术)
输卵管异常(例如输卵管积水)
宫内节育器的使用现状
当前妊娠的体外受精
异位妊娠的其他风险因素包括性传播感染或盆腔炎病史、目前使用的雌激素/孕激素口服避孕药、吸烟、不孕以及既往自发或人工流产。
自然流产的危险因素包括
年龄>35岁
自然流产史
吸烟
非法药物或其他物质(例如可卡因,可能是酒精或高剂量的咖啡因)
子宫异常(例如:平滑肌瘤、粘连)
肠梗阻的危险因素包括
腹部手术史
疝
腹腔内恶性肿瘤
体格检查
对妊娠期患者的评估应包括常规产前评估,以评估产妇和胎儿状况,包括
产妇生命体征评估
腹部检查子宫高度
有时,盆腔检查
胎儿心率听诊对胎儿状态的评估
有时进行盆腔超声检查(取决于症状和胎龄)
旨在评估骨盆疼痛的体格检查包括注意生命体征是否表明发烧和血容量不足的体征(低血压、心动过速)。
了解腹部有无压痛,有无腹膜刺激征(反跳痛、肌紧张、肌卫),子宫大小,叩诊查看有无鼓音。
盆腔检查包括阴道窥诊检查宫颈有无分泌物,扩张,出血。如果怀疑 阴道炎 阴道炎的概述 阴道炎是阴道黏膜的感染性或非感染性炎症,有时伴有外阴炎。症状有阴道排液、刺痛、瘙痒和红斑。根据阴道分泌物结果做出诊断。根据病因和显著症状进行治疗。 阴道炎最常见的病因因患者年龄而异。外阴炎和外阴阴道炎有一些相同的原因。 儿童期阴道炎通常涉及胃肠道菌群感染(非特异性的外阴阴道炎)。2~6岁女孩常见的发... Common.TooltipReadMore 或者 宫颈炎 子宫颈炎 宫颈炎是宫颈的感染性或非感染性炎症。表现可能包括宫颈或阴道分泌物、宫颈红斑和脆弱。诊断是通过宫颈感染检查进行的。妇女检测阴道炎和盆腔炎感染原因,有时经验性治疗衣原体感染和淋病。 急性宫颈炎通常是由感染引起的;慢性宫颈炎通常不具有传染性。宫颈炎可上行感染并引起子宫内膜炎和... Common.TooltipReadMore ,应采样并检测阴道或宫颈分泌物是否感染。
双合诊检查有无宫颈举痛,附件包块或压痛,以及子宫大小。如果怀疑 宫外孕 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore ,应仔细进行盆腔检查,不要对附件施加过大压力,否则可能导致输卵管妊娠破裂。
危险信号
要特别注意以下情况:
血流动力学不稳定(血压低,心率快,或两者皆有)
昏厥或近昏厥
腹膜刺激征(反跳痛,肌紧张,肌卫)
发热,寒战,和阴道脓性分泌物
临床表现解析
有些表现可提示引起盆腔痛的原因,但并不一定总能诊断(见表)。
无论是否有其他表现,所有孕早期出现盆腔痛的妇女,一定要排除最常见的严重病因—— 异位妊娠 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 。 对于未孕妇女,则应警惕和除外引起盆腔疼痛的非产科疾病(例如急性阑尾炎)。
对于有腹膜刺激症状(如,局部压痛,肌紧张,反跳痛,肌卫)的患者应加以注意。引起上述表现的常见疾病包括阑尾炎,异位妊娠破裂,和较少见的卵巢囊肿破裂。然而,即使没有腹膜刺激症状,也不能除外以上病变,还应高度怀疑。
表明原因的发现包括
阴道流血合并腹痛:自然流产或异位妊娠。
通过子宫颈或阴道的开放的子宫颈器官或组织:通常是不可避免的、不完全的或完全的流产
发热、寒战、阴道脓性分泌物:脓毒性流产(特别是有子宫手术操作史或非法堕胎史者)。
辅助检查
如果怀疑盆腔疼痛是产科疾病引起,应定量检测β-hCG和全血细胞计数。
如果患者也有阴道出血或疑似内出血,则进行血型和Rh分型。如果患者血流动力学不稳定(低血压,持续心率快,或两者皆有),应交叉配血,检测纤维蛋白原、纤维蛋白裂解产物及凝血酶原时间/部分凝血酶活时间(PT/PTT)。
如果怀疑异位妊娠,可以提前进行肾和肝功能测试,因为在服用甲氨蝶呤之前,需要进行这些测试来排除肾脏或肝脏疾病。
盆腔超声检查可以明确宫内妊娠,并评估
胎儿的心跳、大小和运动
子宫病理学
输卵管或卵巢肿块或其他异常
骨盆内有游离液体
如有必要,可同时行经腹和经阴道超声检查。如果子宫是空的并且患者没有注意到组织从阴道排出,则怀疑宫外孕。若多普勒超声提示附件血供缺失或减少,应怀疑附件(卵巢)扭转。然而,这种表现可能因扭转自然复位而消失。
然而,考虑到宫外孕或出血自然流产的可能性非常高,对于妊娠试验阳性的血流动力学不稳定患者,超声检查可以而且应该根据需要推迟,以加快手术治疗。
腹腔镜检查可用于诊断在常规评估后仍然明显且未被诊断的疼痛。
治疗
妊娠早期盆腔痛的治疗是针对病因。
如果 异位妊娠 治疗 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 经证实没有破裂,通常可以考虑使用甲氨蝶呤,或者行手术输卵管切开术或输卵管切除术。如果怀疑异位妊娠破裂,应立即进行腹腔镜检查或剖腹手术治疗。
自然流产 治疗 自然流产 是指妊娠20周前的妊娠流产。先兆流产 是指在确认可行的宫内妊娠20周前阴道出血而不扩张宫颈。通过骨盆检查、检测人绒毛膜促性腺激素β亚单位和超声检查进行诊断。先兆流产的治疗多为期待和观察,如果自然流产已经发生或无法避免,应行清宫术。... Common.TooltipReadMore 的治疗根据流产的类型和患者的血流动力学情况而定。先兆流产可以用口服止痛药保守治疗。难免、不完全、或稽留流产,可以口服米非司酮或者行扩张和刮宫(D & C)手术。流产合并感染应行清宫术,额外添加静脉抗生素治疗。
Rh阴性血型 、阴道出血或异位妊娠的妇女应给予Rho(D)免疫球蛋白以防止 同种免疫 胎儿和新生儿溶血性疾病 胎儿和新生儿的溶血性疾病是由母体抗体经胎盘传递给胎儿红细胞引起的胎儿(或新生儿,称为新生儿红细胞增多症)溶血性贫血。该疾病常因母儿血型不合引起,多为Rho(D)抗原。通过产前孕妇血抗原和抗体筛查,有时需对父方进行筛查,连续监测母血抗体滴度,以及对胎儿的检查进行诊断。治疗包括胎儿宫内输血或新生儿换血。... Common.TooltipReadMore 。
黄体囊肿破裂和 子宫肌瘤 治疗 子宫肌瘤(平滑肌瘤)是子宫的良性平滑肌肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状、不孕症以及妊娠并发症。根据盆腔检查、超声或其他影像学检查进行诊断。患者的治疗取决于症状和生育意愿以及对手术治疗的偏好。治疗可能包括雌激素-孕激素避孕药、孕激素治疗、氨甲环酸和外科手术(例如子... Common.TooltipReadMore 变性的患者予口服止痛药保守治疗。
手术治疗 附件扭转 治疗 附件扭转是卵巢扭转,有时候是输卵管扭转。有时候扭转可阻断动脉血供,造成缺血。症状包括严重的骨盆疼痛,常伴有恶心和呕吐。诊断依赖临床表现,有时超声可协助诊断。通常使用腹腔镜手术治疗。 附件扭转是最常见的妇科急症之一,最常发生在育龄期。它通常发生在卵巢因肿块或其他问题而增大时。长时间的局部缺血会导致卵巢... Common.TooltipReadMore :
如果卵巢是有功能的:手动扭转
如果卵巢梗死且不能存活:卵巢切除术或输卵管切除术
关键点
妊娠早期的骨盆疼痛应始终引起对异位妊娠的关注。
考虑非产科病因作为妊娠期间急腹症的原因。
如果没有发现明确的非产科疾病,常需行超声检查。
近期有宫腔操作或人工流产史,应怀疑脓毒性流产。
确定所有妇女在怀孕早期的血型和 Rh 状态;如果出现大量阴道流血或宫外孕,所有Rh阴性血的女性都应该注射Rho(D)免疫球蛋白。