慢性静脉功能不全 是静脉回流受损，有时引起下肢不适、水肿和皮肤改变。血栓后（静脉炎后）综合征是深静脉血栓形成（DVT）后出现症状的慢性静脉功能不全。慢性静脉功能不全的原因是静脉高压，其通常因静脉损伤或静脉瓣功能不全所致，如在发生 DVT后。诊断依赖病史、体格检查和多普勒超声检查。治疗包括压迫疗法、伤口护理，少数情况下需要手术。预防措施包括对DVT进行充分治疗以及使用弹力加压袜。
慢性静脉功能不全的患病率估计差异很大，反映了研究人群的差异（1）。血栓形成后综合征可能影响高达 50% 的患者 深静脉血栓形成 (DVT)，并对生活质量产生重大影响。血栓后综合征的严重程度可从轻微的腿部肿胀到使人衰弱的腿部静脉溃疡不等；大约5%至23%的患者会发展为中度至重度疾病。血栓后综合征在近端及范围较广的DVT患者中更为常见，例如累及股总静脉和/或髂股静脉者（2）。
参考文献
1.Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR.Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res.2018;164:100-109.doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2.Rabinovich A, Kahn SR.How I treat the postthrombotic syndrome. Blood.2018;131(20):2215-2222.doi:10.1182/blood-2018-01-785956
慢性静脉功能不全的病因
下肢静脉回流依赖小腿肌群的收缩，继而推动血液从肌内（比目鱼肌）窦状隙和腓肠肌静脉进入、通过深静脉。静脉瓣引导血液由近端回流至心脏。当静脉回流受阻（如DVT）、静脉瓣功能不全、淋巴功能障碍或静脉周围肌肉收缩减弱（如因制动）时，可导致静脉前向血流减少及静脉压升高（即静脉性高压），从而发生慢性静脉功能不全。
下肢液体潴留（例如，在右心衰竭中）也可通过引起静脉高压而促成。长期静脉高压导致组织水肿、炎症和缺氧，引起症状。如果连接深静脉和浅表静脉的穿透支静脉瓣功能不良，静脉高压可被递送到浅表静脉。
慢性静脉功能不全的常见危险因素包括（1）：
特发性病例常归因于既往发生的隐匿性DVT。
血栓后综合征是指发生于DVT之后的有症状的慢性静脉功能不全。深静脉血栓患者发生血栓后综合征的危险因素包括近端血栓形成、同侧深静脉血栓复发以及体重指数（BMI）≥ 22 kg/m2。年龄、女性性别以及 雌激素 治疗也与该综合征有关。
病因参考文献
1.Fukaya E, Kolluri R.Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med.2024;391(24):2350-2359.doi:10.1056/NEJMcp2310224
慢性静脉功能不全的症状和体征
临床表现明显的慢性静脉功能不全可能不引起任何症状，但总是会引起体征；血栓形成后综合征总是会引起症状。这两种疾病都应受到关注，因为它们的症状可类似于急性DVT，且两者均可导致体力活动和生活质量的实质性降低。
症状包括腿部饱胀感、沉重感、酸痛、痉挛、疼痛、疲劳和感觉异常；这些症状随着站立或行走而加重，通过休息和抬高患肢可缓解。瘙痒可能伴随有皮肤的改变。体征的发生是循序渐进的：由无变化到静脉曲张（罕见）、水肿，到小腿及踝部的淤滞性皮炎 ，可伴或不伴溃疡（见表）。按压腓肠肌可能有疼痛。
慢性静脉功能不全的临床分类
分类 | 体征 |
|---|---|
C0 | 无静脉疾病的临床体征 |
C1 | 毛细血管扩张或网状静脉* |
C2 | 静脉曲张* C2r：复发性静脉曲张 |
C3 | 水肿 |
C4 | 静脉淤滞导致的皮肤改变 C4a：色素沉着或湿疹 C4b期：脂质硬皮病†或白色萎缩‡ C4c：冠状静脉扩张§ |
C5 | 已愈合的静脉性溃疡 |
C6 | 活动性静脉溃疡 C6r：复发性活动性静脉溃疡 |
*可无慢性静脉功能不全而特发性地发生。 | |
† 伴有硬结、变色和水肿的炎症 | |
‡ 小的白色凹陷性瘢痕 | |
§ 内踝或外踝及足背呈扇形分布的小皮内静脉 | |
Data from Lurie F, Passman M, Meisner M, et al.The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.2020;8(3):342-352.doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075 | |
静脉淤滞性皮炎包括红斑、色素沉着、硬结、静脉扩张、脂性硬皮病（纤维化性皮下脂膜炎）、苔藓样变和静脉淤滞性溃疡。深色皮肤中的红斑可能难以识别。
慢性淤滞性皮炎可表现为皮肤纤维化增厚和色素沉着。这些变化在浅色皮肤（上图）和深色皮肤（下图）中均有所体现，从下图中可以明显看出这种变化更为显著。
白色萎缩是一种星状白色瘢痕，在溃疡愈合后形成。
BELMONTE/VABRES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
静脉淤滞性溃疡 可自发形成或在受累皮肤被抓伤或受损后形成。它们通常发生在内踝的周围，浅而潮湿，可伴有恶臭（特别是护理不佳时）或疼痛。它们未穿透深筋膜。相反，由于周围动脉疾病所致的溃疡最终使肌腱或骨暴露。
静脉淤滞包括苔藓化和色素沉着。内踝上方正在形成浅溃疡。
静脉淤滞包括苔藓化和色素沉着。内踝上方正在形成浅溃疡。
© Springer Science+Business Media
这种大静脉淤血性溃疡周围有硬结。
这种大静脉淤血性溃疡周围有硬结。
© Springer Science+Business Media
静脉淤滞性溃疡是由于未充分治疗瘀滞性皮炎导致的。 它们可能很快会出现瘀滞性皮炎的最初表现。
静脉淤滞性溃疡是由于未充分治疗瘀滞性皮炎导致的。 它们可能很快会出现瘀滞性皮炎的最初表现。
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A.Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
静脉淤滞包括苔藓化和色素沉着。内踝上方正在形成浅溃疡。
静脉淤滞包括苔藓化和色素沉着。内踝上方正在形成浅溃疡。
© Springer Science+Business Media
这种大静脉淤血性溃疡周围有硬结。
这种大静脉淤血性溃疡周围有硬结。
© Springer Science+Business Media
静脉淤滞性溃疡是由于未充分治疗瘀滞性皮炎导致的。 它们可能很快会出现瘀滞性皮炎的最初表现。
静脉淤滞性溃疡是由于未充分治疗瘀滞性皮炎导致的。 它们可能很快会出现瘀滞性皮炎的最初表现。
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A.Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
下肢水肿常为单侧或不对称的；双侧对称性水肿更可能由系统性疾病（如心力衰竭、低白蛋白血症）或某些药物（如钙通道阻滞剂）引起。
总体而言，若未对下肢进行充分护理，任何表现为慢性静脉功能不全或血栓后综合征的患者均存在进展为更严重疾病的风险。
慢性静脉功能不全的诊断
病史和体格检查
超声波检查除外DVT
诊断通常基于病史和体格检查。Villalta评分是一种临床评分系统，对5项症状（疼痛、痉挛、沉重感、瘙痒、感觉异常）及6项体征（水肿、色素沉着、硬结、静脉扩张、压之褪色的充血、小腿加压疼痛）按0分（无或轻微）至3分（重度）进行分级，是评估疾病严重程度的有效工具（1, 2, 3, 4）。在2次间隔≥6个月的访视中，记分5～14提示为轻至中度的疾病，而记分≥15提示为病情严重。
下肢多普勒超声波检查有助于排除或证实DVT。不伴下肢水肿及踝臂指数降低提示为周围动脉疾病，而非慢性静脉功能不全或血栓形成后综合征。
诊断参考
1.Kahn SR.Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost.2009;7(5):884-888.doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
2.Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al.The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.2014;130(18):1636-1661.doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3.Ng S, Rodger MA, Ghanima W, et al.External Validation of the Patient-Reported Villalta Scale for the Diagnosis of Postthrombotic Syndrome. Thromb Haemost.2022;122(8):1379-1383.doi:10.1055/a-1738-1313
4.O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al.Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg.2014;60(2 Suppl):3S-59S.doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
慢性静脉功能不全的治疗
抬高下肢
使用绷带、弹力袜和/或气动装置进行压迫
运动训练
局部治疗
治疗产生的继发感染
在部分情况下，可考虑采用外科或血管内治疗方法。
减重、规律运动及减少膳食钠摄入可能有助于改善双侧慢性静脉功能不全患者的病情（1）。减轻体重也可通过减少伴随的睡眠呼吸暂停和右心衰竭来改善静脉高压。腿部强化运动和有氧运动，最好在监督计划中进行，也可能有益于血栓后综合征患者（2）。
抬高腿至右心房水平以上可降低静脉高压和水肿，适用于所有患者，每日至少应做3次，每次持续时间≥30分钟。然而，许多患者无法在白天可靠地坚持这一穿戴时间表。
加压治疗推荐用于慢性静脉功能不全相关表现（如水肿、静脉性溃疡）的治疗与预防，且适用于所有患者（1, 2）。尽管关于压力袜是否预防血栓后综合征的数据不一，但它们有助于减轻深静脉血栓形成后可能出现的肿胀、疼痛和紧绷症状 (2）。
最初应用弹性绷带直到水肿和溃疡消除且腿的大小稳定；然后使用已商业化的弹力袜。提供20至30毫米汞柱远端环向压力的长袜适用于较小的静脉曲张和轻度的慢性静脉功能不全；30至40毫米汞柱适用于较大的静脉曲张和中重度疾病。偶尔会出现较高的压缩压力（例如， > 40 mm Hg) 可以使用，但可能无法耐受长期使用。在活动使下肢水肿恶化前，即在患者醒时就应穿上弹力袜。在踝部应使用最大的压力，并向近端逐渐减少。该治疗的依从性差异较大；许多患者认为弹力袜具有刺激性、限制活动或影响外观，且穿戴困难。
间歇性充气加压（IPC）应用一个泵周期性地扩张和萎陷中空的塑料绑腿。IPC提供体外的压迫，挤压血液和液体排出小腿。其对严重血栓后综合征（2）及静脉淤滞性溃疡疗效确切，但相较于弹力袜，长期坚持使用的可行性较差。
静脉溃疡管理的选择包括压迫治疗、口服己酮可可碱和局部治疗（2）。目前并没有确凿的证据表明哪种方法更优，因此管理方式应当因人而异。请一位伤口护理专家参与进来可能会有助于指导治疗方案的制定。乌那靴（氧化锌浸渍绷带）在正确应用、外覆加压绷带并每周更换的情况下，可促进部分患者溃疡愈合（3, 4）。闭塞敷料（例如，水胶体如氯化铝）为伤口愈合提供湿润的环境，促进新组织的生长；它们可用于轻度到中度渗出的溃疡，但它们可能对简单的乌纳包扎没有什么帮助。干敷料是吸收性的，使它们最适合较重的渗出物。
其他药物治疗在慢性静脉功能不全的常规治疗中作用有限或无明显作用（2），尽管临床上仍有不少患者使用阿司匹林、外用糖皮质激素或抗生素。利尿剂应仅用于治疗体液过多的情况，而非局部水肿。如果使用，噻嗪类和盐皮质激素受体拮抗剂优于袢利尿剂，因为它们可以增加静脉顺应性（1）。
手术治疗（如静脉结扎、剥脱术、瓣膜重建）疗效有限（1）。对于所有其他措施都难以治愈的淤滞性溃疡患者，移植自体皮肤或由表皮角质形成细胞或真皮成纤维细胞产生的皮肤可能是一种选择（5）；然而，移植物存在复发的风险，尤其是在持续静脉高压的情况下。对于患有难治性静脉性溃疡的患者，可以考虑进行静脉瓣膜修复手术（2）。对于症状严重的患者，手术性静脉-静脉旁路手术以及血管内支架扩张术都是可行的治疗选择。
治疗参考文献
1.Fukaya E, Kolluri R.Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med.2024;391(24):2350-2359.doi:10.1056/NEJMcp2310224
2.Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al.The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation.2014;130(18):1636-1661.doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3.Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC.Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev.2018;6(6):CD012583.doi:10.1002/14651858.CD012583.pub2
4.Paranhos T, Paiva CSB, Cardoso FCI, et al.Systematic review and meta-analysis of the efficacy of Unna boot in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen.2021;29(3):443-451.doi:10.1111/wrr.12903
5.Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A.Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev.2013;2013(1):CD001737.doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
慢性静脉功能不全的预防
慢性静脉功能不全的一级预防包括：对高危人群实施DVT预防、DVT发生后给予充分的抗凝治疗，以及在DVT或下肢静脉损伤后使用弹力袜长达2年。然而，一项对压力袜与安慰剂（即不穿压力袜或假压力袜）进行比较的随机试验的荟萃分析未能显示血栓后综合症的显着减少(1）。
生活方式干预（如减重、规律运动）可通过降低下肢静脉压而减少慢性静脉功能不全的发生风险（2）。
预防参考文献
1.Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R.Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol.2016;3(6):e293-e300.doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
2.Fukaya E, Kolluri R.Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med.2024;391(24):2350-2359.doi:10.1056/NEJMcp2310224
关键点
皮肤变化呈连续谱进展，范围从正常皮肤或轻度静脉扩张到严重的淤滞性皮炎和溃疡。
血栓形成后综合征的症状更常见，包括沉重、疼痛和感觉异常。
诊断基于体格检查，但患者应该进行超声检查以排除深静脉血栓。
通过抬高和压迫治疗；药物和手术通常无效。
