坏死性软组织感染

坏死性软组织感染（NSTI）有两种亚型：

I型NSTI，通常累及躯干和会阴，是由多种微生物感染引起的，通常包括A组链球菌（如化脓性链球菌）或需氧菌和厌氧菌（如拟杆菌属 ）混合感染引起的感染性疾病。 这些微生物通常从邻近的溃疡、感染或创伤处侵入皮下组织。链球菌能通过血液循环从较远的感染部位到达患处皮下组织。发生于会阴部的坏死性皮下组织感染（也称Fournier坏疽）常继发于近期手术、直肠周围脓肿、尿道旁腺感染、由于腹部脏器穿孔引起的腹膜后感染。糖尿病是I型 NSTI 的高危因素。I型感染通常会在软组织中产生气体，其表现类似于气性坏疽（梭菌性肌坏死 软组织梭菌感染 梭菌性软组织感染主要包括蜂窝组织炎、肌炎和气性坏疽。常发生在创伤之后。症状主要包括水肿、疼痛、气体捻发音、恶臭的分泌物味、广泛色素沉着以及休克、肾衰竭，部分情况下可导致死亡。诊断主要靠视诊、气味和革兰染色，确诊需培养。治疗方法是青霉素加克林霉素和手术清创。高压氧有一定的治疗效果。 (参见 厌氧菌感染概述 和 梭菌感染概述。) 软组织梭菌感染可由外伤或自发引起。典型感染可导致软组织气肿。... Common.TooltipReadMore ），后者是一种微生物感染（1 病因参考文献 坏死性软组织感染通常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起皮下组织坏死，常累及筋膜。感染好发于四肢和会阴。受累组织红、肿、热，类似重症 蜂窝织炎。疼痛比临床表现严重。手术探查过程中，可见灰色渗出物，浅筋膜易碎，无脓液。若不及时治疗，受累区会发展成坏疽。患者多病情危急。通过病史和查体可诊断，若有危重感染的证据更加支持诊断。治疗包括应用抗生素和外科清创。若未及时积极治疗，预后差。 参见 细菌性皮肤感染的概述。... Common.TooltipReadMore )。

II型NSTI是单微生物的，最常见由A组β-溶血性链球菌引起；金黄色葡萄球菌是第二常见的病原菌。患者往往较年轻且既往健康，但可能有静脉药物使用史，创伤史或近期手术史。感染可导致局部快速扩散和全身并发症如中毒性休克。II 型 NSTI 的一个亚组通常发生在温暖的沿海地区。 创伤弧菌是常见的病原体。

梭状芽孢杆菌性肌坏死 软组织梭菌感染 梭菌性软组织感染主要包括蜂窝组织炎、肌炎和气性坏疽。常发生在创伤之后。症状主要包括水肿、疼痛、气体捻发音、恶臭的分泌物味、广泛色素沉着以及休克、肾衰竭，部分情况下可导致死亡。诊断主要靠视诊、气味和革兰染色，确诊需培养。治疗方法是青霉素加克林霉素和手术清创。高压氧有一定的治疗效果。 (参见 厌氧菌感染概述 和 梭菌感染概述。) 软组织梭菌感染可由外伤或自发引起。典型感染可导致软组织气肿。... Common.TooltipReadMore （气性坏疽）可能会自发发生，也可能是在深度创伤后发生的。与I型NSTI相似，气体通常在组织中形成；然而，与II型NSTI一样，梭状芽孢杆菌性肌坏死通常是一种单微生物感染。

坏死性软组织感染时皮下组织小血管广泛闭塞，可导致组织缺血。 血管阻塞导致皮肤梗死和坏死，从而促进专性厌氧菌生长繁殖（如Bacteroides），同时也促进半需氧菌（如Escherichia coli）的无氧代谢，最终导致坏疽。无氧代谢可产生相对不溶性的氢气和氮气，积聚于皮下组织。

NSTI 的主要症状是剧烈疼痛。在感觉正常的患者中，疼痛可在临床体征前出现，且与其发展不平行。但外周神经病受累神经的部位，疼痛较轻微或缺如。

受累组织发热、红斑、肿胀并迅速变色。可进一步出现大疱、捻发音（由于软组织积气）和坏疽形成。皮下组织（包括邻近筋膜）发生坏死，并伴有周围组织广泛损伤。肌肉最初可能会幸免于难，但随着疾病的进展可能会受到影响。

患者多病情危急，伴有高热、心动过速、精神状态改变（从意识混乱至反应迟钝，程度不一）以及低血压等。严重者可发生菌血症或败血症，需要予以积极血流动力学支持。

可能发生 链球菌性中毒性休克综合征 链球菌性中毒性休克 中毒性休克综合征由葡萄球菌或链球菌外毒素引起。表现包括发热，低血压，弥散性充血性皮疹和多器官受累，可能迅速进展至严重的难以逆转的休克。可通过临床和分离细菌诊断。治疗包括抗生素，强化支持以及 静脉 免疫球蛋白。 中毒性休克综合征（TSS）由产外毒素的球菌引起。噬菌体1组 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌菌株能产生中毒性休克综合征毒素-1（toxic... Common.TooltipReadMore 。

根据病史和体格检查即可诊断NSTI，白细胞增多、C反应蛋白升高、x线发现皮下软组织积气、血培养阳性、代谢和血流动力学紊乱等进一步支持诊断。

CT 和 MRI 可用于描述疾病，但不应在等待影像学结果时拖延治疗。

在手术探查过程中，有灰色渗出液，浅筋膜易碎，无脓液。

与梭状芽孢杆菌性肌坏死的鉴别是通过微生物学测试进行的，但由于治疗应立即进行，因此它针对的是NSTI和梭状芽孢菌性肌坏死。

早期NSTI和梭菌性肌坏死的治疗主要是手术治疗，不应因诊断研究而延误治疗。

出现大疱、瘀斑、波动感、捻发音或系统播散性感染时，需立即行外科探查和清创。初始切口应延长至器械或手指无法再将皮肤和皮下组织与深筋膜分离。最常见的错误是手术干预不足。 每隔1-2天重复手术，并根据需要进一步切开和清创。负压伤口疗法（NPWT，也称为真空辅助闭合，或 VAC）对伤口施加抽吸，已被用作清创术之间护理的辅助手段。

必要时需截肢。

静脉注射抗生素是辅助药物，通常包括 2 种或多种药物。经验性治疗方案应包括对需氧和厌氧生物有效的抗生素。美国传染病学会 (IDSA) 目前的建议建议万古霉素、利奈唑胺或达托霉素联合哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯、头孢曲松加甲硝唑或氟喹诺酮加甲硝唑。一旦可用，应根据血液和组织培养结果缩小抗生素覆盖范围。(见 the IDSA's 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)

手术前后需大剂量静脉补液。

NSI合并 链球菌中毒性休克综合征 链球菌性中毒性休克 中毒性休克综合征由葡萄球菌或链球菌外毒素引起。表现包括发热，低血压，弥散性充血性皮疹和多器官受累，可能迅速进展至严重的难以逆转的休克。可通过临床和分离细菌诊断。治疗包括抗生素，强化支持以及 静脉 免疫球蛋白。 中毒性休克综合征（TSS）由产外毒素的球菌引起。噬菌体1组 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌菌株能产生中毒性休克综合征毒素-1（toxic... Common.TooltipReadMore 时建议用静脉注射免疫球蛋白作为辅助治疗。

接受治疗的患者的全因死亡率约为20%至 30%（1 预后参考 坏死性软组织感染通常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起皮下组织坏死，常累及筋膜。感染好发于四肢和会阴。受累组织红、肿、热，类似重症 蜂窝织炎。疼痛比临床表现严重。手术探查过程中，可见灰色渗出物，浅筋膜易碎，无脓液。若不及时治疗，受累区会发展成坏疽。患者多病情危急。通过病史和查体可诊断，若有危重感染的证据更加支持诊断。治疗包括应用抗生素和外科清创。若未及时积极治疗，预后差。 参见 细菌性皮肤感染的概述。... Common.TooltipReadMore ）。

老年人、潜在疾病、延误诊断和治疗及外科清创不彻底可导致预后不佳。