软组织梭菌感染

梭菌性蜂窝织炎是由表浅伤引起的局部感染，通常在受伤后≥3 天发生。感染可沿筋膜间隙广泛扩散，常伴有明显的捻发音和大量气体，但毒性远不如广泛性肌坏死严重，且疼痛轻微。皮肤水疱比较明显，常伴有恶臭的浆液性棕色渗出物。四肢皮肤变色和严重水肿罕见。梭菌性皮肤感染若伴有肢体原发性血管阻塞，很少会发展为严重的中毒性肌坏死，也很少超出分界线扩散。

梭状菌性肌炎是肌肉的非坏死性化脓感染，在注射吸毒者中最为常见。与葡萄球菌性化脓性肌炎类似，而缺少气性坏疽的全身症状。感染部位可出现水肿、疼痛和气体生成。可快速蔓延，也可发展为肌坏死。

梭菌性肌坏死（气性坏疽）可在其他症状前出现有剧烈的疼痛。伤口起始为苍白色，逐渐变成红色或青铜色，有时可呈水泡或大疱，最后变成黑绿色，该区域张力性水肿并有触痛。与梭菌性蜂窝组织炎相比，早期捻发音不那么明显，但最终约80%的患者都能触及。伤口和引流物有特别的恶臭。

随着病情的进展，患者会逐渐出现明显的中毒症状，表现为心动过速、皮肤苍白、低血压。虽然患者通常直到终末阶段仍保持清醒，但会出现休克和肾衰竭。菌血症，有时有明显的溶血，发生在15％的创伤性气性坏疽患者中。

无论何时发生大量溶血，预计由急性肾功能衰竭和脓毒症导致的病死率可达70%至100%。

• 临床评估

• 革兰染色和细菌培养

早期怀疑和干预至关重要；梭菌性蜂窝织炎对治疗反应良好，但肌坏死经治疗后病死率为≥40%，未经治疗则为100%。

根据临床评估，特别是检查伤口和周围区域（包括气味），可怀疑梭菌性软组织感染。

局部蜂窝织炎、肌炎及播散性气性坏疽，临床表现比较明显，但进一步鉴别需手术介入。在肌坏死中，肌肉组织明显坏死；受影响的肌肉最初呈无光泽的粉红色，然后变为深红色，最后变为灰绿色或斑驳的紫色，并且在刺激下不收缩。X线片可显示局部气体生成，CT和MRI可明确气体和坏死的范围。

足部坏疽（X 光）

隐藏详情

此 X 射线显示足部软组织中有气体（箭头）。

© Springer Science+Business Media

伤口渗出物需同时进行厌氧和需氧菌培养。由于梭菌每 7 分钟数量翻倍，因此Clostridia（梭菌）的厌氧培养结果最早可在 6 小时内呈阳性。其他的厌氧菌和需氧菌，例如肠杆菌、Bacteroides（拟杆菌）、Streptococcus（链球菌）以及Staphylococcus（葡萄球菌）等菌种，无论是单独感染还是混合感染，都可引起与梭菌感染类似的严重蜂窝织炎、广泛性筋膜炎或肌坏死(见坏死性软组织感染)。大多数伤口尤其是开放性伤口，多是致病性和非致病性梭菌同时存在，这些细菌并非是感染的病原。

当符合以下情况时，梭菌的存在具有重要意义：

• 革兰染色显示有大量细菌存在

• 渗出液中几乎看不到多形核中性粒细胞（PMN）。

• 苏丹染色可见游离脂肪球。

但是，假如PMN量很多，而且涂片显示大量链状球菌，这时应怀疑是厌氧链球菌或葡萄球菌感染。大量的革兰氏阴性杆菌可能表明感染了肠杆菌目中的一种或Bacteroides（拟杆菌属）菌种（见混合厌氧菌感染）。

检测伤口或血液中的梭菌毒素仅在极少数 伤口肉毒中毒病例有用。

• 引流和清创

• 青霉素加克林霉素

当发现有梭菌感染的可疑症状时，如气体产生或气性坏疽，需立即进行快速有力的干预。彻底的引流和清创与抗生素治疗同样重要；两者都应迅速实施。

在严重蜂窝织炎和肌肉坏死时，应立即给予青霉素G 3百万〜4百万单位静脉注射，每 4〜6小时一次；外加：克林霉素600〜900毫克静脉注射，每6~8小时一次（抑制毒素生成）。仅使用克林霉素是不够的。如果发现或怀疑革兰氏阴性菌，应联合使用克林霉素及广谱抗生素（例如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）。如果对青霉素过敏的患者发生危及生命的梭菌感染，可联合使用克林霉素及甲硝唑；如果存在其他微生物，则应添加非β-内酰胺类广谱抗生素（氟喹诺酮或氨曲南）以及针对金黄色葡萄球菌的万古霉素。

高压氧对广泛气性坏疽治疗有效，尤其是四肢感染，可以作为抗生素和手术干预的辅助治疗。高压氧治疗如果早期开始，可能挽救组织并降低病死率和发病率，但决不能因此而推迟手术清创术。