胃食管反流性疾病（GERD）

反流的存在提示食管下括约肌（LES）功能不全，可能由括约肌固有张力普遍丧失，或反复出现不适当的短暂松弛（即与吞咽无关）引起。暂时性LES松弛缘于胃扩张或咽部阈下刺激。

影响食管胃结合部功能的因素包括：贲门食管结合部的角度、膈肌的作用、重力（即直立位），以及患者年龄。胃食管反流病的危险因素包括肥胖、吸烟、高脂饮食、含咖啡因或碳酸饮料、酒精及药物（1）。降低 LES 压力的药物包括：抗胆碱能药、抗组胺药、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、孕激素、硝酸酯类。遗传易感性亦可能参与发病。

GERD的并发症

GERD 可能导致食管炎、食管溃疡、食管狭窄、巴雷特食管（急性食管炎愈合期食管远端正常鳞状上皮替换为化生柱状上皮），以及 食管腺癌。

食道发炎部位的出血若长期持续，可能会导致缺铁性贫血。

引起食管炎的因素包括：反流物的腐蚀性、反流物无法由食管清除、胃内容物容积及局部黏膜的防御功能。部分患者，尤其是婴儿，可能将反流物吸入;然而，GERD很少导致肺误吸。

GERD的并发症

轻度食管炎

这张图片显示了B级食管炎。

这张图片显示了B级食管炎。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

反流性食管炎

胃食管反流可引起食管炎（此处为C级），表现为远端食管糜烂及溃疡（箭头所示）。疤痕最终可能导致狭窄。

胃食管反流可引起食管炎（此处为C级），表现为远端食管糜烂及溃疡（箭头所示）。疤痕最终可能导致狭窄。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

食管狭窄

该图像显示由长期反流疾病引起的食道狭窄和浅表溃疡。

该图像显示由长期反流疾病引起的食道狭窄和浅表溃疡。

Image provided by David M.Martin, MD.

Barrett食管

在巴雷特食管图像中，可以看到呈红色的化生上皮条带向近端延伸。

在巴雷特食管图像中，可以看到呈红色的化生上皮条带向近端延伸。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

轻度食管炎

这张图片显示了B级食管炎。

这张图片显示了B级食管炎。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

反流性食管炎

胃食管反流可引起食管炎（此处为C级），表现为远端食管糜烂及溃疡（箭头所示）。疤痕最终可能导致狭窄。

胃食管反流可引起食管炎（此处为C级），表现为远端食管糜烂及溃疡（箭头所示）。疤痕最终可能导致狭窄。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

食管狭窄

该图像显示由长期反流疾病引起的食道狭窄和浅表溃疡。

该图像显示由长期反流疾病引起的食道狭窄和浅表溃疡。

Image provided by David M.Martin, MD.

Barrett食管

在巴雷特食管图像中，可以看到呈红色的化生上皮条带向近端延伸。

在巴雷特食管图像中，可以看到呈红色的化生上皮条带向近端延伸。

Image provided by Kristle Lynch, MD.

GERD在青少年和成人中最突出的症状为烧心，可伴或不伴胃内容物反流入口腔。慢性误吸患者可出现咳嗽、声音嘶哑或哮鸣。

食管炎可导致吞咽疼痛，甚至食管出血，通常为隐性出血，但也可有大量出血。消化性狭窄导致固体食物吞咽困难逐渐进展。食管溃疡可出现类似胃或十二指肠溃疡的疼痛，但疼痛部位常局限于剑突区或高位胸骨后区。消化性食管溃疡愈合慢、易复发，常在愈合后遗留狭窄。

• 病史和体格检查

• 经验性治疗无效者行内镜检查

• 有时会进行更高级的 pH 值检测或食管测压检查

详尽病史有助于诊断。对于具有GERD典型症状（烧心和反流）的患者，可先给予质子泵抑制剂抑酸治疗试验（1）。对治疗有反应的患者无需再进行进一步的评估。

对于症状无改善、症状迁延已久、出现并发症相关症状，或症状与其他诊断相重叠的患者，应进一步检查。根据症状的不同，其鉴别诊断包括消化性溃疡病、胃肠道运动障碍、嗜酸性或其他类型的食道炎、胃肠道癌症以及缺血性心脏病（2）。

内镜检查（联合异常区域的细胞学冲洗和 / 或活检）是首选检查。内镜活检是唯一能持续检测巴雷特食管柱状黏膜改变的检查。内镜检查无明显异常，但经质子泵抑制剂治疗后仍有典型症状的患者，应行高级pH测试。尽管钡剂吞咽检查可清晰显示食管溃疡与消化性狭窄，但对轻至中度异常的价值较低；此外，大多数检查结果异常的患者需后续行内镜检查。内镜检查结果可用于对反流性食管炎的严重程度进行分级（3）：

• A 级：1 个或多个黏膜破损≤5 毫米，且未超过 2 个黏膜皱襞的顶部

• B 级：1 个或多个黏膜破损＞5 毫米，且未超过 2 个黏膜皱襞的顶部

• C 级：1 个或多个黏膜破损超过≥2 个黏膜皱襞，且累及食管周径的＜75%

• D 级：1 个或多个黏膜破损累及食管周径的≥75%

根据里昂共识，B、C、D级食管炎被视为胃食管反流病的客观证据（1、4）；内镜检查正常或仅A级食管炎需在停药状态下进行高级pH检测以确诊胃食管反流病。

食管测压用于术前评价食管蠕动情况。

• 超重/肥胖患者的体重减轻措施

• 避免睡前进食

• 如适用，戒烟

• 抬高床头

• 质子泵抑制剂或其他药物

• 有时可考虑行抗反流手术

无并发症GERD的非药物治疗包括避免在睡前4小时内进食，并将床头抬高约15 cm；可在床头两侧床腿下垫高约15～20 cm的垫块，或使用楔形枕，亦可在床垫下置入楔形垫（1）。在适当情况下，应建议患者减重和戒烟。此外，患者应考虑避免以下情况：

• 油腻或丰盛的餐食

• 强烈刺激胃酸分泌或促进反流的因素（如咖啡因、酒精、碳酸饮料）

• 引发症状的特定食物（例如，巧克力、柑橘类）

• 某些药物（如抗胆碱能药物）

药物治疗通常采用质子泵抑制剂；不同药物的抑酸效力虽有差异，但均已证实有效，且优于H2受体阻滞剂（1）。例如，成人可以在饭前30分钟口服奥美拉唑20毫克、兰索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克或埃索美拉唑40 毫克（例如，早餐前，或每日两次，早餐和晚餐前）。在某些情况下（例如，对每天一次的剂量只有部分反应时），质子泵抑制剂可以每天饭前服用两次。这些药物可长期使用，但应采用可以控制症状的最小有效量，包括间断用药和按需用药。

钾离子竞争性酸阻滞剂（如伏诺拉生）在临床试验中显示，对于糜烂性反流病疗效优于质子泵抑制剂，对于轻症则非劣效于质子泵抑制剂（2, 3）。

H2受体拮抗剂亦为轻症胃食管反流病的有效治疗选择，尤其适用于持续性夜间症状（1）。促胃肠动力剂（如饭前30分钟和睡前30分钟口服甲氧氯普胺10 毫克）效果欠佳，但可以添加到质子泵抑制剂方案中。

抗反流手术（通常采用腹腔镜下胃底折叠术）适用于C级和D级食管炎、大型食管裂孔疝、出血、狭窄、溃疡或大量有症状的非酸反流患者，以及无法耐受药物治疗者。食管狭窄最常反复进行内镜扩张。

巴雷特食管可能通过药物或手术治疗而消退，也可能不消退。因Barrett食管是腺癌癌前病变，对于非不典型增生病变的患者，建议每3～5年进行一次内镜检查以监测有无恶变（4）。对于经证实存在低级别异型增生且无严重限制寿命合并症的患者，应考虑行内镜消融治疗；但每12个月进行一次内镜监测也是可接受的替代方案。确诊高级别异型增生的巴雷特食管患者，应采用内镜下消融治疗，除非存在致命性合并症。巴雷特食管的内镜下消融技术包括黏膜切除术、光动力疗法、冷冻疗法与激光消融术。

临床计算器

Barrett Esophagus Progression Risk TreeCalc®（巴雷特食管进展风险树状分析计算器）