消化科患者评估

作者：Stephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Reviewed ByMinhhuyen Nguyen, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

已审核/已修订 5月 2025 | 修改的 7月 2025

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看法进行患者培训

病史
体格检查
检查

消化系统（GI）症状与疾病十分常见。对某些患者，病史和体格检查通常足以做出诊断；其他情况下则需进行辅助检查。

胃肠道患者的病史

医生首先通过开放性问题展开问诊，明确症状的部位、性质及所有加重或缓解因素。

腹痛是一种常见的胃肠道症状（参阅急性腹痛和慢性、复发性腹痛)。确定疼痛部位有助诊断。例如，上腹部疼痛可能提示胰腺、胃或小肠存在问题。右上腹疼痛提示肝、胆囊、胆管疾病，如胆囊炎或肝炎。右下腹疼痛可提示阑尾、末端回肠、盲肠炎症，如阑尾炎、回肠炎或克罗恩病。左下腹疼痛提示憩室炎或便秘。左或右下腹疼痛可能提示结肠炎、回肠炎，或卵巢相关病因。（见图）

腹痛的部位及可能的病因

询问患者是否有放射痛有助诊断。例如，肩部放射痛提示胆囊炎，因为胆囊可能会刺激横膈。背部放射痛反映胰腺炎。让患者描述疼痛性质（如尖锐持续痛、钝痛阵发性发作）与起病方式（突发，如消化道穿孔或异位妊娠破裂所致），有助于区分病因。

应询问患者饮食及排泄情况的变化，同时询问是否存在吞咽困难（吞咽障碍）、食欲减退，以及是否存在恶心和呕吐。若患者有呕吐，应询问呕吐频率、持续时间、呕吐物是否带有血液或咖啡样物，这可能提示消化道出血。此外，还应询问患者尝试饮用的液体类型与量（如有），以及能否将液体留在胃内（即是否呕吐）。

还应询问患者排便情况，包括最近一次排便的时间、排便频率，以及排便频率相比日常情况是否有变化。相比笼统询问患者是否有腹泻或便秘，询问排便的具体量化信息更有帮助，因为不同的人对此理解不同。还应让患者描述粪便的颜色与性状，包括是否呈黑色或带血（提示消化道出血）、脓性或黏液性。若患者有便血，则需询问：血液是否覆盖于粪便表面、混于粪便中，或仅排出血液无粪便。

对于女性患者，妇科病史十分重要，因为妇产科疾病也可能表现为胃肠道症状。

必须评估相关的非特异性症状，如发烧或体重减轻。非故意的体重减轻是相关症状，可能提示癌症等更严重的问题，临床医生应进行更全面的评估。

患者对疾病症状的描述，通常与其性格、疾病对生活的影响以及社会文化背景有关。例如，严重抑郁症患者可能会轻描淡写或间接描述恶心和呕吐，而焦虑患者则会急切地陈述。

既往病史的重要内容包括：是否有确诊的消化系统疾病、既往腹部手术史，以及是否使用过可能引发消化系统症状的药物或物质（如，非甾体消炎药[NSAIDs]、酒精等）。

胃肠道患者的体格检查

体格检查可从口咽部视诊开始，以评估脱水情况、是否存在溃疡或炎症。

进行腹部视诊时，患者取仰卧位，若有肠梗阻、腹水或巨大肿块（罕见），可见腹部膨隆。随后应进行听诊，以评估肠鸣音并判断是否存在血管杂音。叩诊时，肠梗阻可引出过清音（鼓音），腹水则呈浊音；还可判断肝脏的大小范围。需进行系统触诊，首先轻按确定压痛部位，若患者可耐受，深部触诊了解有无包块或器官肿大。

评估肝脏大小、质地与压痛时，检查者应将手置于右下腹（与腹直肌平行），在患者深吸气时轻轻向上按压。若可触及肝脏边缘，其会下降并与指尖接触。触诊手需逐步向上移动至右上腹并靠近肋弓下缘，直至触及肝脏边缘。

若有腹部触痛，需评估是否存在肌卫及反跳痛。肌卫指腹壁肌肉不自主收缩，相比见于敏感或焦虑患者腹肌快速、自主的收缩，前者收缩速度更慢，且更持久。反跳痛是指检查者快速抽回手时，患者出现明显的退缩反应。

应触诊腹股沟及所有手术瘢痕处，评估是否存在疝。

直肠指检（见评估肛肠疾病）并完善大便潜血检查，（对女性）需做盆腔检查以完成对腹部的评估。

消化系统患者的检查

若患者有急性、非特异性症状（如，消化不良、恶心），体检无明显异常，极少需其他辅助检查。如果有提示严重疾病的发现（报警症状），应行进一步的检查，包括：

厌食
贫血
大便带血（肉眼血便或隐血试验阳性）
吞咽困难
发热
肝大
疼痛将患者从睡眠中惊醒
持续性恶心呕吐
体重下降

即使体格检查无明显异常，慢性或复发性症状也需要进行评估。参见胃肠诊断与治疗程序了解具体的胃肠道检查。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片）

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 1）

1 = 食道； 2 = 主动脉。

腹部和盆腔非增强CT扫描显示正常解剖结构（幻灯片2）

1 = 前锯肌； 2 = 胃； 3 = 脾脏； 4 = 背阔肌。

腹部和盆腔非增强CT扫描显示正常解剖结构（幻灯片3）

1 = 肝脏； 2 = 胃； 3 = 脾脏。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 4）

1=肝尾状叶；2=静脉韧带裂隙。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 5）

1 = 圆韧带裂隙。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 6）

1 = 下腔静脉； 2 = 主动脉； 3 = 门静脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 7）

1 = 脾静脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 8）

1 = 胆囊； 2 = 左肾上腺； 3 = 右肾上腺。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 9）

1 = 胰腺； 2 = 腹腔干。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 10）

这张图片显示了膈肌脚（箭头所示）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 11）

1 = 十二指肠。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 12）

1 = 左肾静脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 13）

1 = 肠系膜上静脉； 2 = 肠系膜上动脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 14）

1 = 右肾静脉； 2 = 肾门处的肾脏。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 15）

1 = 背阔肌； 2 = 后锯肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 16）

这张图片显示了腰大肌（箭头所示）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 17）

此图像显示结肠（箭头所示）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 18）

此图像显示空肠（箭头所示）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 19）

1 = 腹直肌； 2 = 腹内斜肌； 3 = 腹外斜肌； 4 = 腹横肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 20）

1 = 主动脉分叉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 21）

1=回肠。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 22）

1 = 髂肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 23）

1 = 髂骨； 2 = 骶骨。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 24）

1 = 髂内血管； 2 = 髂外血管。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 25）

1 = 乙状结肠。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 26）

1 = 梨状肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 27）

1 = 直肠。