非自主性体重下降多在数周至数月内渐进发生。它可能是重大身体或心理健康问题的征兆，并与死亡风险增加相关。 致病疾病可能是显而易见的（如，因 吸收不良综合征导致的慢性腹泻）或隐匿性的（如，未确诊的癌症）。
本节讨论的重点是以体重减轻就诊的患者，而不是因已知慢性疾病（例如，转移性癌症，终末期慢性阻塞性肺病[COPD]）而导致或多或少可预见的体重减轻的患者。
临床常认为，超过体重的5％或6个月内超过5公斤的体重减轻是严重的。然而，这种传统定义并未区分去脂体重和脂肪体重的减轻，而两者的减轻会导致不同的结果。此外，水肿的积聚（例如，在心力衰竭或慢性肾脏病中）可掩盖具有重要临床意义的去脂体重下降。
由于基础疾病，除了体重减轻，患者可能有其他的症状，如食欲不振，发热，或盗汗等。根据不同的病因和严重性，营养不良的症状和体征（见维生素概述）也可以存在。
在美国，显著的非自愿体重减轻的总体发生率约为每年 5%。然而，发病率随着年龄增长而增加，在老年人群中高达20%，在养老院患者中高达60%（1）。非自愿性体重减轻与全因和特定原因（如癌症、心血管疾病）死亡风险增加相关（2）。
参考文献
1.Perera LAM, Chopra A, Shaw AL.Approach to Patients with Unintentional Weight Loss. Med Clin North Am.2021;105(1):175-186.doi:10.1016/j.mcna.2020.08.019
2.Hussain SM, Newman AB, Beilin LJ, et al.Associations of Change in Body Size With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Healthy Older Adults. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e237482.Published 2023 Apr 3.doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.7482
非自主性体重下降的病理生理机制
当消耗的卡路里多于摄入（摄入和吸收）时，就会导致体重下降。增加消耗或减少吸收的疾病通常（但非绝对）会增加食欲。更常见的是，热量摄入不足是体重减轻的机制，这类患者往往食欲减退。有时，多个机制参与其中。例如，癌症往往会降低食欲，但也会通过细胞因子介导的机制增加基础热量消耗（另见）。
非自主性体重下降的病因
多种疾病均可诱发非自主性体重下降，几乎所有重症慢性疾病均可能出现该表现。然而，其中许多在临床上显而易见，通常在体重减轻发生时已被诊断。其他疾病更可能表现为非自主性体重减轻（见表）。
伴有食欲增加时，非自主性体重下降最常见的隐匿性病因是
伴随 食欲下降， 非自主性体重下降最常见的隐匿性病因是
非自主性体重下降表现的部分病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
内分泌疾病 | ||
食欲增加 怕热，多汗，震颤，焦虑，心动过速，腹泻 | 甲状腺功能检查 | |
糖尿病（新发或控制不佳） | 食欲增加 烦渴，多尿 | 血糖测定 |
慢性原发性肾上腺皮质功能不全 | 腹痛、乏力、色素沉着、直立性头晕 | 血清电解质，皮质醇和促肾上腺皮质激素水平 |
药物和毒品 | ||
过量饮酒史 血管蜘蛛痣，Dupuytren挛缩，睾丸萎缩，周围神经病变 有时腹水，扑翼样震颤 | 临床评估 肝功能检查 | |
药物和毒品
| 用药史 | 临床评估 滥用药物筛查 如果可能的话，试验性停药 |
心理健康状况 | ||
体重过轻青少年或年轻患者对体重增加存在不适当的恐惧，闭经 | 临床评估 | |
悲伤、疲劳、性欲和/或性快感丧失、睡眠障碍、精神运动性迟滞 | 临床评估 | |
肾脏疾病* | ||
水肿、恶心、呕吐、口腔炎、味觉障碍、夜尿症、疲劳、瘙痒、精神敏锐度下降、肌肉抽搐和痉挛、周围神经病变、癫痫发作 | 血清尿素氮（BUN）和肌酐测定 | |
水肿，高血压，蛋白尿，疲劳，泡沫尿 | 24小时尿蛋白测定 另外，随机尿/血清蛋白比 | |
感染 | ||
真菌感染（通常是原发性真菌感染） | 发热，盗汗，乏力，咳嗽，呼吸困难 地域暴露是高危因素 有时，还有其他器官特异性表现 | 通常培养和染色 有时血清学检查 有时需进行活检 |
发热，腹痛，腹胀，胀气，腹泻，嗜酸性粒细胞增多 常在发展中国家生活或旅游 | 疾病特异性检测（例如，大便镜检，培养，血清学） | |
发热，呼吸困难，咳嗽，淋巴结肿大，腹泻，念珠菌病 | 血液抗体或抗原检测 | |
发热，盗汗，关节痛，呼吸困难，乏力，Roth斑， Janeway损害，Osler 结节，线状出血，视网膜动脉栓塞，中风 常发生于有心脏瓣膜病或静脉吸毒史的患者 | 血培养 超声心动图 | |
发热，盗汗，咳嗽，咯血 有时存在危险因素（如，暴露，生活条件恶劣） | 胸部X光检查 痰培养及涂片 PPD和/或干扰素γ释放测定 | |
其他系统性疾病 | ||
常有盗汗，疲劳，发热 有时夜间骨痛或其他器官特异性症状 | 器官特异性评估 | |
老年患者头痛、肌肉疼痛、颌跛行、发热和/或视力障碍 | ESR和/或CRP；如果升高，进行颞动脉超声或活检 | |
咳嗽，呼吸困难，啰音 发热，乏力，全身淋巴结肿大 有时，其他器官受累的症状（如眼，肝，胃肠道，骨） | 胸部X光检查 有时，胸部CT 活检 | |
牙齿和味觉障碍 | ||
味觉障碍（味觉丧失） | 通常存在危险因素（如，颅神经功能障碍，服用某些药物，衰老） | 临床评估 |
牙齿状况不佳 | 牙齿或牙龈疼痛 口臭，牙周炎，牙齿缺损和/或龋齿 | 临床评估 |
*水肿的累积可能掩盖去脂体重的丢失。 CRP=C反应蛋白；ESR=红细胞沉降率；PPD=纯化蛋白衍生物 | ||
可导致体重下降的药物和草药产品
分类 | 示例 |
|---|---|
处方药物 | 抗逆转录病毒药物、肿瘤化疗药物、地高辛、艾塞那肽、左旋多巴、利拉鲁肽、二甲双胍、非甾体类抗炎药（NSAID）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、托吡酯、唑尼沙胺 长期大剂量的精神类药物停药后 |
草药产品和非处方药物 | 芦荟、黄连素、咖啡因、鼠李、壳聚糖、铬、蒲公英、麻黄、5-羟基色氨酸、藤黄、瓜拉那、瓜尔豆胶、葡甘聚糖、草药利尿剂、麻黄、丙酮酸盐、圣约翰草、马黛茶 |
药物滥用 | 酒精，安非他明，可卡因，阿片类药物 |
在某些导致非自主性体重下降的疾病中，其他症状往往更为突出，因此体重减轻通常不是主要主诉。示例包括：
慢性炎症性疾病：严重类风湿关节炎、进行性系统性硬化症
胃肠道疾病：贲门失弛缓症、乳糜泻、克罗恩病、慢性胰腺炎、食管梗阻性疾病、缺血性结肠炎、糖尿病性肠病、消化性溃疡病、溃疡性结肠炎（晚期）
一些吸收不良疾病：胃肠道手术和囊性纤维化
严重慢性心肺疾病：慢性阻塞性肺病（COPD）、心力衰竭（III期或IV期）、限制性肺病
精神障碍（已知且控制不佳）：焦虑，双相情感障碍，抑郁症，精神分裂症
神经系统疾病：肌萎缩性侧索硬化，痴呆，多发性硬化症，重症肌无力，帕金森病，中风
社会问题：贫困，社交孤立
非自主性体重下降的临床评估
评估侧重于潜在病因的发现。因为病因繁杂，评估必须是全面的 (1)。
病史
现病史 包括了体重下降的总量及持续时间等问题。体重下降的报告可能是不准确的;因此，应该寻求确切的证据，如既往病历中的体重，衣服尺寸的改变，或经由家庭成员确认。食欲，食物摄入量，吞咽，和肠道表现均应详细说明。患者应该保持良好的饮食记录以便再次评估，因为关于食物摄取量的记忆通常是不准确的。记录潜在病因非特异性症状，如乏力，倦怠，发热，盗汗。
系统回顾应完善，注意各主要器官系统的症状回溯。
既往史和社会史 可能提示一种能导致体重减轻的疾病。还需要询问处方药、非处方药、成瘾性药物以及草药制品的使用情况。社会史可能揭示出生活状况的变化，这些变化或许能解释为何食物摄入量减少（例如，失去亲人、失去独立生活的能力或做饭的能力、经济状况不佳、失去共同用餐的习惯）。
体格检查
危险信号
发热，盗汗，全身淋巴结肿大
骨痛
呼吸困难，咳嗽，咯血
青少年或年轻人对体重增加的过度恐惧
烦渴、多尿
老年人头痛、颌跛行和/或视觉障碍
Roth斑，Janeway损害，Osler 结节，线状出血，视网膜动脉栓塞
临床表现解析
表格中列出了部分检查结果的解读，详见。异常发现提示半数或更多病人体重下降的原因，包括最终被诊断患有癌症的病人。
尽管许多慢性疾病可导致体重减轻，但临床医生不能武断地认为现有疾病即为病因。尽管对于病情控制不佳或正在恶化的患者而言，现有疾病很可能是导致体重下降的原因，但对于没有现有疾病恶化表现却突然开始体重下降的稳定患者来说，可能出现了新发疾病（例如，稳定的溃疡性结肠炎患者突然开始体重下降，可能是因为他们患上了结肠癌）。
经验与提示
|
不明原因体重下降部分异常发现的解读
表现 | 某些可能的病因 |
|---|---|
疲劳 | 肾上腺功能不全、癌症、慢性肾脏疾病、抑郁症、感染、巨细胞动脉炎、肾病综合征、结节病 |
发热，盗汗 | 癌症，感染，巨细胞动脉炎 |
淋巴结肿大 | 感染，癌症，结节病 |
直肠出血，腹痛 | 结直肠癌 |
咳嗽，呼吸困难，咯血 | 肺癌、结核病、结节病、真菌性肺炎、HIV/艾滋病 |
血尿 | 肾癌、膀胱癌或前列腺癌 |
怕热，震颤，焦虑，多汗 | 甲状腺功能亢进 |
烦渴，多尿 | 糖尿病或精氨酸加压素缺乏症（旧称中枢性尿崩症） |
骨痛（例如，与活动无关，夜间疼痛明显） | 癌症（如，多发性骨髓瘤，乳腺癌，前列腺癌，或肺癌骨转移） |
老年人头痛或视觉症状和肌肉痛等 | 巨细胞动脉炎 |
关节痛 | 心内膜炎、巨细胞动脉炎、慢性肝炎 |
腹痛，乏力，直立性头晕 | 肾上腺皮质功能不全 |
腹痛 | 肾上腺功能不全，糖尿病，寄生虫感染, 胃肠道癌症 |
腹水 | 酒精使用障碍、肾病综合征、癌症（如卵巢癌、胃肠道癌） |
水肿 | 慢性肾脏病，肾病综合征 |
发热 | 癌症，感染，炎症性疾病 |
睡眠障碍，性欲减退，悲伤 | 抑郁 |
检查
适龄癌症筛查（如结肠镜、乳腺X线）若此前未行，应予进行。基于病史和查体的异常发现完善怀疑疾病的其他检查。对于没有明显异常发现的患者，目前尚无广泛接受的检查指南。一种建议的方法是完善以下检查：
胸部X光检查
尿液分析
全血细胞计数（CBC）及白细胞分类计数
血沉（ESR）或C反应蛋白（CRP）
HIV检测
血清生化指标（血清电解质，钙，肝肾功能检查）
促甲状腺激素(TSH)水平
根据这些检查的异常结果随后完善需要的其他检查。
如果所有的检查结果都正常，临床表现也无明显异常，不推荐大量的进一步检查（如CT，MRI）。这样的检查效率极低，并且检查偶然发现的无关结果容易产生误导，对疾病诊疗是有害的。应该指导此类患者如何保证足够的热量摄入，并在约1个月后进行包括体重测量的随访评估。转诊至营养师是合理选择。如果病人体重持续下降，需要再次完善详细的病史及查体，因为病人可能透露出其他的重要潜在信息，继而发现新的细微的身体异常。 如果持续体重下降，且其他发现均为阴性，则需考虑进一步的检查（如CT，MRI）。
评估参考文献
1.Gaddey HL, Holder KK.Unintentional Weight Loss in Older Adults. Am Fam Physician.2021;104(1):34-40.
2.Zhang X, Ma N, Lin Q, et al.Body Roundness Index and All-Cause Mortality Among US Adults [published correction appears in JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2426540. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.26540]. JAMA Netw Open.2024;7(6):e2415051.Published 2024 Jun 3.doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.15051
无意识的体重减轻的治疗
治疗潜在疾病。
如果导致营养不良的潜在疾病难以治疗，应该考虑额外的营养支持。一些有用的行为措施包括鼓励患者进食，协助喂养，在两餐之间和睡前提供小吃，提供喜爱且味道浓烈的食物，少食多餐。
若行为干预无效且体重下降严重，在患者胃肠道功能尚可的情况下，可尝试肠内管饲喂养。
随后进行连续性的去脂体重测量。
食欲刺激剂尚未被证实可延长癌症患者生存期（1）。
治疗参考文献
1.Childs DS, Jatoi A.A hunger for hunger: a review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med.2019;8(1):50-58.doi:10.21037/apm.2018.05.08
老年病学要点：非自愿减轻体重
正常的年龄相关性改变可以导致体重下降，包括如下：
对某些食欲刺激介质（如食欲素、胃饥饿素、神经肽Y）的敏感性降低，而对某些抑制介质（如胆囊收缩素、5-羟色胺、促肾上腺皮质激素释放因子）的敏感性增加。
胃排空速率下降（饱腹感延长）
味觉和嗅觉灵敏度下降
肌肉质量丢失（肌肉减少症）
老年人中，多种慢性疾病常导致体重下降。随着年龄的增长，牙齿问题（如牙周炎）变得越来越常见，并可能影响营养摄入和消化。社交孤立也可导致食物摄入减少。特别是在养老院患者中，抑郁症是一个非常普遍的诱因。很难界定某一因素的具体作用，因为抑郁症、功能缺失、药物、吞咽困难、痴呆和社交孤立等多种因素之间存在相互作用。
当评估老年患者的体重减轻时，一个字母D开头的潜在贡献因素列表如下：
牙列
痴呆
抑郁
腹泻
疾病（如，严重的肾脏，心脏或肺部疾病）
药物
功能障碍
味觉障碍
吞咽困难
体重下降的老年患者应评估是否存在维生素D缺乏和维生素B12缺乏。
肠内（管饲）喂养对老年患者很少有益，除非对于特定患者，这种喂养可能作为恢复正常饮食的短期过渡。
关键点
多种因素通常会导致体重减轻，尤其是在养老院患者中。
非自主性体重下降>体重的5%或5公斤，需要进一步调查。
获得发现最多的评估部分为全面的病史和体格检查。
除非有临床发现提示，否则通常不建议深度影像学及其他大量的检查。
尤其老年患者，强调鼓励饮食等行为措施，尽量避免肠内营养。
