血管性血友病（VWD）是一种遗传性的血管性血友病因子数量缺陷或功能异常，可导致血小板功能障碍。出血倾向通常是轻微的。筛选试验通常显示血小板计数正常，可能还显示部分凝血活酶时间（PTT）略有延长。诊断基于血管性血友病因子抗原水平降低和血管性血友病因子活性（瑞斯西丁素辅因子活性）异常。治疗包括给予替代疗法（病毒灭活、中等纯度的Ⅷ因子浓缩物）或去氨加压素来控制出血。
(参见血小板功能障碍概述。)
血管性血友病因子（VWF）由血管内皮细胞合成和分泌，构成血管周围基质的一部分。血管性血友病因子通过与血小板表面膜受体（膜糖蛋白Ib/IX）结合促进止血阶段的血小板黏附，故可连接血小板与血管壁。VWF 也与因子 VIII 结合并且是维持正常血浆因子 VIII 水平所必需的。在应激、运动、妊娠、炎症或感染情况下，VWF水平可暂时性升高。
血管性血友病分为3种主要类型：
1型：VWF数量缺乏，这是最常见的类型，为常染色体显性遗传病。VWD 浓度和活性均按比例降低。
2型：VWF合成和功能的定性损害，可由各种遗传异常引起，是一种常染色体显性疾病。VWD 活性降低的幅度比 VWF 浓度降低的幅度大。
3型：一种罕见的常染色体隐性遗传病，纯合子患者检测不到VWF。
根据VWF分子的不同功能异常，识别出四种不同的2型亚型：
在 2A 型中，VWF 不能与血小板结合，并且高分子量 VWF 多聚体减少。
在2B型中，血小板强烈结合高分子量VWF，导致血小板和高分子量VWF多聚体的清除率增加。
在 2M 型中，VWF 的血小板结合减少，VWF 水平降低。VWF 多聚体分布得以保留，但 VWF 活性与浓度的比率降低。
在2N型中，VWF与因子VIII的结合受损，因子VIII水平显著降低（即降至1至5%），与血友病A中的情况类似。
尽管VWD与血友病A相似，是一种可能引起因子VIII缺乏的遗传性疾病，但VWD中的因子VIII缺乏通常仅为中度（即降至20%至40%）。
获得性血管性血友病较为罕见，其特征是由于VWF生成减少或从循环中清除增加而导致VWF水平低下。它发生在淋巴增生性、骨髓增生性和自身免疫性疾病患者中。
血管性血友病的症状和体征
1型血管性血友病（VWD）的出血表现包括瘀斑、黏膜出血、皮肤小切口出血（数小时内反复出血）、月经过多，有时可出现手术后出血（如拔牙、扁桃体切除术后）。血小板功能良好，很少出现瘀点和紫癜。
3型VWD患者还可能会出现皮肤下自发性大出血（血肿），并且在许多小手术和大手术过程中特别有危及生命的出血风险。
血管性血友病的诊断
血浆总血管性血友病因子 (VWF) 抗原浓度
VWF功能检测
血浆VIII因子水平
部分凝血活酶时间 (PTT)
发生不明原因出血的患者，应考虑血管性血友病，特别是有相同出血特质的家族史的患者。凝血筛查可发现血小板计数正常，国际标准化比值（INR）正常，有时部分凝血活酶时间（PTT）轻微延长（1）。出血时间的检测较不可靠，故不再进行该检查。
诊断需要检测血浆总VWF抗原、通过血浆在瑞斯托霉素作用下支持正常血小板凝集的能力（瑞斯托霉素辅因子活性）来确定的VWF功能，以及血浆VIII因子水平。暂时升高VWF水平的刺激因素（如妊娠和炎症）可能导致1型VWD出现假阴性结果；可能需要在刺激因素消除后重复检测。
在1型VWD中，结果是一致的；即VWF抗原、VWF功能和血浆Ⅷ因子水平出现同等程度的降低。下降的程度为正常的15%~60%不等，决定了患者异常出血的严重程度。在血型为O型的健康人群中，VWF抗原水平也可低至正常值的40%。
如果检测结果不一致，即VWF抗原浓度高于根据瑞斯托霉素辅因子活性异常程度所预期的浓度，则需怀疑2型亚型。因2型VWD是VWF质的缺陷（高分子量VWF聚合体丢失）而不是量的缺陷所引起的，故VWF抗原水平高于预期值。若在琼脂凝胶电泳上，发现大的VWF多聚体浓度降低，可明确诊断。对高分子 VWF 结合的进一步专门功能研究允许鉴定四种特定的 2 型亚型。
3型VWD患者检测不到VWF，并有Ⅷ因子显著缺乏。
在大多数患有1型VWD的女性中，VWF水平通常在怀孕期间恢复正常。
诊断参考文献
1.James PD, Connell NT, Ameer B, et al.ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv 2021;5(1):280-300.doi:10.1182/bloodadvances.2020003265
血管性血友病的治疗
去氨加压素
必要时进行血管性血友病因子 (VWF) 替代治疗
氨甲环酸
除非血管性血友病患者有活动性出血或进行侵入性操作（如，手术、拔牙），否则不需要进行治疗。美国血液学会、国际血栓和止血学会、国家血友病基金会和世界血友病联盟的治疗指南可供查阅（1）。
对于1型VWD患者，去氨加压素（一种可刺激VWF释放到血浆中并可能增加因子VIII水平的血管加压素[抗利尿激素]类似物）可能会有所帮助。去氨加压素通常对 2 型和 3 型 VWD 无效。在 2B 型 VWD 中，去氨加压素可加重血小板减少症。
为确保对去氨加压素有足够的反应，医生会给患者一个试验剂量，并测量VWF抗原（水平）的反应。 去氨加压素，0.3mcg/kg溶于0.9%的氯化钠溶液50mL，静脉注射，15～30分钟注射完毕，可使患者能耐受较小的手术（如，拔牙、小手术）而无需替代治疗。如果需要替代产品，去氨加压素可减少所需的剂量。
一剂去氨加压素的效果可持续约4-6小时。大约需要48小时，新储存的VWF才能积累起来，从而使第二次注射去氨加压素与首次剂量同样有效。对于许多患者，鼻内应用去氨加压素与静脉注射治疗的疗效相似，并且在小手术过程中经常有助于防止出血。频繁使用可导致低钠血症。
对2型血管性血友病（VWD）患者、3型VWD患者或正在接受更广泛侵入性手术的1型VWD患者，治疗包括输注含血管性血友病因子（VWF）成分的中等纯度的VIII 因子浓缩物以替代VWF治疗。这些浓缩物是病毒灭活的，因此不会传播HIV感染或肝炎。因为不会引起输血传播性感染，故这些浓缩物优于既往使用的冷沉淀。通过免疫亲和层析法制备的高纯度Ⅷ因子浓缩物，不含有VWF，不应使用。关于第 VIII 因子浓缩物治疗 VWD 疗效的证据主要来自观察性研究。
对于因VWD而导致月经量过多的女性，短疗程口服氨甲环酸或鼻内使用去氨加压素可减少出血。氨甲环酸也可用于正在接受小手术（如拔牙、皮肤活检、乳房切除活检）的1型和2型VWD患者。
治疗参考文献
1.Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, et al.ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Adv 2021;5(1):301-325.doi:10.1182/bloodadvances.2020003264
关键点
血管性血友病患者容易出现瘀伤和紫癜，通常是黏膜出血，很少有关节出血。
筛查试验显示血小板计数正常，INR正常，有时PTT轻微延长。
确诊检查包括总血浆血管性血友病因子（VWF）抗原水平、VWF功能（VWF瑞斯托霉素辅因子试验）和血浆凝血因子VIII水平的测定。
去氨加压素或有时使用中等纯度的VIII因子浓缩物，用于活动性出血时或侵入性手术前。
口服氨甲环酸可能对月经过多的女性或小型外科手术有帮助。
