艰难梭状芽胞杆菌菌株通过分泌毒素在胃肠道引起假膜性结肠炎，通常与使用抗生素有关。 症状是腹泻，有时带血，很少进展为中毒性巨结肠、结肠穿孔、败血症和急腹症。 诊断主要是通过检测粪便中的C. difficile（艰难梭菌）毒素。一线治疗方法为口服万古霉素或非达霉素。
C. difficile（艰难梭菌）是抗生素相关性结肠炎最常见的病因，通常为医院获得性感染，但社区获得性病例正日益增加。艰难梭菌–诱发腹泻。
C. difficile（难难梭菌）诱发腹泻的风险因素包括
年龄极端
住院时间延长
住在养老院
严重的基础疾病
使用质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂
C. difficile（艰难梭菌）在4%至15%的健康成年人、高达21%的住院成年人以及15%至30%的长期护理机构居民中无症状携带（1)。它在环境中很常见（如土壤、水、家庭宠物）。疾病可能继发于肠道内源性C. difficile（艰难梭菌）的过度生长或外源性感染。医疗工作者是主要传染源。
一种更强的毒株，BI/NAP1/027 （北美脉冲1型[NAP1]核糖体027），已成为医院内暴发的主要病因。此菌株产生更多毒素，导致更严重的疾病，复发几率更高，传播性更强，且对抗生素治疗反应不佳。
参考文献
1.Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001278.Clarification and additional information.Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Clostridioides difficile（艰难梭菌）诱发腹泻的病理生理学
抗生素引起的胃肠道菌群改变是主要的易感因素。尽管大多数抗生素都有致病风险，但以下风险最高：
头孢菌素（特别是第三代）
青霉素（特别是氨苄青霉素和阿莫西林）
克林霉素
氟喹诺酮
C. difficile（艰难梭菌）诱发的结肠炎也可能发生在在使用了某些抗肿瘤药物后。
艰难梭菌可分泌肠毒素和细胞毒素，通常被称为毒素A和B。但是，并非所有C. difficile 菌株都能产生毒素，有些人是产毒菌株的无症状携带者。毒素主要作用于结肠，导致其分泌液体并形成特征性的假膜——即易剥脱的黄白色斑块。部分严重者斑块可以融合。
极少数患者会出现中毒性巨结肠，使用抗蠕动药物后其发生可能性更大。局部组织播散以及败血症和急腹症非常罕见。C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻后很少发生反应性关节炎。
Clostridioides difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻的症状和体征
C. difficile所致的腹泻症状多在抗生素使用5～10天后出现，但也有患者在服用第1天就出现，还有患者在2月后才出现。腹泻可能为轻度半成形便，或频繁水样便，有时带血。肠绞痛较多见，恶心或呕吐很少见。腹部可有轻度压痛。
暴发性结肠炎的特点是结肠严重急性炎症和全身毒性，患者疼痛更严重，病情严重，伴有心动过速、腹胀和压痛。如果发生结肠穿孔，则会出现腹膜刺激征。
Clostridioides difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻的诊断
粪便检测谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原和 C. difficile（艰难梭菌）毒素检测，以及通过聚合酶链反应（PCR）检测毒素基因
有时进行乙状结肠镜检查
任何在抗生素使用2个月内或入院72小时内出现腹泻的患者，都应怀疑C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻。
所有C. difficile菌株均可产生谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原。抗原的酶联免疫吸附测定（ELISA）检测是一种快速、灵敏的检测方法。但是，阳性结果仅表明该微生物的存在，而不能表明其是否具有毒性（1)。
使用ELISA的毒素检测也可以快速完成，并且对活动性疾病具有很高的特异性，但不是特别敏感，因此存在许多假阴性结果。
核酸扩增试验 （NAAT）采用PCR检测毒素基因，对产毒菌株非常敏感，但无法判断其是否正在积极产生毒素。在成功治疗后，该检测通常仍保持阳性，因此对于既往感染史明确的患者，其结果可能难以解释。
由于可能具有携带者状态，因此通常仅对有症状的患者（即有多次液体状粪便的患者）进行检查。由于检测的特点，通常会依次或同时完成其中的几个或所有检测。一种策略是首先进行GDH和毒素检测。如果这些是一致的（即两者均为阳性或阴性），则认为疾病已确认或排除。不一致的检测结果（即一个阳性，一个阴性）需根据NAAT检测结果来判定 (1)。
单个粪便样本通常就足够了。如果第一个样本为阴性，则至少 7 天内不应重复提交样本，除非出现临床变化且高度怀疑。粪便白细胞常常存在但不具特异性。
如果患者有肠梗阻或毒素检测无诊断价值，应进行乙状结肠镜检查，可以确认伪膜的存在。
如果怀疑暴发性结肠炎、穿孔或巨结肠，通常进行腹部X线、CT检查或两者联合。
诊断参考文献
1.Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001278.Clarification and additional information.Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Clostridioides difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻的治疗
口服万古霉素或口服非达霉素
美国胃肠病学会推荐口服万古霉素或口服非达霉素（1）用于治疗非重度C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻的原发性发作。
美国传染病学会（IDSA）和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）推荐非达索霉素200 mg 口服，每12小时一次，持续10天，作为C. difficile（艰难梭菌）感染的一线治疗（2）。非达霉素比万古霉素更能降低复发风险。另一种选择是万古霉素 125 mg，口服，每天 4 次，持续 10 天（2）。
甲硝唑不再被推荐作为艰难梭菌引起的腹泻的一线治疗。但是，如果没有万古霉素或非达霉素，可以使用口服甲硝唑。
ISDA/SHEA 推荐口服或经鼻胃管给予万古霉素 500 mg，每天 4 次，以及甲硝唑 500 mg，每 8 小时静脉注射一次，用于治疗无肠梗阻的爆发性疾病。
如果存在肠梗阻，可采用万古霉素 500 mg 溶于 10 mL 生理盐水，经直肠每天 4 次的剂量进行保留灌肠（1）。
如果使用了可能致病的抗生素，应尽快停止使用，或者应换用不太可能引起C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻的抗生素治疗方案。
考来烯胺树脂、Saccharomyces boulardii（布拉氏酵母菌）和益生菌尚未被证明是有益的，但常被添加。
硝唑尼特似乎与口服vancomycin（万古霉素）相当，但在美国并不常用。
少数患者需要全结肠切除术。
复发治疗
C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻约15%至20%的患者出现复发，通常发生于停止治疗后的数周内。复发通常由再感染（相同或不同的菌株）引起，但是某些情况下由原发感染的孢子所致。对于复发性感染的患者，ISDA指南建议使用非达霉素（标准或延长脉冲方案），而不是标准疗程的万古霉素。万古霉素逐渐减少和脉冲治疗方案或作为标准疗程是首次复发的替代方案。对于多次复发的患者，除了非达霉素外，还可以选择逐渐减少和脉冲治疗方案中的万古霉素、万古霉素序贯利福昔明治疗，以及粪便微生物群移植（2）。
输注供体粪便（粪便移植，通常通过结肠镜检查进行）可增加频繁复发患者消退的可能性，据推测，其机制是恢复正常粪便微生物群。需使用约200至300毫升供体粪便；捐助者需接受肠道和全身的病原体检测。粪便可通过鼻十二指肠管、结肠镜或灌肠输注；最佳方法尚未明确。
口服粪便微生物群移植胶囊和用于直肠给药的粪便微生物悬浮液已上市销售。可以在对复发性C. difficile（艰难梭菌）感染进行抗生素治疗几天后给予，以防止复发。
人源单克隆抗体 bezlotoxumab 以 10 mg/kg 剂量静脉注射一次，可结合并中和C. difficile（艰难梭菌）毒素 B；该药可与标准护理治疗联合使用，用于预防过去 6 个月内曾有复发史的患者发生复发性C. difficile（艰难梭菌）诱发性腹泻。
预防传染
感染控制措施对于减少C. difficile（艰难梭菌）在患者和医务工作者之间的传播至关重要。
治疗参考文献
1.Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001278.Clarification and additional information.Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
2.Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab549
关键点
抗生素治疗可引起分泌毒素的艰难梭菌在肠道中过度生长, 导致严重且难治的伪膜性肠炎。
头孢菌素类（特别是第3代）、青霉素类、克林霉素和氟喹诺酮类引起本病的风险最高。
粪便中检测C. difficile抗原和毒素，有时用PCR检测毒素基因，可作为诊断依据。
口服非达霉素或万古霉素治疗。
复发是常见的；再次使用抗生素治疗，并考虑粪便移植或bezlotoxumab治疗难治性复发。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American College of Gastroenterology (ACG): ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections (2021)
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Clinical practice guideline: 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)
