原发性恶行骨肿瘤比转移性骨肿瘤少得多，特别是在成年人中。原发性恶性骨肿瘤包括 骨肉瘤， 釉质细胞瘤， 软骨肉瘤， 脊索瘤， 骨尤文肉瘤以及恶性巨细胞瘤。(参见骨与关节肿瘤概述和 白血病概述。）多发性骨髓瘤和骨淋巴瘤在技术上虽属原发性恶性骨肿瘤，但由于治疗原则非常相似，故更适合放在转移性骨病中讨论。
用于对这些肿瘤进行分期的两种最广泛使用的系统是
美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第9版：对于骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文氏肉瘤，分期是基于不同的肿瘤组织学、组织学分级、最大肿瘤大小、淋巴结累及和转移（TNM分类）。该手册将肿瘤分为 4 个阶段，用于报告癌症数据。值得注意的是，更新后的分期系统对骨盆和脊柱肉瘤进行了单独分类，纳入了骨盆和脊柱受累节段数量的信息。
肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）分期系统：由骨科肿瘤外科医生根据组织学分级（例如，I期：低级别组织学，II期：高级别组织学、肿瘤是否完全位于骨内[A]或已突破皮质侵入周围软组织[B]，III期：是否有转移）进行使用。典型（传统）骨肉瘤伴有软组织肿块且无转移，在 MSTS 系统中为 IIB 期。
骨肉瘤（骨源性肉瘤）
骨肉瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤（如果认为骨髓瘤是骨髓细胞肿瘤而不是原发性骨肿瘤）并且是高度恶性的。该病最常见于儿童和青少年，但也可发生在任何年龄。有两个发病高峰；青少年和非常年轻的成年人的发病率最高（与青春期生长突增相一致），第二个高峰出现在老年人（≥60岁）中，尤其是那些具有危险因素的人群，如佩吉特病、骨梗死，以及多年前因其他恶性肿瘤接受过高剂量放射治疗的骨区域。携带遗传性视网膜母细胞瘤基因（RB1基因）的儿童和李-弗劳梅尼综合征（TP53基因）患者罹患骨肉瘤的风险显著增高。
骨肉瘤从骨肿瘤细胞产生恶性骨瘤（不成熟骨）。骨肉瘤通常发生于膝关节（股骨远端比胫骨近端更常见）及其他长骨，尤其是干骺端。常发生转移，最常见的为肺转移或骨转移。疼痛、肿胀/肿块及关节活动受限是常见临床症状。
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X线片表现具有多样性，可有骨硬化或溶骨表现。 诊断骨肉瘤需要活检。患者需要进行胸部CT检查以评估肺转移情况，并进行核医学全身骨扫描以评估骨转移情况。对受累肢体进行 MRI 检查，以评估是否存在异时性病变（或“跳跃性病变”）。PET-CT不仅可检出远处转移灶或异时性病灶，更是一种不断发展的分期评估手段。
骨肉瘤的治疗包括联合应用手术和辅助化疗。辅助化疗的应用可将局部病变患者的 5 年生存率从 < 20% 提高到 > 65%（1）。 新辅助化疗 在手术切除之前开始。 目的是治疗假定存在的早期微转移性疾病，即使在分期影像学研究中没有发现。外周软组织肿瘤体积缩小（影像学检查显示）、矿化程度增加（X线片显示）、疼痛缓解以及血清碱性磷酸酶水平下降均为治疗反应良好的指征。最终，化疗反应需在手术切除时由病理学家对切除标本进行组织学图谱分析来确定。病理学家对切除标本进行组织学图谱分析时，若发现>95%的肿瘤坏死，则为阳性预后指标。手术的目标是整体切除肿瘤，包括所有周围的反应性组织以及一圈正常组织边缘，以避免肿瘤细胞的微小残留和播散。坏死程度和手术切缘对患者的预后至关重要。若保肢手术无法实现阴性切缘，则应考虑截肢。
85%以上患者在保肢手术后仍能获得较长的生存率。
术后仍需继续化疗。若术前化疗后肿瘤坏死率达到或超过90%，据报道5年生存率可达70%至74%（2）。对于肺部转移范围有限（如寡转移）的患者，可采用开胸手术（胸腔切开术）并行肺转移灶楔形切除治疗。
与传统骨肉瘤不同且发生率较低的骨肉瘤变种包括表面皮层的病变，如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。骨旁骨肉瘤最常累及股骨远端后皮质，通常为低级别。骨旁骨肉瘤需要手术整块切除，但如果切除标本的组织学证实肿瘤是低级别的，则不需要化疗。
骨膜骨肉瘤更多是含有骨基质的软骨基质表面肿瘤，并且是恶性的。通常位于股骨干中部，X线片表现为旭日征。骨膜骨肉瘤转移的可能性远大于骨旁骨肉瘤，但略低于典型骨肉瘤。大多数情况，骨膜骨肉瘤的治疗方式类似于传统普通型骨肉瘤，包括化疗和手术整块切除。
釉质瘤
釉质细胞瘤很罕见是一种罕见的恶性骨肿瘤，占所有恶性骨肿瘤的比例不到1%，并且最常发生在胫骨，偶尔累及腓骨。其可能发生在任何年龄段，但最常见于年轻人和中年人。釉质细胞瘤是一种生长缓慢的恶性肿瘤，通常表现为疼痛和可触及的肿块。
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病变典型表现在胫骨前嵴，X线显示“肥皂泡”溶骨性外观。其组织学表现为在纤维组织背景中呈现巢状上皮细胞的双相模式。肿瘤细胞角蛋白染色呈阳性。病变可与胫骨前皮质骨纤维结构不良混淆，后者是良性实体。胫骨前皮质的骨纤维异常增生可能与成釉细胞瘤属于同一疾病谱（3），并且可能是前驱病变，但缺乏作为恶性肿瘤特征的上皮成分。
确实会发生转移，主要发生在肺部，但很少见。
釉质瘤的治疗包括广泛切除及缺损处结构的重建。 若无法获得阴性手术切缘或术后缺损无法重建，有时需行截肢术。
软骨肉瘤
软骨肉瘤是恶性软骨形成的肿瘤。大多数软骨肉瘤是原发性肿瘤。它们也可作为现有良性内生软骨瘤或骨软骨瘤的继发病变，并常出现于其邻近部位，尤其是内生软骨瘤病（如Ollier病和Maffucci综合征）或多发性遗传性外生骨疣（MHE）。软骨肉瘤多见于中年及老年人群。它们可发生于扁骨（如骨盆、肩胛骨）或任何长骨中，长骨中最常见的部位为股骨和肱骨，且常伴有肿瘤向周围软组织的浸润成分。
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X线片检查通常显示肿瘤基质内的散在钙化点。钙化程度可各不相同。软骨肉瘤通常有骨皮质破坏及正常骨小梁的缺失。MRI可清晰显示骨髓受累的完整范围以及存在的软组织肿块。应进行骨扫描以完成分期评估，寻找其他潜在的骨病变部位。虽然软骨肉瘤常可通过影像学直接诊断，但如果诊断存疑，活检是有益的，且该信息有助于制定治疗方案，活检还有助于肿瘤分级判断（转移概率）。然而，需要注意的是，通过影像学和组织学往往很难区分低级别软骨肉瘤与 内生软骨瘤（4）。
低级别髓内软骨肉瘤（1级）通常采用病灶内刮除术联合辅助治疗（热或化学）。 一些外科医生喜欢整体手术切除低级别恶性肿瘤以降低复发风险。中级或高级别肿瘤需通过广泛切除术进行更积极治疗。当无法在保留功能的前提下进行手术切除，或无法获得足够的手术切缘时，可能需要实施截肢术。目前尚无其他疗法被认为对软骨肉瘤有效。由于有肿瘤植入的潜力，因此在活检或手术期间必须格外小心，以免肿瘤细胞溢出到软组织中。一旦肿瘤细胞转移，复发将不可避免。如果没有转移，治愈率则取决于肿瘤的分级。如果治疗合理，低分级的肿瘤几乎可以治愈。由于肿瘤血供有限，放疗和化疗疗效均不佳。
脊索瘤
脊索瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于原始脊索的残余组织。它倾向于发生在脊柱末端，通常在骶骨中部或颅底附近。骶尾部脊索瘤通常会导致剧烈疼痛。颅底脊索瘤可引起脑神经缺损，最常见的是视神经缺损。 脊索瘤的症状在确诊前可能已存在数月或数年。
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X线片可表现为膨胀性、破坏性的骨损害，同时可伴有软组织肿块。由于其以软组织成分为主，MRI或CT检查显示最佳。活检是确诊其的必要手段。这种病理特征性细胞类型为空泡细胞，其体积巨大，细胞核小而圆，胞质呈泡沫状。
骶尾部脊索瘤可通过根治性整块切除术治愈，可联合或不联合辅助放疗。手术几乎必然需牺牲受累节段及以下的所有神经根。根据肿瘤累及节段不同，拟行手术可能带来严重并发症，包括肠道功能、膀胱功能和/或性功能丧失（5）。若手术并发症风险过高，可采用以治愈为目的的放射治疗来代替。颅底部的脊索瘤难以手术，但放疗可能有效。肿瘤切除后局部复发率高。转移虽然不常见，但也可能发生。
骨Ewing肉瘤
骨尤文肉瘤是一种小的蓝色圆形细胞骨肿瘤，在10~20岁期间gao'fa。尤文肉瘤与外周原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 和胸壁阿斯金恶性小细胞瘤有关，目前这些肿瘤被认为是尤文肉瘤家族的一部分。可发生于任何部位的骨，但绝大多数发生在四肢。尤文肉瘤最常累及骨干区域，并向干骺端延伸。疼痛和肿胀是最常见的症状。
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溶解性破坏，特别是渗透性破坏，是影像学上最常见的发现，但骨膜下多层反应性新骨形成可能呈现洋葱皮的外观。传统上，X 光片通常不能显示骨骼受累的全部范围，并且受累骨骼周围通常会有一个大的软组织肿块。MRI能更好的确定疾病的范围，指导治疗。
许多其他良性和恶性肿瘤也可能非常相似，因此，通过活检可以诊断尤因肉瘤。有时，这种类型的肿瘤可能与感染相混淆。通过细胞遗传学分析及分子标志物的检测，可以实现准确的组织学诊断，其中包括评估典型的染色体易位，即第11号染色体与第22号染色体之间的易位，形成EWSR1-FLI1融合基因。该融合产物存在于大约85%的病例中；然而，目前已鉴定出多种不同融合基因模式的结构性易位现象 (6)。
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尤文肉瘤的治疗包括化疗和手术，可辅以或不辅以放射治疗。目前，>60%的原发局限性尤文肉瘤患者可通过该综合治疗方法治愈（7）。有时即使有转移性疾病也可能治愈。化疗联合整块切除术（若可行）的局部复发率低于化疗联合放疗，但差异较小，必须权衡手术切除的并发症风险。在条件允许的情况下，手术治疗通常作为首选方案。
骨淋巴瘤
骨淋巴瘤主要影响成年人。典型的亚型是弥漫大B细胞淋巴瘤。可发生在任何骨骼。该肿瘤主要由小圆形细胞组成，通常与网状细胞、淋巴母细胞和淋巴细胞混合存在。它可表现为孤立的原发性骨肿瘤，或与其他组织的类似肿瘤并发，也可以是已知软组织淋巴瘤性疾病的转移瘤。疼痛和肿胀是骨淋巴瘤的常见症状。病理性骨折可能是一种首发要症状。
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影像学研究显示，骨破坏可能呈斑驳状，斑片状甚至浸润性、渗透性改变，通常伴有临床和影像学上较大的软组织肿块。许多情况下，MRI显示的软组织和骨髓受累范围较X线片上的改变更为显著。然而，在疾病晚期，受影响骨骼的整个轮廓可能会丢失。
最常见的组织学亚型是弥漫性大B细胞淋巴瘤。在孤立性原发性骨弥漫大B细胞淋巴瘤中，5年生存率可达88%（8）。
骨淋巴瘤的主要治疗方法为全身化疗。若患者在化学治疗后出现影像学应答不足的情况，放射治疗可作为辅助治疗手段应用于部分病例。对于长骨，可能需要进行固定以预防或治疗病理性骨折。有时需要关节置换术来治疗靠近骨端且无法保留的病理性骨折。
参考文献
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